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Alteraciones funcionales, Alteraciones funcionales, Hernia del Hiato y Reflujo Hernia del Hiato y Reflujo Gastroesofágico Gastroesofágico Dr. Cristóbal Padilla López Dr. Cristóbal Padilla López R1 IDyT R1 IDyT Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío

Alteraciones funcionales, hernia del hiato y reflujo gastroesofágico

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Alteraciones funcionales, Hernia del Alteraciones funcionales, Hernia del Hiato y Reflujo GastroesofágicoHiato y Reflujo GastroesofágicoDr. Cristóbal Padilla LópezDr. Cristóbal Padilla López

R1 IDyTR1 IDyT

Hospital Regional de Alta Especialidad del BajíoHospital Regional de Alta Especialidad del Bajío

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Mecánica de la Mecánica de la deglucióndeglución

1. Oral preparatoria: Saboreo, trituración, 1. Oral preparatoria: Saboreo, trituración, mezcla, formación del bolo alimenticio, tamaño mezcla, formación del bolo alimenticio, tamaño y consistencia adecuada.y consistencia adecuada.

2. Oral: transporte del bolo hacia la faringe.2. Oral: transporte del bolo hacia la faringe.

3. Faríngea: ascenso laríngeo, contracción de 3. Faríngea: ascenso laríngeo, contracción de los constrictores, se genera presión negativa, los constrictores, se genera presión negativa, aumento de la presión subglótica, cierre aumento de la presión subglótica, cierre glótico, transporte faríngeo.glótico, transporte faríngeo.

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Mecanica de degluciónMecanica de deglución

4. Esofágica: Relajación y franqueo del EES, 4. Esofágica: Relajación y franqueo del EES, con eficiente transporte por el cuerpo del con eficiente transporte por el cuerpo del esófagoesófago

Adecuado peristaltismo y amplitud de la onda.Adecuado peristaltismo y amplitud de la onda.

Relajación y Franqueo del EEI.Relajación y Franqueo del EEI.

Válvulas que intervienen:Válvulas que intervienen:

Labios, Velo lingual, Velo faríngeo, Glotis. Labios, Velo lingual, Velo faríngeo, Glotis. EES, EEI.EES, EEI.

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Presbiesófago.Presbiesófago.

Alteraciones del Esfínter Esofágico Inferior Alteraciones del Esfínter Esofágico Inferior (EEI).(EEI).

Espasmo esofágico difuso.Espasmo esofágico difuso.

Alteraciones del Esfinter Esofágico Superior Alteraciones del Esfinter Esofágico Superior (EES).(EES).

Alteraciones funcionales Alteraciones funcionales del esófagodel esófago

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Alteraciones funcionales Alteraciones funcionales del esófagodel esófago

Tipos de actividad esofágica normal:Tipos de actividad esofágica normal:

Peristaltismo primarioPeristaltismo primario

Peristaltismo secundarioPeristaltismo secundario

Peristaltismo terciario.Peristaltismo terciario.

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PresbiesófagoPresbiesófago

Disturbio de la motilidad debido a la edad. (20-Disturbio de la motilidad debido a la edad. (20-50%)50%)

Causas: Interrupción del arco reflejo o EVC Causas: Interrupción del arco reflejo o EVC pequeños.pequeños.

Ondas terciarias intermitentes o potentes Ondas terciarias intermitentes o potentes incoordinadasincoordinadas

Esófago distalEsófago distal

DDx: Acalasia, espasmo esofágico difuso y DDx: Acalasia, espasmo esofágico difuso y enfermedades del tejido conectivoenfermedades del tejido conectivo

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Alteraciones del EEIAlteraciones del EEI

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AcalasiaAcalasia

Fallo en la relajación del EEIFallo en la relajación del EEI

Dilatación proximal del esófagoDilatación proximal del esófago

Disminución o ausencia de las células Disminución o ausencia de las células ganglionares del plexo de Auerbachganglionares del plexo de Auerbach

Edad: 20 - 40 añosEdad: 20 - 40 años

Disfagia para sólidos y regurgitación de Disfagia para sólidos y regurgitación de materiales retenidosmateriales retenidos

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AcalasiaAcalasia

Neumonias por Neumonias por aspiración aspiración (frecuentes)(frecuentes)

Rx tóraxRx tórax

Esófago dilatado Esófago dilatado con residuos en su con residuos en su interior.interior.

Burbuja Gástrica Burbuja Gástrica ausente.ausente.

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AcalasiaAcalasia

EsofagogramaEsofagograma

Afilamiento gradual Afilamiento gradual y liso del esófago y liso del esófago distal.distal.

DDX: Carcinoma DDX: Carcinoma primario de esófago primario de esófago distaldistal

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Espasmo esofágico Espasmo esofágico difusodifuso

Contracciones masivas incoordinadas.Contracciones masivas incoordinadas.

Dolor torácico, retroesternal.Dolor torácico, retroesternal.

Incremento de la presión intraluminal.Incremento de la presión intraluminal.

Engrosamiento de la pared esofágica.Engrosamiento de la pared esofágica.

Idiopático / EsofagitisIdiopático / Esofagitis

Pacientes de edad media, sin predilección de Pacientes de edad media, sin predilección de sexo.sexo.

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Alteraciones del EESAlteraciones del EES

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Acalasia del Acalasia del cricofaríngeocricofaríngeo

Fallo en la relajación del músculo Fallo en la relajación del músculo cricofaríngeo.cricofaríngeo.

Puede ocurrir con o sin obstrucción mecánicaPuede ocurrir con o sin obstrucción mecánica

Protrusión hemisférica en la pared poserio Protrusión hemisférica en la pared poserio dle esófago a nivel de la unión dle esófago a nivel de la unión faringoesofágica.faringoesofágica.

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Enfermedades del tejido Enfermedades del tejido conectivoconectivo

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EsclerodermiaEsclerodermia

Trastorno de la musculatura lisa del esófago.Trastorno de la musculatura lisa del esófago.

Peristaltismo ausente o disminuido. (atrofia Peristaltismo ausente o disminuido. (atrofia muscular)muscular)

Más frecuente en mujeres (3ª y 4ª década).Más frecuente en mujeres (3ª y 4ª década).

Disfagia --> síntoma más común (50%).Disfagia --> síntoma más común (50%).

70 a 75 % de los pacientes con esclerodermia 70 a 75 % de los pacientes con esclerodermia tienen afección esofágica.tienen afección esofágica.

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Hernia HiatalHernia Hiatal

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Hernia HiatalHernia Hiatal

Es la anormalidad más frecuente del tracto Es la anormalidad más frecuente del tracto digestivodigestivo

Adultos mayores de 50 años (10%).Adultos mayores de 50 años (10%).

Clasificación:Clasificación:

Hernia Hiatal por DeslizamientoHernia Hiatal por Deslizamiento

Hernia Hiatal ParaesofágicaHernia Hiatal Paraesofágica

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Hernia por Hernia por deslizamientodeslizamiento

El cardias y parte El cardias y parte del estómago del estómago pasan a través del pasan a través del hiato.hiato.

Se sitúan en el Se sitúan en el tóraxtórax

99 % son de este 99 % son de este tipo (común)tipo (común)

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Hernia ParaesofágicaHernia Paraesofágica

El cardias El cardias permanece en su permanece en su posición normalposición normal

Se sitúa parte del Se sitúa parte del estómago por estómago por encima del hiato.encima del hiato.

Alto riesgo de Alto riesgo de volvulus y volvulus y encarcelaciónencarcelación

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Hernia HiatalHernia Hiatal

La consecuencia más importante de la hernias La consecuencia más importante de la hernias hiatales con reflujo es la esofagítis péptica.hiatales con reflujo es la esofagítis péptica.

UlceracionesUlceraciones

EstenosisEstenosis

HemorragiaHemorragia

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Hernia HiatalHernia Hiatal

Hallazgo incidental en la Rx tórax o TC.Hallazgo incidental en la Rx tórax o TC.

Los síntomas más frecuentes son:Los síntomas más frecuentes son:

DispepsiaDispepsia

Ardor retroesternalArdor retroesternal

Dolor espigástricoDolor espigástrico

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Diagnóstico por imagenDiagnóstico por imagen

Rx tórax: Gas en estructuras retrocardiacasRx tórax: Gas en estructuras retrocardiacas

Esofagograma: estudio de elecciónEsofagograma: estudio de elección

TC: Se utiliza para precisar cortes y su TC: Se utiliza para precisar cortes y su localización anatómicalocalización anatómica

RM y radioisótopos: No son útilesRM y radioisótopos: No son útiles

US: sensibilidad signifiactica por la ERGE.US: sensibilidad signifiactica por la ERGE.

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Radiografía SimpleRadiografía Simple

La mayoría son encontradas como hallazgo La mayoría son encontradas como hallazgo incidental.incidental.

Masa retrocardiaca con nivel hidroaéreo.Masa retrocardiaca con nivel hidroaéreo.

Es más común a la izquierda de la columna Es más común a la izquierda de la columna vertebral.vertebral.

Hernias de gran tamaño simulan Hernias de gran tamaño simulan cardiomegalia.cardiomegalia.

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Hernia por deslizamientoHernia por deslizamiento

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Hernia por paraesofágicaHernia por paraesofágica

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EsofagogramaEsofagograma

Método de elección.Método de elección.

Medio baritado o doble contrasteMedio baritado o doble contraste

Paciente en posición prono con distensión Paciente en posición prono con distensión máxima del esófago.máxima del esófago.

Más de 1 a 2 cm de anillos mucosos por Más de 1 a 2 cm de anillos mucosos por encima del diafragmaencima del diafragma

5 o más pliegues mucosis por encima den 5 o más pliegues mucosis por encima den diafragmadiafragma

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EsofagogramaEsofagograma

Acompañan el reflujo gastro esofágico y la Acompañan el reflujo gastro esofágico y la esofagitis.esofagitis.

Hernias hiatales pequeñas pueden pasar Hernias hiatales pequeñas pueden pasar desapercibidas.desapercibidas.

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Tomografía ComputadaTomografía Computada

Masa retrocardiaca con o sin nivel hidroaéreoMasa retrocardiaca con o sin nivel hidroaéreo

Anatomía de la porción del estómago Anatomía de la porción del estómago intratorácicointratorácico

No es el estudio de rutina.No es el estudio de rutina.

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UltrasonidoUltrasonido

En ausencia de hernia la unión gastroesofágica En ausencia de hernia la unión gastroesofágica en transversal tiene un diámetro 7-10mm a en transversal tiene un diámetro 7-10mm a nivel del hiato.nivel del hiato.

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Clasificación QuirúrgicaClasificación Quirúrgica

Tipo I: Unión gastroesofágica y cardias son Tipo I: Unión gastroesofágica y cardias son intratoráxicos (deslizante)intratoráxicos (deslizante)

Tipo II: Unión gastroesofágica intrabdominal, Tipo II: Unión gastroesofágica intrabdominal, fondo gástrico intratorácico. (paraesofágica)fondo gástrico intratorácico. (paraesofágica)

Tipo III: Unión gastroesofágica y fondo son Tipo III: Unión gastroesofágica y fondo son intratorácicos (paraesofágica)intratorácicos (paraesofágica)

Tipo IV: Unión gastroesofágica y todo el Tipo IV: Unión gastroesofágica y todo el estómago es torácicos (paraesofágica)estómago es torácicos (paraesofágica)

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DDxDDx

Ampula FrénicaAmpula Frénica

Cambios post quirúrgicosCambios post quirúrgicos

Divertículo epif´renicoDivertículo epif´renico

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TratamientoTratamiento

Hernia deslizante:Hernia deslizante:

Tx médico y modificaciones en el estilo de Tx médico y modificaciones en el estilo de vida.vida.

Funduplicatura laparoscópica por ERGE.Funduplicatura laparoscópica por ERGE.

Hernia Paraesofágica:Hernia Paraesofágica:

Siempre son quirúrgicas.Siempre son quirúrgicas.

Aún cuando son asintomáticas.Aún cuando son asintomáticas.

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Reflujo GastroesofágicoReflujo Gastroesofágico

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IntroducciónIntroducción

El primer caso de esofagitis fué publicado por El primer caso de esofagitis fué publicado por Billard en 1829Billard en 1829

Rokitanski en Viena en 1855, demostró que la Rokitanski en Viena en 1855, demostró que la esofagitis en el esófago inferior era debido a esofagitis en el esófago inferior era debido a RGE.RGE.

En 1947 y 1950 Neuhauser y Berenber En 1947 y 1950 Neuhauser y Berenber describieron la relajación como causa de describieron la relajación como causa de vómito en el niño.vómito en el niño.

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DefiniciónDefinición

Disfunción del esófago distal.Disfunción del esófago distal.

Condiciona un retorno frecuente del contenido Condiciona un retorno frecuente del contenido gástrico hacia el esófago.gástrico hacia el esófago.

Usualmente va asociado a vómito.Usualmente va asociado a vómito.

Patología más frecuente del esófago. (75%)Patología más frecuente del esófago. (75%)

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FisiopatologíaFisiopatología

Episodios transitorios de RGE en niños.Episodios transitorios de RGE en niños.

Puede estar condicionado por un retraso en la Puede estar condicionado por un retraso en la maduración y la función neuromuscular del maduración y la función neuromuscular del esófago inferior.esófago inferior.

Control hormonal deficiente de dicho nivel. Control hormonal deficiente de dicho nivel. (motilina, colecistoquinina, neurotensina)(motilina, colecistoquinina, neurotensina)

Deficiente vaciamiento gástrico.Deficiente vaciamiento gástrico.

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FisiopatologíaFisiopatología

El esófago tansporta alimento deglutido desde El esófago tansporta alimento deglutido desde la faringe hacia el estómagola faringe hacia el estómago

El EEI impide el reflujo gástrico hacial el El EEI impide el reflujo gástrico hacial el esófagoesófago

El EES evita la entrada de aire al esófago en El EES evita la entrada de aire al esófago en cada inspiracióncada inspiración

Mentiene cerrado como consecuencia de la Mentiene cerrado como consecuencia de la contracción tónica del m. Cricofaríngeocontracción tónica del m. Cricofaríngeo

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EEIEEI

Longitud: 2.5 - 4.5 cmLongitud: 2.5 - 4.5 cm

P. basa reposo: 16 -118 mmHg (media 42)P. basa reposo: 16 -118 mmHg (media 42)

Relajación en deglución: 0.5 - 1.2 segRelajación en deglución: 0.5 - 1.2 seg

Contracciones tras la fase de relajación duran Contracciones tras la fase de relajación duran de 2 a 4 seg.de 2 a 4 seg.

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CausasCausas

Hernia hiatalHernia hiatal

TabaquismoTabaquismo

Abuso de alcohol, alimentos grasos o muy Abuso de alcohol, alimentos grasos o muy condimentadoscondimentados

Algunos medicamentos como: Teofilina, aminofilina, Algunos medicamentos como: Teofilina, aminofilina, butilhioscina, papaverina, bloqueadores de canales de butilhioscina, papaverina, bloqueadores de canales de Ca.Ca.

EsclerodermiaEsclerodermia

Hernia diafragmáticaHernia diafragmática

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ClínicaClínica

Los signos y síntomas están en relación directa Los signos y síntomas están en relación directa al contacto del contenido gástrico en el epitelio al contacto del contenido gástrico en el epitelio esofágico y traqueobronquial.esofágico y traqueobronquial.

Los síntomas desaparecen en el 60% de los Los síntomas desaparecen en el 60% de los niños sin tratamiento a los 2 años de edad.niños sin tratamiento a los 2 años de edad.

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ClínicaClínicaVómito repetido.Vómito repetido.

• Neumopatía recurrente.Neumopatía recurrente.

• Detención de crecimiento.Detención de crecimiento.

• Crisis de apnea y anemia.Crisis de apnea y anemia.

• Rumiación.Rumiación.

• Tos nocturnaTos nocturna

• Apnea en el RNApnea en el RN

• Tortícolis espasmódica o síndrome de SandiferTortícolis espasmódica o síndrome de Sandifer

• CariesCaries

• PirosisPirosis

• Dolor torácicoDolor torácico

• DisfoniaDisfonia

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DiagnósticoDiagnóstico

• Esofagograma, estudio clásico y fundamental.Esofagograma, estudio clásico y fundamental.

• Determina anatomía externa y estómago Determina anatomía externa y estómago proximalproximal

• Revela anomalías anatómicas: estenosis, Revela anomalías anatómicas: estenosis, diverticulos, tumor, hernia.diverticulos, tumor, hernia.

• La sensibilidad depende de la experiencia del La sensibilidad depende de la experiencia del radiólogoradiólogo

• Es difícil que muestre falsos positivo o negativos.Es difícil que muestre falsos positivo o negativos.

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EsofagogramaEsofagograma

• Frecuencia, constancia y extensión.Frecuencia, constancia y extensión.

• Grado I: Reflujo de bario en esófago distalGrado I: Reflujo de bario en esófago distal

• Grado II: Reflujo que se extiende por arriba de la Grado II: Reflujo que se extiende por arriba de la carinacarina

• Grado III: El reflujo llega a esófago cervicalGrado III: El reflujo llega a esófago cervical

• Grado IV: Reflujo persistente en esófago cervical, con Grado IV: Reflujo persistente en esófago cervical, con cardias amplio.cardias amplio.

• Grado V: Reflujo con aspiración a tráquea y bronquios.Grado V: Reflujo con aspiración a tráquea y bronquios.

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ERGEERGE

• Estudio con Estudio con Tecnecio 99.Tecnecio 99.

• pHmetría de 24 hrs.pHmetría de 24 hrs.

• Manometría.Manometría.

• Endoscopia.Endoscopia.

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TratamientoTratamiento

• Creación quirúrgica de un mecanismo de Creación quirúrgica de un mecanismo de válvula.válvula.

• Tratamiento médico: posición erecta, Tratamiento médico: posición erecta, espesamiento del alimento y reducción de su espesamiento del alimento y reducción de su volumen.volumen.

• Cimetidina (40mg/kg día)Cimetidina (40mg/kg día)

• Metoclopramida.Metoclopramida.

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TratamientoTratamiento• Indicaciones de Qx:Indicaciones de Qx:

• Fracaso en el tratamiento médicoFracaso en el tratamiento médico

• Neumopatía recurrenteNeumopatía recurrente

• Estenosis esofágicaEstenosis esofágica

• Crisis de apnea y cianosisCrisis de apnea y cianosis

• Grandes hernias hiatalesGrandes hernias hiatales

• Sangrado GISangrado GI

• Detención o escasa ganacia de pesoDetención o escasa ganacia de peso

• Posición de SandifeerPosición de Sandifeer