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L U I S A L E J A N D R O H E R N A N D E Z M E D I N A
ALTERACIONES DIGESTIVAS
ASESOR: BRYANT ANDRADE MENDEZ
ENFERMERO ESPECIALISTA EN CUIDADO
CRITICO
APARATO DIGESTIVO
El aparato digestivo está
compuesto por el esófago
(tubo de alimento ), el
estómago, los intestinos
grueso y delgado, el
hígado, el páncreas y la
vesícula biliar.
ALTERACIONES DIGESTIVAS
Las enfermedades digestivas son trastornos del
aparato digestivo, que algunas veces se denomina
tracto gastrointestinal.
ALTERACIONES DIGESTIVAS
Una enfermedad digestiva es cualquier problema de
salud que ocurre en el aparato digestivo. Las
afecciones pueden ir de leves a serias.
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
La hemorragia digestiva se refiere a cualquiersangrado que se origine en el tubo digestivo.
Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo altoincluye el esófago (el conducto que va desde laboca hasta el estómago), el estómago y la primeraparte del intestino delgado.
DEFINICIONES
Hematemesis: vómito de sangre roja, viva.Melanemesis: vómito de sangre negra, alterada, conaspecto de “cuncho de café”.
Melena: excreción de sangre negra por el recto.Hematoquezia: excreción de sangre roja, viva, por elrecto.
Síndrome de Mallory Weiss: sangrado intraluminalque resulta de una laceración longitudinal de lamucosa y la submucosa del estómago y de la unióngastroesofágica, y rara vez del esófago distal,usualmente por distensión forzada por vómito onáusea
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como
la pérdida hemática proximal al ángulo de Treitz. Se
manifiesta generalmente en forma de hematemesis
o melenas, aunque ocasionalmente puede
presentarse en forma de rectorragia.
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
La hemorragia digestiva alta es un problema común
cuya gravedad varia desde cuadros agudos que
ponen en peligro la vida del paciente hasta la
pérdida crónica de escasa cantidad de sangre que
cursa con cuadros de anemia crónica.
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
Un paciente con HVDA siempre debe considerarse
como críticamente enfermo y sólo cuando se
complete la evaluación clínica y paraclínica básica
y se determine la actividad del sangrado, la
comorbilidad y el riesgo de re-sangrado se podrá
definir la urgencia y el manejo más adecuado.
EVALUACION CLINICA Y PARACLINICA
Sangrado de 50-100 ml en el tracto gastrointestinal
superior produce melenas mientras que sangrados
mayores de 1.000 ml. usualmente se manifiestan con
hematoquecia, esto puede encontrarse hasta en el
10% de los pacientes y casi siempre va acompañada
de hipotensión y taquicardia que confirman el
compromiso hemodinámico y la magnitud del
sangrado.
CAUSAS Y CIFRAS
La causa más común de HVDA
no varicosa, es la úlcera
péptica gástrica o duodenal,
que representa alrededor del
70% de los casos; también se
puede originar en lesiones
agudas de la mucosa gástrica,
esofagitis, neoplasias, lesiones
vasculares o síndrome de
Mallory Weiss.
CAUSAS Y CIFRAS
La HVDA no varicosa es causa
habitual de consulta por
urgencias, con una incidencia
anual de entre 50 y 150 casos
por 100000 habitantes. Cerca
del 30% de los casos de
pacientes con úlceras pépticas
sangrantes se presentan con
hematemesis; el 20%, con
melenas, y el 50%, con ambos
signos
EPIDEMIOLOGIA
• Una de las mas frecuentes
consultas en urgencias.
• Tiene una incidencia de
100-160 casos por 100.000
habitantes y año.
• Constituye la primera
urgencia
gastroenterológica y la 2ª
causa de mortalidad de
causa digestiva después
del cáncer (10-14%). HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
FIBROGASTROSCOPIA EN URGENCIAS E INDICACIÓN
DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. -
Máster de Iniciación a la Investigación en Medicina
- María del Carmen Lahoza Pérez- ESPAÑA
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia en el hombre es el doble que en la
mujer, y esta patología se incrementa con la edad
(pico entre 50-60 años).
El 16% de los pacientes requiere cirugía urgente.
EPIDEMIOLOGIA
• La causa más frecuente es laúlcera péptica, que suponealrededor del 50% de todos loscasos. En menos del 10% de losmismos el origen son varicesesofágicas.
• La mortalidad por HDA se sitúaentre el 5 y el 10%, siendo supronóstico favorable en lamayor parte de los pacientes,precisando únicamentetratamiento médico,observación y seguimiento.
MORTALIDAD
Aproximadamente el 80% de los casos tienen un
curso benigno y no requieren una intervención
terapéutica específica, el restante 20% se presenta
con cuadros severos y es en este subgrupo en los
que encontramos una alta tasa de mortalidad.
MORTALIDAD
La mortalidad oscila entre 8-10% lo que se explica
por una mayor proporción de pacientes con HVDA
ancianos y con comorbilidad en los que la
mortalidad asociada a esta entidad es muy alta.
FACTORES DE RIESGO
• Edad > 60 – 65 años
• Patología concomitante (cirrosis
hepática,
alteraciones de la coagulación).
• Ingesta de fármacos (antiinflamatorios
no esteroideo, anticoagulantes,
ASPIRINA: Aproximadamente 130% más
de riesgo de Hemorragia).
• Antecedentes personales de úlcera.
• Sangrado anterior (resangrado).
• Ingesta de alcohol.Hemorragia Digestiva Alta – Alejandro
Paredes, et al. Unidad de
Gastroenterología- TEMUCO, CHILE
DIAGNOSTICO
ANAMNESIS Y
EXAMEN FISICO ENDOSCOPIA ARTERIOGRAFIA
GAMMAGRAFÍA
MARCADA CON
TECNECIO
CRITERIOS CLINICOS DE DIAGNOSTICO
HEMAT
EMESIS
MELEN
AMelan
emesis
HEMAT
OQUEZ
IA
DIAGNOSTICO
ESTUDIOS DE LABORATORIO
• Hematocrito y hemoglobina
• Grupo sanguíneo y Rh
• Hemograma
• Nitrógeno ureico y creatinina(dado que consecuencia dehemorragia puede ser unainsuficiencia renal aguda)
• Estudios de coagulación(protrombina y plaquetas)
• Electrolitos en plasma
• Enzimas hepáticas y bilirrubinas
TRATAMIENTO
A. Resucitación.
B. Evacuación e irrigación del estómago con soluciónsalina.
C. Bloqueadores H2 por vía IV.
D. Infusión de vasopresina en casos muy seleccionados.
E. Endoscopia de urgencia para diagnóstico y terapiahemostásica.
F. Embolización angiográfica.
G. Cirugía, individualizando el procedimiento para cadatipo de paciente, dentro del concepto de dobleriesgo: 1. Pacientes de alto riesgo. 2. Lesiones de altoriesgo.
https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20par
a%20manejo%20de%20urgencias%20tomo%20II.pdf
VARICES ESOFAGICAS
Las várices esofágicas son vasos colaterales porto
sistémicos — es decir, canales vasculares que unen
la circulación venosa porta y la sistémica. Se forman
como consecuencia de la hipertensión portal (una
complicación progresiva de la cirrosis),
preferencialmente en la submucosa del esófago
inferior.
VARICES ESOFAGICAS
La ruptura y el sangrado de las várices esofágicas
son complicaciones mayores de la hipertensión
portal y se acompañan de una alta tasa de
mortalidad. El sangrado varicoso representa 10–30%
de todos los casos de sangrado gastrointestinal alto.
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente 50% de los pacientes con cirrosis
presentan várices gastro-esofágicas.
Las várices gástricas están presentes en 5–33% de los
pacientes con hipertensión portal.
Guía Práctica de la Organización
Mundial de Gastroenterología: Várices
esofágicas
EPIDEMIOLOGIA
La frecuencia de las várices esofágicas varía entre 30%
y 70% en pacientes con cirrosis y 9–36% tienen lo que se
conoce como várices de “alto riesgo”
Las várices esofágicas aparecen en pacientes con
cirrosis a una tasa anual de 5–8%, pero las várices son
suficientemente grandes como para plantear un riesgo
de sangrado en solo 1–2% de los casos.1
Guía Práctica de la Organización
Mundial de Gastroenterología: Várices
esofágicas
CLASIFICACION
FACTORES DE RIESGO
• Alta presión vena portal.
• Varices grandes.
• Marcas rojas en las várices.
• Cirrosis
grave o insuficiencia
hepática.
• Uso continuado de alcohol.
CUADRO CLINICO
Las várices esofágicas no producen dolor ni
molestias, excepto cuando sangran. El sangrado
variceal es una complicación grave del daño
hepático crónico y puede manifestarse de las
siguientes maneras:
Hematemesis
MelenaDesmayo
Anemia crónica
DIAGNOSTICO
Examen endoscopio Un
procedimiento llamado
esofagogastroduodenosc
opia es el método
preferido de detección
de la presencia de
varices.
Pruebas de imagen Tanto la
TAC como la RADIOGRAFIA
pueden utilizarse para
diagnosticar varices
esofágicas.
DIAGNOSTICO
Cápsula endoscópica. En esta prueba, se ingiere
una cápsula de vitamina de tamaño que contiene
una pequeña cámara que toma imágenes del
esófago cuando pasa. Esto puede ser una opción
para las personas que no pueden o no están
dispuestos a someterse a un examen de endoscopia.
TRATAMIENTO PARA PREVENIR LA HEMORRAGIA
Los tratamientos para reducir la presión sanguínea en la
vena porta pueden reducir el riesgo de hemorragia por
várices esofágicas. Los tratamientos pueden incluir:
Medicamentos para reducir la presión en la vena porta.
Un tipo de medicamento para la presión arterial un
bloqueador beta puede ayudar a reducir la presión
sanguínea en la vena porta, disminuyendo la
probabilidad de sangrado. Estos medicamentos
incluyen propranolol y nadolol.• Propanolol: 20 mg 2 veces/dia
• Nadolol: 40 mg una vez al dia
TRATAMIENTO PARA PREVENIR LA HEMORRAGIA
Bandas elásticas para atar las venas sangrantes. Si
hay alto riesgo de sangrado se recomienda ligadura
con banda. El uso de un endoscopio, el médico
atrapa las varices y las envuelve con una banda
elástica, que esencialmente “estrangula” las venas
por lo que no pueden sangrar. Ligadura esofágica
conlleva un pequeño riesgo de complicaciones,
como la cicatrización del esófago.
TRATAMIENTOS PARA DETENER EL SANGRADO
Las várices sangrantes son potencialmente mortales,
y el tratamiento inmediato es esencial. Los
tratamientos utilizados para detener el sangrado
incluyen:
• Con bandas elásticas para atar las venas
sangrantes.
• Medicamentos para frenar el flujo de sangre en la
vena porta: octreotide -somatostatina
TRATAMIENTOS PARA DETENER EL SANGRADO
Sustitución del hígado enfermo por uno sano. El
trasplante hepático es una opción para las personas
con enfermedad hepática grave o aquellos que
experimentan sangrado recurrente de varices
esofágicas.
RESANGRADO
El sangrado se repetirá en la mayoría de las personas
que han sangrado por várices esofágicas. Los
bloqueadores beta y la ligadura de banda de
esófago son los tratamientos mas recomendados
para ayudar a prevenir el resangrado.
SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)
Conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfunción
progresiva de los distintos órganos y sistemas debido a
un aumento agudo, progresivo y mantenido de la
presión intraabdominal (PIA).
PRESION INTRA ABDOMINAL (PIA)
La PIA es la presión en estado pasivo
de la cavidad abdominal, con
cambios durante la ventilación
mecánica o espontánea, los cuales
pueden causar aumento durante la
inspiración (contracción del
diafragma) o disminución durante la
espiración (relajación diafragmática).
Su valor normal es 5 mmHg, pero
puede ser sustancialmente mayor en
el paciente con obesidad mórbida o
en el período postoperatorio.
CLASIFICACION
Dependiendo de
factores como la
magnitud del
incremento y la
duración de la PIA
se pueden producir
alteraciones de la
función de
diferentes sistemas.
http://www.medigraphic.com/pdfs/rm
a/cma-2010/cmas101aq.pdf
PRESION INTRA ABDOMINAL (PIA)
En condiciones normales el valor de la PIA es
equivalente al de la presión atmosférica, cuando el
volumen del contenido peritoneal se incrementa la
presión también lo hace, en forma
proporcionalmente directa. La consecuencia de
esta elevación es una caída en las perfusiones
hepática, esplácnica y renal, por compresión de los
lechos vasculares de estos órganos.
HIPERTENSION INTRAABDOMINAL
La PIA patológica varía de elevaciones leves de PIA
sin efectos adversos clínicamente significativos o
incrementos sustanciales con graves consecuencias
a nivel orgánico. Los valores y grados de la HIA
varían de 12 a 25 mmHg basada en efectos
deletéreos a nivel renal, cardíaco, pulmonar y/o
gastrointestinal.
CLASIFICACION DE HIA
La HIA se clasifica de acuerdo a la duración de los
síntomas en:
HIA híper aguda. Elevación de la PIA de segundos a
minutos (risa, tensión, toser, estornudo, defecación o
actividad física).
HIA aguda. Se desarrolla en períodos de horas y se
observa en pacientes quirúrgicos como resultado de
trauma o hemorragia intraabdominal, habitualmente
este tipo de pacientes progresan a SCA.
CLASIFICACION DE HIA
HIA subaguda. Se establece en días y es la más
comúnmente observada en pacientes médicos,
como resultado de una combinación de factores de
riesgo y entidades asociadas.
HIA crónica. Se desarrolla en un período de meses
(embarazo) o años (obesidad mórbida, tumor
Intraabdominal, diálisis peritoneal, ascitis crónica o
cirrosis), predisponiendo a los pacientes a desarrollar
HIA aguda o subaguda cuando están críticamente
enfermos
METODO PARA MEDIR LA PIA
Presión de la vena cava inferior: Fue la primera
técnica usada, se introducía para ello un catéter a
través de la vena femoral. Aunque la lectura de la
presión es fidedigna, se dejó de usar por ser una
técnica invasiva, asociada a trombosis venosa,
hematoma retroperitoneal e infección.
METODO PARA MEDIR LA PIA
Presión intragástrica: La PIA
puede ser medida por
manometría, a través de una
sonda nasogástrica o una
gastrostomía. Se infunden de
50 a 100 mL de agua y se
conecta el extremo de la
sonda nasogástrica a un
manómetro de agua o
solución salina el cero de la
escala debe ser colocado a
nivel de la línea axilar media.
METODO PARA MEDIR LA PIA
El paciente se coloca en decúbito supino, se toman
las medidas de asepsia y antisepsia. Vaciamos la
vejiga una vez cateterizada con una sonda Foley 16
o 18 F, luego se introducen (en nuestro medio y
según la técnica original), de 50 a 100 mL de solución
salina 0,9 % y se conecta a un manómetro de agua.
El punto cero es la sínfisis del pubis, que coincide
aproximadamente con la línea axilar media, la altura
de la columna de agua por encima de ese punto
representa la PIA en centímetros de agua (cm de
H2O).
PIA MEDIDA POR DISPOSITIVO
Utilizando el dispositivo de monitorización de la PIA
AbViser™ AutoValve™, se obtienen mediciones fiables
en aproximadamente 30 segundos. Esta sencilla
forma de medición permite a los médicos observar la
presión intraabdominal de forma continuada e
intervenir en el momento oportuno, previniendo la
etapa final de disfunción orgánica que acompaña
al síndrome compartimental abdominal.
VIDEO
SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)
El SCA se define por la siguiente tríada:
a. Estado patológico causado por incremento
agudo de la PIA entre 20 a 25 mmHg.
b. Presencia de disfunción orgánica o diferentes
complicaciones.
c. Efecto benéfico posterior a la descompresión
intraabdominal.
CLASIFICACION SCA
SCA primario: HIA aguda o subaguda de causa
intraabdominal como trauma abdominal, aneurisma
aórtico abdominal roto, hemoperitoneo, pancreatitis
aguda, peritonitis secundaria, hemorragia
retroperitoneal o trasplante hepático.
CLASIFICACION SCA
SCA secundario: HIA subaguda o crónica que se
desarrolla como resultado de una causa
extraabdominal como sepsis, fuga capilar,
quemaduras mayores u otras condiciones que
requieren resucitación masiva de líquidos. Es más
común en pacientes médicos o quemados.
CLASIFICACION SCA
SCA recurrente o terciario: Representa la recurrencia
de SCA resuelto ya sea de tipo primario o
secundario. En ocasiones, existen pacientes que
presentan signos y síntomas SCA tanto primario
como secundario, por ejemplo pacientes que
desarrollan sepsis posterior a la estabilización
quirúrgica por trauma.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la HIA y/o SCA es inicialmente
médico con la finalidad de optimizar la presión de
perfusión abdominal y disminuir la PIA en los casos de
HIA o SCA refractarios a tratamiento médico, la
descompresión quirúrgica es la indicada, el
tratamiento se basa en el grado de PIA.
TRATAMIENTO
MANEJO MÉDICO
• Sedación y analgesia.
• Bloqueo neuromuscular.
• Descompresión nasogástrica, colónica y agentes
procinéticos.
• Diuréticos y hemofiltración/ultrafiltración venosa
continua.
• Descompresión percutánea
TRATAMIENTO
MANEJO QUIRÚRGICO
El tratamiento estándar para los pacientes que
desarrollan SCA es la laparotomía descompresiva, la
cual tiene efectos inmediatos con corrección de la
hipotensión, oliguria.
BOLSA DE BOGOTA
Se refiere a la bolsa estéril de líquidos endovenosos
de polivinilcloruro. Se utiliza desde hace 20 años en
Colombia. Fue implementada por Borráez como
medida desesperada en una cirugía abdominal. La
idea fue difundida por Mattox en todo el mundo.
BOLSA DE BOGOTA
Sus ventajas incluyen: que es unmaterial inerte, su bajo precio y suamplia disponibilidad. Puede fijarse a lapiel o a la fascia y protege de estamanera las vísceras. Sus desventajasincluyen su tendencia a romperse en laslíneas de sutura en los pacientesagitados y en los que cursan conaumento de la presión intrabdominal.Sin embargo, es la forma máseconómica y eficiente para protegerlas vísceras a corto plazo
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc131j.pdf
PANCREAS
El páncreas es una glándula grande ubicada detrás
del estómago y cerca de la primera parte del
intestino delgado que segrega jugos digestivos en el
intestino delgado a través de un tubo llamado
conducto pancreático. El páncreas también libera
las hormonas insulina y glucagón en la sangre.
PANCREATITIS
La pancreatitis es una inflamación del páncreas. Esto
ocurre cuando las enzimas digestivas comienzan a
digerir el páncreas. La pancreatitis puede ser aguda
o crónica. De cualquier forma es grave y puede traer
complicaciones.
PANCREATITIS AGUDA
Ocurre de repente y generalmente desaparece en
pocos días con tratamiento. A menudo es causada
por cálculos biliares. Los síntomas comunes son dolor
intenso en la parte superior del abdomen, náuseas y
vómitos. El tratamiento suele ser fluidos, antibióticos y
analgésicos por vía intravenosa durante unos días en
el hospital.
PANCREATITIS CRONICA
No se cura o mejora. Empeora con el tiempo y lleva
a daño permanente. La causa más común es un
consumo excesivo de alcohol. Otras causas pueden
ser fibrosis quística y otras enfermedades heredadas,
grandes cantidades de calcio o grasa en la sangre,
algunos medicamentos y enfermedades
autoinmunes.
PANCREATITIS CRONICA
Los síntomas incluyen nauseas, vómitos, pérdida de
peso y heces grasosas. El tratamiento suele ser
fluidos, analgésicos por vía intravenosa y nutrición
artificial durante unos días en el hospital. Luego de su
estadía en el hospital, deberá tomar enzimas y llevar
una dieta especial. También es importante no fumar
ni beber alcohol.
SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRITICO
• Es el aporte de nutrientes por vía enteral o
parenteral con el propósito de alcanzar y o
mantener un estado nutricional adecuado en
los pacientes en quienes la alimentación
normal no se puede realizar.
• La decisión del tipo de soporte a implementar
en el paciente critico, debe tener en cuenta:
• Riesgo/ beneficio
• Valoración de la función intestina
¿CUAL ES EL OBJETIVO?
• Disminuir la incidencia de desnutrición calórica-
proteica hospitalaria.
• Disminuir la morbimortalidad hospitalaria
• Garantizar la calidad terapéutica
• Disminuir la estancia hospitalaria.
NUTRICION ENTERAL
El término nutrición enteral seutiliza para incluir en él todas lasformas de soporte nutricionalque implican el uso de“alimentos dietéticos para usosmédicos especiales”, como sedefine en la regulación legal dela Unión Europea, conindependencia de la ruta deadministración. Incluyesuplementos nutricionalesorales, nutrición por sonda víanasogástrica o naso enteral opor sondas percutáneas.
VENTAJAS
• Previene la atrofia de la mucosa intestinal
• Promueve la motilidad intestinal
• Disminuye la translocación de bacterias y toxinas
de la luz intestinal.
• Elude posibles infecciones asociadas a la nutrición
parenteral.
PARA QUIEN ESTA INDICADO
• Imposibilidad para la ingestión adecuada de
nutrientes por la vía oral.
• En paciente con tracto gastrointestinal funcional
pero que no pueden ingerir alimentos por vía oral.
CONSIDERACIONES PARA ESCOGER LA VIA ADECUADA
• Estado de conciencia y riesgo de aspiración.
• Condiciones de absorción y patología del tracto
gastrointestinal.
• Duración del tratamiento.
• Comodidad del enfermo.
• Tipo de formula.
VIAS DE ACCESO
NASO-ENTERICAS:
• Nasogástrica
• Nasoduodenal
• Nasoyeyunal
OSTOMIAS:
• Gastrostomía
• Yeyunostomia
• Esofagostomia / faringostomia cervical
http://revgastro
hnup.univalle.e
du.co/a11v13n
3s2/a11v13n3s2
art8.pdf
NUTRICION POR FORMULA
• Condición clínica y metabólica del paciente.
• Funcionabilidad del tracto gastrodigestivo:
capacidad digestiva y absorción.
• Necesidad de energía y nutrientes.
MODO DE INFUSIÓN ENTERAL
• Infusión continua: se administra durante 20 horas
continuas en el día.
• Infusión intermitente: se divide la administración en
4 a 5 tomas al día (30ml/min) con volumen de
350ml.
• Infusión por bolos: administrando en forma de bolos
la alimentación.
CARACTERISTICAS DE LAS FORMULAS
• ARTESANALES: realizadas con una combinación de
alimentos licuados y con el agregado o no de
módulos.
• INDUSTRIALES: realizadas por la industria, las cuales
pueden presentarse líquidas o en polvo.
• COMPLETAS: Están constituidas por una mezcla
definida de macro y micronutrientes, en cantidad y
distribución adecuadas para utilizarse como única
fuente nutricional.
CARACTERISTICAS DE LAS FORMULAS
• SUPLEMENTOS: dietas incompletas, integradas por
uno o varios nutrientes, diseñadas para completar
la dieta oral en aquellos pacientes en los que el
consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente
para mantener un adecuado estado nutricional.
• ELEMENTALES: contienen alto aporte de proteínas
en forma de aminoácidos libres, son
nutricionalmente incompletas, hiperosmolares y
libres de lactosa.
CARACTERISTICAS DE LAS FORMULAS
• MODULARES: nutrientes aislados que pueden
combinarse entre si formando una dieta modular,
utilizados para crear una fórmula o modificar el
contenido de nutrientes.
• CON FIBRA: contienen 10 a 20 gramos./1000 kcal, %
variable entre fibra soluble e insoluble.
POLIMERICAS ESTANDAR
Son nutricionalmente completas y balanceadas, la
mayoría son isotónicas (alrededor de 300 mOsm/kg
de agua), la densidad calórica varía de 1 a 1,2
kcal/ml. Las fuentes de proteínas habitualmente son
la caseína y la proteína de soja. La mayoría de los
carbohidratos son provistos en forma compleja
aunque algunas tienen hidratos de carbono simples.
POLIMERICAS ESTANDAR
las grasas son aportadas en forma de TCM y TCL, son
libres de lactosa y gluten y están diseñadas para ser
utilizadas como única fuente de alimentación por
largos períodos. Requieren una capacidad digesto –
absortiva conservada. Se presentan en polvo o
líquidas.
OLIGOMERICAS, PEPTIDICAS O SEMIELEMENTALES
Contienen nutrientes parcialmente hidrolizados, se
indican en las patologías que cursan con alteración
en la digestión y absorción de nutrientes, la
osmolaridad es moderada (375-480 mOsm/kg de
agua)
OLIGOMERICAS, PEPTIDICAS O SEMIELEMENTALES
Poseen alto contenido de proteínas hidrolizadas a
péptidos, los hidratos de carbono se encuentran en
forma de polímeros de glucosa, disacáridos y
monosacáridos, las grasas son aportadas por TCM y
PUFA, son libres de lactosa. Requieren de una mínima
capacidad digestiva. Pueden contener nutrientes
específicos como glutamina, arginina, carnitina y
taurina.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Posición del paciente: semifowler o fowler.
• Valorar la ubicación de la sonda cada turno, y
antes de reiniciar la alimentación.
• Marcar con indeleble nivel de inserción.
• Mantener la permeabilidad: irrigar con 50cc cada
4 o 6 horas.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Verificar residuo gástrico antes de iniciar o suspender,
si:
• Volumen residual es mayor de 200cc
• Si volumen ≤ 200cc, administre 30 cc de agua e
inicie alimentación.
• Si volumen > 200cc administre 30cc de agua y
verifique en una hora. Si volumen > 200cc
suspenda la alimentación y comunique al medico
CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Cambio de equipos cada 24 o 48 horas.
• Permeabilizar con agua tibia hervida: bolsa y
equipo.
• Mantener la bomba de infusión limpia y con buen
funcionamiento.
• Valorar el estado de piel y mucosas de fosas
nasales
• Mantener una buena limpieza oral
CUIDADOS DE ENFERMERIA A OSTOMIAS
• Lavado de manos
• Limpieza del estoma con agua y jabón
• Limpiar la parte externa de la sonda de adentro
hacia afuera.
• Girar diariamente la sonda suavemente para evitar
adherencias.
Para administrar la dieta:
• Paciente en posición sentada o semisentada
• Tiempo de administración superior a 15 minutos y
cada jeringa de 50ml. Pasar en no menos de 2
minutos.
NUTRICION PARENTERAL (NP)
La NP está indicada en pacientes cuyo tracto
gastrointestinal no es utilizable para la
administración, digestión o absorción de nutrientes,
durante un período superior a 5-7 días o cuando el
tubo digestivo es utilizable, pero se desea mantener
en reposo por razones terapéuticas.
NUTRICION PARENTERAL
La nutrición parenteral es el suministro de nutrientes
como: Carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas,
minerales y oligoelementos que se aportan al
paciente por vía intravenosa; cuando por sus
condiciones de salud no es posible utilizar las vías
digestivas normales y con el propósito de conservar
o mejorar su estado nutricional. La nutrición
parenteral se subdivide en dos categorías:
NUTRICION PARENTERAL PARCIAL (NPP)
También se conoce como nutrición parenteral
periférica, la concentración de dextrosa es menor
para proporcionar una fórmula que sea menos
hiperosmolar, (osmolaridad 900 mOsm/l para evitar
la trombosis venosa.
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT)
También llamada nutrición parenteral central
también se menciona a esta terapéutica como
hiperalimentación (osmolaridad mayor a 900
mOsm/l).
OBJETIVOS DE LA NP
• Proporcionar una cantidad y calidad suficiente de
sustancias nutritivas por vía intravenosa, para llevar
a cabo los procesos anabólicos y promover el
aumento de peso en algunos casos.
• Mantener un balance positivo de líquidos y
nitrógeno.
• Mantener la masa muscular y proporcionar calorías
para las demandas metabólicas.
INDICACIONES PARA EL USO NP
• Estados de malnutrición pre y post-operatorias, íleo,fístulas entéricas, síndrome de malabsorción,enfermedad inflamatoria del intestino, disminucióndel intestino delgado, pancreatitis, etc.
• Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno,quemaduras severas y pacientes que están bajotratamiento de quimioterapia y radioterapia.
• Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficienciarenal.
• Pacientes con más de 5 días de ayuno o conproblemas neurológicos con impedimento parautilizar el tubo digestivo.
NUTRIENTES ADMINISTRADOS EN LA NP
Carbohidratos (dextrosa hipertónica): Cubre losrequerimientos calóricos, permite que losaminoácidos sean liberados para síntesis proteica(no energética) presentación al 5, 10 y 50%.
Proteínas: Son esenciales en la construcción,conservación y reparación de los tejidos delorganismo, interviene en las funciones hormonales yenzimáticas.
Grasas: Además de ser fuente de energía, ademásson necesarias para la absorción de las vitaminas
liposolubles.
NUTRIENTES ADMINISTRADOS EN LA NP
Electrólitos (potasio, calcio, magnesio y cloruro de
sodio): Proporciona el equilibrio hidroelectrolítico
apropiado, transporta glucosa y aminoácidos a
través de las membranas celulares.
Vitaminas: Elementos que carecen de valor calórico,
precursoras de coenzimas.
Oligoelementos: coadyuvan en el metabolismo
corporal.
EQUIPO DE NP
• Solución para nutrición parenteral (total o parcial).
• Equipo de administración I.V.
• Bomba de infusión.
• Filtro I.V. de (1.2 mm para NPT con emulsiones de lípidos,filtro de 0.22 mm para NPT sin emulsión de lípidos).
• Campos estériles.
• Guantes.
• Gasas estériles.
• Solución antiséptica.
• Etiqueta para solución.
• Bata, gorro y tapa bocas.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
• Obtener el peso de base del paciente observando
la presencia de edema.
• Conocer la historia clínica del paciente.
• Evaluación de las proteínas séricas del paciente.
• Control de las concentraciones de triglicéridos y
lípidos.
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la indicación de inicio de la nutrición parenteral.
2. Comprobar la colocación correcta del catéter antes deadministrar la nutrición parenteral.
3. Asegurarse antes de administrar la solución que cubra elpaciente los siguientes requisitos:
a) Identificación correcta, nombre del paciente, Núm. de cuartoo cama. Corroborar en la solución que el contenido de loselementos del frasco, concuerden con los especificados en laetiqueta, y éstos con los prescritos en la orden del médico.b) Rectificar que la solución se encuentre a temperatura
ambiente.c) Observar que la solución no contenga partículas,nubosidades y que el frasco (o bolsa) esté integro
PROCEDIMIENTO
4. Rotular la solución con el nombre del paciente, servicioo área de hospitalización, Núm. de cuarto o cama, horade inicio y término de la solución, flujo de goteo porminuto, nombre de la enfermera (o) que instala la NPT.
5. Explicar al paciente sobre el procedimiento y beneficiosde la administración de la NPT.
6. Lavarse las manos.
7. Limpiar la tapa de la solución parenteral con soluciónantiséptica.
8. Insertar asépticamente a la bolsa de NP el equipo deadministración, agregar el filtro adecuado al equipo deadministración I.V. y colocar éste en la bomba de infusión
PROCEDIMIENTO
9. Programar la bomba de infusión según prescripción.
10. En caso de no contar con bomba de infusión, se
tendrá que controlar el flujo de goteo cada 30 minutos.
Se debe evitar al máximo un goteo irregular.
11. Colocarse guantes.
12. Limpiar la conexión del adaptador del catéter y el
tapón del equipo de administración I.V. con solución
antiséptica.
13. Retirar el tapón del equipo e insertar en el catéter.
14. Cubrir la conexión catéter-equipo I.V. con gasas con
solución antiséptica.
PROCEDIMIENTO
15. Abrir la abrazadera del catéter.
16. Iniciar lentamente la infusión de la NPT. Verificar
que el paciente tolere bien durante el primer día,
teniendo en cuenta que la solución contiene
dextrosa hipertónica. En ocasiones la velocidad de
infusión puede variar en las primeras horas (la
velocidad lenta de administración permite que las
células del páncreas se adapten incrementando la
producción de insulina).
SOLUCIONES INCOMPATIBLES CON LOS AMINOÁCIDOS
• Fosfato insoluble con el calcio para solucionar el
problema, primero agregar el fosfato y luego
añadir el calcio con movimientos rotatorios
constantes.
• No mezclar magnesio y calcio, ya que éste último
se precipita.
• El ácido fólico puede precipitarse con sales de
calcio.
• La heparina se inactiva con la vitamina C.
MONITOREO DE LA NP
• Realizar el control de líquidos. Indispensable para
diferenciar la ganancia de peso por acúmulo de
éstos.
• Pesar diariamente al paciente (si está en
condiciones de hacerlo).
• Realizar determinación de glucosurias y cetonurias
cada 6 horas, incluyendo glucemia capilar.
• Verificar signos vitales cada cuatro horas.
MONITOREO DE LA NP
• Vigilar la aparición de hiper o hipoglucemia, volumenurinario y trastornos metabólicos para su evaluación ycorrección.
• Vigilar los resultados de pruebas de laboratorio einformar al médico de los hallazgos anormales. Al iniciode la nutrición parenteral algunas pruebas se realizandiariamente, después suelen solicitarse los electrólitos,BUN (nitrógeno sérico) y glucemia tres veces porsemana. Las pruebas funcionales hepáticas, BH,albúmina, calcio, magnesio y creatinina se realizangeneralmente cada semana de acuerdo a lascondiciones del paciente.
• El estudio antropométrico se realiza generalmente cada15 días.
MONITOREO DE LA NP
• El cálculo de los requerimientos calóricos y
proteicos se realizan diariamente.
• Disminuir el flujo del goteo de la infusión cuando ya
esté por suspenderse, esto puede ser durante 24
horas, o bien de 4-6 horas cuando el paciente esté
recibiendo carbohidratos por vía oral. Con esta
medida se disminuye el riesgo de que el paciente
presente hiper insulinemia e hipoglucemia.
• Es indispensable vigilar deficiencia de minerales,
oligoelementos, vitaminas y exceso de minerales.
PAE
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:Dolor relacionado con laceración de la mucosa gástrica oduodenal evidenciado por informe verbal de dolor eirritabilidad.
Dominio: Dominio 12- Confort
Clase:Clase 1-
Confort físico
PLANEACIÓN NOC: Nivel de dolor.Dominio: Dominio 5- Salud percibida.Clase: Sintomatología.
INTERVENCIONES:Manejo del dolor.
ACTIVIDADES:• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad oseveridad del dolor y los factores desencadenantes.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicoscorrespondientes.
• Explorar en el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor.• Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del
dolor.• Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio
del mismo.• Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.• Colaborar con el paciente a desarrollar las medidas no farmacológicas para
el manejo del dolor si procede.• Seleccionar un estrategia farmacológica con todo el personal interdisciplinario
.• Evaluar la mejoría del dolor.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:Desequilibrio nutricional relacionado con lesión gástrica oduodenal evidenciado la no ingesta de alimentos.
Dominio: Dominio 2-Nutrición
Clase:Clase 1-Ingestión
PLANEACIÓN NOC: Estado nutricional.Dominio: Dominio 2- Salud fisiológica.Clase: Digestión y nutrición.
INTERVENCIONES:• Manejo de la
nutrición.• Asesoramiento
nutricional.
ACTIVIDADES:• Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente.• Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la
dieta por razones de salud.• Ayudar al paciente a considerar los factores de edad, experiencias
alimentarias, lesiones, cultura y economía en la planificación de la forma decumplir con las necesidades nutricionales.
• Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.• Fomentar la ingesta de hierro en las comidas.• Dar comidas ligeras y blandas.• Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra.• Realizar una selección de comidas.• Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades
nutricionales.• Revisar con el paciente la medición de ingesta y eliminación de líquidos,
valores de hemoglobina, o ganancias y perdidas de peso.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:Riesgo de sangrado relacionado con trastornosgastrointestinales.
Dominio: Dominio 11-Seguridad/ protección.
Clase:Clase 2- Lesión
física.
PLANEACIÓN NOC: Severidad de la perdida de sangre.Dominio: Dominio 2- Salud fisiológica.Clase: Cardiopulmonar.
INTERVENCIONES:Disminución de la
hemorragiagastrointestinal.
ACTIVIDADES:• Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente.• Vigilar el estado de los líquidos, ingesta y eliminación.• Vigilar los signos de shock hipovolémico.• Registrar color, cantidad y carácter de las heces.• Realizar lavado nasogástrico.• Promover la reducción de estrés.• Realizar análisis de sangre de todas las eliminaciones.• Administrar medicamentos según orden medica.• Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia.• Instruir al paciente sobre los procedimientos (endoscopias, estudios
radiológicos con bario, etc.)
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Diagnostico de Enfermería: Dolor Agudo
Relacionado con: Proceso inflamatorio
agudo del páncreas E/P facies y
verbalización del dolor, dolor punzante a
nivel abdominal.
Dominio: 12
Confort
Clase: 1 Confort
físico
Planeación NOC: Nivel de dolor. OBJETIVO: reconocer la presencia e
intensidad del dolor del paciente y controlarlo.
Dominio: Salud percibida
Clase: Sintomatología
Intervención:
Manejo del Dolor
Actividades: - Valoración del dolor que incluya la localización, características,aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolory factores desencadenantes.- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad devida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones,trabajo y responsabilidad de roles).
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten laexperiencia del dolor.- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, nofarmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor.- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo medianteanalgésicos prescritos.- Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellospacientes que no pueden comunicarse verbalmente- Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada.
BIBLIOGRAFIA
• MedLine Plus, Biblioteca Nacional de Medina de los EEUU.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007447.htm
• Alberto Rodriguez Varon, Universidad Javeriana.http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0013%20Hemorragia.PDF
• http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo9.pdf
• Ministerio Nacional de Salud.https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20para%20manejo%20de%20urgencias%20tomo%20II.pdf
• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: FIBROGASTROSCOPIA EN URGENCIASE INDICACIÓN DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. - Másterde Iniciación a la Investigación en Medicina - María del CarmenLahoza Pérez- ESPAÑAhttp://invenio2.unizar.es/record/11762/files/TAZ-TFM-2013-632.pdf?version=3
• http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicina-interna/gastroenterologia/docs/05-hemorragia-digestiva-alta.pdf
BIBLIOGRAFIA
• Guía Práctica de la Organización Mundial deGastroenterología: Várices esofágicashttp://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/18_treatment_e_varices_es.pdf
• http://esofagitis.org/varices-esofagicas/
• http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2010/cmas101aq.pdf
• http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/soporteNutricional/pdf/cap_12.pdf
• http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_3_2.htm
