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AMENAZA DE PARTO PRETERMINO, DIAGNOSTICO Y MANEJO
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AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Viviana Mercado Bertel
Medicina IX
UNIVERSIDAD DE SUCRE
DEFINICIONES
Amenaza de parto pretérmino (APP): Contractilidad uterina aumentada sin cambios cervicales
DEFINICIONES Amenaza de parto pretérmino (APP): dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22,0 hasta las 36,6 semanas de gestación:
Contracciones: frecuencia 1 o mas en 10 min, 30 seg de duración palpables, por un lapso de 60 min
Modificaciones cervicales: borramiento cervical de ≤80% (≤50%) y dilatación cervical ≤2 cm (3cm)
Trabajo de parto pretérmino (TPPT): Dinámica uterina ≥ APP pero modificaciones cervicales tales como borramiento > 80% (>50%) y dilatacion >2cm (≥4cm)
Parto pretérmino: parto que se produce entre las 22 y antes de haber completado las 37 semanas de embarazo (36,6 semanas), contadas a partir del primer día de la última menstruación
FACTORES DE RIESGO Antecedentes de parto pretérmino
en otras gestaciones Edad materna <18 años o >40 años Historia materna de uno o más
abortos Gestación múltiple Complicaciones maternas (médicas
u obstétricas) Conductas y hábitos maternos
o Origen infeccioso:o Pielonefritis agudao Colonización cervical y
vaginalo Corioamnionitiso Vaginosis bacterianao Bacteriuria asintomatica
o Anormalidades y causas uterinas:o De tipo mullerianoo Incompetencia
cervicalo Miomatosis
o Origen fetal:o Retardo del crecimiento
intrauterinoo Muerte fetal in úteroo Anomalías congénitas
FISIOPATOLOGÍA
infección
Sistémica:
lisis de lisosomas en placenta y
decidua→lib. Fosfolipasa A2→ lib. Ac grasos → Acido
araquidonico→sintesis de
PG→contractilidad ut.↑
Intrauterina:
Germenes colonizan utero →rta huesped → IL1-6, TNF→lib de
PG →lib. Enzimas que degradan MEC
→reblandece y dilatan cuello
Estrés materno o fetal
Lib. Noradrenalina, angiotensina II y
vasopresina→ lib. de corticotropina
fetal→producción de prostanoides →
Estimula el inicio del trabajo de parto
hemorragia coriodecidual:
sangrado en la interfase entre la
decidua y las membranas
fetales→ trombina mecanismo de activación →
anormalidades vasculares
placentarias → IL1-6, TNF
DIAGNOSTICO
Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. Valoración del abdomen (altura uterina,
estática fetal, irritabilidad uterina...). Especulo: visualización del cérvix (descartar
amniorrexis, metrorragias...). Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto
vaginal. Urocultivo Frotis vaginal y rectal
Anamnesis dirigida
Exploración física Exploración obstétrica
DIAGNOSTICO
• Medición de la longitud cervical• Dilatación orificio cervical
interno• Índice cervical
Ecografía transvaginal
• No es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres sin factores de riesgo
TV: valoración cervical
mediante el Índice de Bishop
𝒎𝒆𝒅𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆𝒍𝒂𝒑𝒓𝒐𝒇𝒖𝒏𝒅𝒊𝒅𝒂𝒅𝒅𝒆𝒍𝒆𝒎𝒃𝒖𝒅𝒐 (𝒕𝒖𝒏𝒆𝒍 )+𝟏𝒍𝒐𝒏𝒈𝒊𝒕𝒖𝒅𝒄𝒆𝒓𝒗𝒊𝒄𝒂𝒍
CERVICOMETRÍA
Longitud cervical normal
Por eco Transabdominal: de 3,2 a 5,3 cm
Por eco transvaginal: de 3,2 a 4,8 cm
A las 24 semanas: 40 mm
A medida que disminuye la longitud del cervix >
es el riesgo de PP.
Una longitud cervical < 25 mm se asocia con RR
de PP de 4,8
Una longitud cervical >30 mm tiene alto VPN
Monitoreo fetal electrónico Ecografía obstétrica y perfil biofísico Analitica:
Cuadro hematico completo Glicemia Proteina C reactiva Uroanalisis Amniocentesis para citoquimico, Gram y cultivo Otros, como fibronectina fetal donde este
disponible
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Fibronectina fetal: • Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y
hasta el 10% en la semana 24.• >50 ng/ml es positivo. • Es util para ↓ un nº innecesario de ttos con
tocolisis y/o ↓ la alta tasa de dx falsos positivos
Otros marcadores:• citoquinas cérvicovaginales,• proteasas séricas y cérvicovaginales y• marcadores de estrés materno y fetal
EVALUACIÓN DEL RIESGO
Se consideraran pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO O MAS de los siguientes
Criterios clinicos:• Bishop ≥6.• Parto pretérmino anterior
espontaneo antes de la semana 34
• Perdida gestacional tardía (≥ 17.0 semanas).
• Gestación múltiple.• Portadora de cerclaje cervical
en gestación actual.
Criterios ecograficos:• Gestaciones unicas: Longitud
cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas.
• Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas.
• Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o mas4.
Se consideraran pacientes de bajo riesgo cuando no este presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente.
MANEJO DE PACIENTES DE BAJO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
Observación y Reposo Considerar la necesidad de administrar una
dosis única de 20 mg de nifedipina
SI Dinámica uterina
Cede No Cede
Alta domiciliaria con reposo relativo 24 h
No existen modificaciones cervicales
No hay modificaciones cervicales
Ingreso u observación durante 12- 24 h. Solo Tocoliticos como tto sintomático 12- 24 hrasAlta precoz
MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO
Ingreso/ hospitalizar Reposo absoluto en decúbito lateral 24 hrs y
control materno fetal Cristaloides endovenosas a razón de 100
ml/hora Corticoides: Entre las 23.6 y las 34.6
semanas Betametasona 12 mg c/24 hras por 2 dias
Amniocentesis: gestaciones unicas y ≤32.0 semanas
MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
Tocolíticos: inhibición de la dinámica uterina no mas de 48h
No realizar si:
a) ≤ 32 semanas: Si glucosa ≤ 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes.b) Cultivo positivo en líquido amnióticoc) Contraindicación de proseguir con la gestación (sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, descompensación de enfermedad materna, etc).
Obetivos
Maduracion pulmonar
Remitir a un 3er nivel donde halla UCI neonatal
AGENTES TOCOLÍTICOS
• INDOMETACINA:• Dosis inicial de 100 mg via rectal + 50 mg via oral;
posteriormente 25-50 mg/6h vo.
< 24.0 semanas
• NIFEDIPINO:• Dosis inicial de 10 mg vo cada 20 min (Max. 4 veces )
continuar 10mg/6h durante 48h.• Nifedipino de liberación lenta: 30 mg c/12 horas
• TERBUTALINA:• Dosis: 0,25 a 0,5 mg SC c/3 a 4 hras . Infusion de 2,5
ug/min ↑ c/20 min hasta 30 ug/min • SULFATO DE MAGNESIO:
• Dosis carga: 4-6 g en 30 min. Continuar infusion 2-4 g hora.
≥ 24.0 semanas
AGENTES TOCOLITICOS
Riesgo cardiovascular/medicación antihipertensiva:• ATOSIBAN:
• Bolus en 1 minuto de 0,9 ml. de solucion de 7,5mg./ml (dosis total 6,75mg. atosiban)
• Infusion de 2 viales de 5 ml. (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml. Velocidad de infusion de 24ml./hora = 300mcg/min (o 18 mg/hora) durante 3 horas = 54 mg atosiban.
• Infusion de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml. Velocidad de infusion de 8ml/hora= 100mcg/min (o 6 mg/hora) durante 45 horas = 270 mg atosiban. , disnea, nauseas.
MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO
Iniciar progesterona: Relajación del musculo. Disminuye flujo de calcio disponible. Inhibidor de formación de uniones gap en celulas
miometriales.
Dosis 100 a 200 mg intravaginal diario de la semana 24 a la 34 o 250 mg intramuscular semanal.
No ayuda en pacientes con el cervix corto o embarazo multiple, se desconocen los efectos a largo plazo y los agentes progestacionales iniciados en el 2do TT del embarazo ↓ el riesgo de PPT por debajo de las 37 semanas para mujeres con riesgo ↑ de PPT espontaneo
MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO
Antibioticos Solo si hay evidencia de infección
Cerclaje cervical Solo Ha mostrado beneficios en aquellas mujeres
con Dx de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o mas partos pretérmino
Vigilancia del bienestar materno y fetal
SEGUIMIENTO Y CONTROL
Criterios para la salida del hospital Descartada otra patología asociada que indique
continuar su hospitalización, La paciente esta asintomática al cabo de 48-72
horas a partir de la internacion Suspendida la tocolisis y con esquema de
maduracion pulmonar fetal completo Previa deambulacion en sala, no reinicia
contractilidad uterina No se constatan modificaciones cervicales
respecto de evaluaciones anteriores
Indicaciones de salida- Retorno paulatino a la actividad física- Control por consulta externa de ginecología
CONTROL AMBULATORIO DE LAS PACIENTES QUE HAN TENIDO AMENAZA DE PARTO PREMATURO
CNP durante los 15 días posteriores al alta y luego c/ 2 semanas hasta las 36 semanas; finalmente, ₌ población gral por ginecología.
Medidas habituales del control prenatal (AU, peso, TA, FCF)
Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivo) y tto según antibiograma.Con cultivos cervicovaginales positivos: tto según germen hallado y posterior repetición de la prueba.
CONTROL AMBULATORIO DE LAS PACIENTES QUE HAN TENIDO AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional
Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y eventual rehospitalización según cervicometría.
Con cervix modificado: remisión y hospitalización a segundo o tercer nivel de atención con disponibilidad de UCI neonatal.