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Alteraciones de la Refracción 23 de mayo del 2016
DEFECTOS REFRACTARIOS: MIOPIA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO, PRESBICIA.
Cristian Andrés Arcos BuñayEscuela de Medicina ESPOCHCátedra de oftalmología
Introducción:
Para comprender este capítulo empezaremos recordando los medios refractarios, así como el poder refractivo de los principales medio de convergencia y acomodación como son la córnea y el cristalino, estudiares además las principales ametropías estas son Miopía-Hipermetropía-Astigmatismo-Presbicia, su clínica y tratamiento.
Estructura del ojo
El ojo está compuesto por medios refractarios de la visión (Cornea-Humor acuoso-Cristalino-Humor Vitrio), y además de dos lentes convergentes que son la córnea (43 dioptrías) y el cristalino (19.11 dioptrías para objetos lejanos; 33.06 para objetos cercanos).
Alteraciones de la Refracción 23 de mayo del 2016La luz que recibimos de varias fuentes (sol, bombillos,etc) ha de atravesar la pupila hasta llegar a la retina en esta trayectoria se va a encontrar con los medios refractivos, los rayos luminosos paralelos provenientes del infinito al refractarse convergen o se desvían para enfocar y formar las imágenes de cuerpos u objetos sobre la retina, precisamente sobre la mácula, lugar de mayor discriminación, es el ojo del ojo. Esto sucede normalmente en un ojo emétrope.
Emetropía.-Es la condición en la que un ojo viendo hacia el infinito con la acomodación relajada, enfoca los rayos de luz en la retina; cuando no se produce tal situación se denomina Ametropía.
Las alteraciones de la luz dentro del ojo hacen que no se forme una imagen nítida en la retina produciendo los defectos de la refracción o ametropías que no constituyen una enfermedad.
Las ametropías o defectos de la refracción son:
Miopía
Hipermetropía
Astigmatismo
Presbicia
ALTERACIONES DE LA ACOMODACIÓN
Acomodación: Capacidad del sistema óptico del ojo para cambiar su poder dióptrico mediante un aumento en la curvatura del cristalino, a través de la contracción del musculo ciliar.
En los niños, el cristalino es sumamente elástico y posee gran amplitud de acomodación. Por ello, son capaces de tener imágenes retinianas bien enfocadas, de objetos muy próximos. A veces, por mal hábito, se acercan extremadamente los objetos al ojo, creando artificialmente lo que se llama pseudomiopía.
Alteraciones de la Refracción 23 de mayo del 2016La disminución de la elasticidad del cristalino, su esclerosis, es la causa definitiva de la presbicia.
DIOPTRÍA
La dioptría expresa el poder de convergencia de una lente y se relaciona con la distancia focal expresada en metros.
Una lente de una dioptría, tendrá un metro de distancia focal. Cuando es de dos metros (valor inverso 1/2) seria de media dioptría. Cuando es de medio metro (valor inverso 1/0,5) de dos dioptrías, y así sucesivamente.
LENTE
Se denomina lente a todo medio refractivo transparente limitado por dos caras o superficies, una de las cuales, por lo menos, tiene que ser curva, se clasifican en: esféricas y cilíndricas
Esféricas. Las superficie que las componen tienen la forma de un de esfera lo que permite refractar los rayos en todos los meridiano. Se utilizan para la corrección de la miopía, la hipermetropía y la presbicia.
Cilíndricas. Cuando una de las superficies que componen la lente tiene la forma de un cilindro. Se utiliza en la corrección del astigmatismo.
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Estas dos clases de lentes pueden a su vez ser convergentes (convexas) y divergentes (cóncavas).
Convergentes. Se les llama también lentes ampliadoras positivas o (+) o convexas se usan hipermetropía y la presbicia.
Divergentes. Reciben también el nombre de lentes reductoras, negativas (-) o cóncavas, se usa en la miopía.
MiopíaLos rayos que entran al ojo, forman su imagen delante de la retina y por lo tanto, la imagen se presenta borrosa, se los conoce vulgarmente como cortos de vista y esto quiere decir que ven mal los objetos lejanos y bien los cercanos.
Esta convergencia precoz de los rayos puede producirse por tres mecanismos patogénicos:
1. Miopía axil. Debido a un aumento del diámetro anteroposterior del ojo, los rayos convergen delante de la retina; es la más frecuente.
2. Miopía de curvatura. Aumento de la convexidad de la superficie anterior de la córnea o de las caras del cristalino.
3. Miopía de índice. Es el resultado del aumento del índice refractivo del cristalino, por ejemplo, en la diabetes mellitus descompensada y en la catarata incipiente.
Con el crecimiento del cuerpo, el ojo crece, pero el miope más; generalmente aparece en la pubertad y juventud, y suele detenerse entre los 20 y 25 años; en otros casos aumenta más allá de los 25 años y puede ser muy elevada (> de 20,00D); esta es la miopía progresiva, que en la fase extrema es llamada maligna.
La mayoría de los miopes (alrededor del 80%) tienen menos de 6 dioptrías de miopía.Clasificación:
Miopía leve: menos de 3 dioptrías Miopía moderada: entre 3 y 6 dioptrías Miopía extrema: más de 6, puede llegar hasta 30 o más dioptrías
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Es menor en los recién nacidos, pero puede aumentar con el crecimiento, al aumentar el diámetro anteroposterior del ojo, lo que transforma al ojo en miope. Por lo tanto, toda miopía existente puede aumentar con el crecimiento del paciente.
Síntomas
El síntoma más común es la disminución de la visión a distancia, tanto más pronunciada cuanto mayor sea el grado de la miopía. En la miopía pequeña hay visión borrosa a distancia, mientras que el trabajo visual de cerca puede realizarse cómodamente: de hecho, el miope necesita menos acomodación que el emétrope, lo cual puede darle alguna ventaja para el trabajo visual de cerca.
Síntomas SignosDisminución de la visión a distancia. Distribución focal del pigmento coroideo.Dolor en los ojos. Vasos coroideos más visibles.Congestión. Disco óptico más grande.Irritabilidad. Media luna miópica (lado temporal.)Fotofobia. Esclera expuesta.
En los grados elevados de miopía suele haber dolor en los ojos, por el esfuerzo que hay que realizar al tener que leer de muy cerca y, por la excesiva convergencia existente aparecen congestión, irritabilidad y fotofobia.
Signos oftalmoscóplcos
En el fondo ocular se observa una distribución focal del pigmento coroideo y los vasos de esta membrana son más visibles.
El disco óptico es más grande, y a veces en el lado temporal presenta una media luna miópica en la que la esclera queda expuesta directamente.
Con la edad pueden sobrevenir trastornos tróficos del polo posterior del ojo, en las miopías medianas y grandes.
Tratamiento
1. Lentes aéreos2. Lentes de contacto.3. Queratotomía radial.
Alteraciones de la Refracción 23 de mayo del 20164. Lentes intraoculares5. Excimer Laser en superficie PRK.6. Excimer Laser en el interior de la córnea.
La miopía se corrige con lentes negativas Las lentes de contacto están Indicadas, especialmente en las de elevado grado. En cuanto a higiene ocular se recomendará leer siempre con buena luz y por períodos no muy prolongados.
HipermetropíaEs el trastorno de la refracción, en el que los rayos paralelos, provenientes de objetos lejanos, son enfocados detrás de la retina.
Los ojos hipermétropes tratan de acercar la imagen, realizando la acomodación también para la visión lejana, por lo que los rayos son enfocados en la retina y el paciente puede lograr ver bien. El ojo necesita realizar mucha mayor acomodación para ver de cerca; los músculos ciliares aumentan su contracción para lograr un mayor abombamiento del cristalino, lo que trae consigo síntomas de cansancio al esfuerzo visual, conocidos también como síntomas astenópicos.
Síntomas astenópicos
- Dolor ocular.
- Cefaleas frontales y, en ocasiones, occipitales.
- Aumento del parpadeo.
- Sensación de prurito y ardor ocular.
- Ligera fotofobia.
- Enturbiamiento de la lectura u otro esfuerzo
Factores patogénicos
Alteraciones de la Refracción 23 de mayo del 2016Hipermetropía axil. Hay disminución del diámetro anteroposterior del ojo, por tanto, la imagen se forma detrás de la retina; es la más frecuente.
Hipermetropía de curvatura. Curva más plana de córnea o cristalino.
Hipermetropía de índice. Disminución del índice del cristalino en pacientes diabéticos que están en vías de compensación, luego de una crisis de hiperglicemia.
La afaquia (ausencia de cristalino) provoca que la imagen se forme detrás de la retina.
Los jóvenes con severa hipermetropía van perdiendo la visión clara de cerca, aunque mantienen buen enfoque de los objetos lejanos, esta es la principal diferencia con la presbicia donde hay visión borrosa lejana, debido a la fatiga de un músculo ciliar sobre exigido que no alcanza a compensar totalmente el defecto de refracción.
El esfuerzo visual lleva a un aumento de la triada para la visión cercana: miosis, acomodación y convergencia de los ojos, lo cual provoca hipertrofia de los músculos del cuerpo ciliar y de los músculos rectos internos. En niños con hipermetropía moderada o elevada, esto puede provocar estrabismo convergente, que es tratado con el uso de cristales correctores.
Clasificación
Leve, cuando es menor de +1,50D. Moderada, cuando es de +1,50D a +3,00D. Elevada, cuando sobrepasa +3,00D.
Los niños suelen ser hipermétropes al nacer; esto disminuye a medida que el ojo crece; muchos se vuelven emétropes y algunos pueden llegar a ser miopes.
Tratamiento:
Corrección con lentes de dioptrías positivas, esféricas, biconvexas, que convergen los rayos, lo que hace que la imagen se forme en la retina.
Se pueden usar lentes de contacto cuando el defecto es moderado o elevado.
Alteraciones de la Refracción 23 de mayo del 2016La cirugía refractiva (queratotomía) hexagonal aumenta la curvatura de la córnea y mejora la hipermetropía.
El láser excimer se utiliza en el tratamiento de la hipermetropía.
Astigmatismo
Precisamente, el astigmatismo es un vicio de refracción, en el cual los “meridianos” (eje vertical) y los “paralelos” (eje horizontal) de la córnea, no son iguales, gran parte de los pacientes 80-85% con miopía o hipermetropía tienen algún grado de astigmatismo.
La imagen no se forma en el mismo lugar o punto, como sucede en la emetropía, miopía e hipermetropía, sino en una línea de focos. Se debe a la diferencia de refracción entre los meridianos principales; la imagen se forma a diferentes niveles.
Es un defecto refractivo muy común, debido a que la córnea es más curva en un sentido que en el otro, no es parte de una esfera, sino de un elipsoide, por lo que fisiológicamente presenta una pequeña diferencia de sus meridianos principales.El astigmatismo es congénito en la mayoría de los casos y existe predisposición hereditaria, pero también puede ser adquirido, como consecuencia de alteraciones de la córnea, debido a inflamaciones, traumas y operaciones, así como en la evolución de las cataratas. El astigmatismo puede ser regular o irregular.
El astigmatismo regular es el más común se producen en vez de un punto focal, dos líneas focales perpendiculares entre sí, a su vez éste se puede clasificar de acuerdo a su relación con la retina en
Clasificación:
Astigmatismo leve: menos de 1 dioptría. Astigmatismo moderado: entre 1 y 2 dioptrías.
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Astigmatismo severo: entre 2 y 3 dioptrías. Astigmatismo extremo: más de 3 dioptrías.
El astigmatismo regular puede ser simple o compuesto o mixto.
Simple. Un meridiano es emétrope y el otro, ametrópico (miope o hipermétrope), astigmatismo miópico simple o astigmatismo hipermetrópico simple.
Compuesto. Cuando ambos meridianos son miopes o hipermétropes, pero de diferentes dioptrías, astigmatismo miópico compuesto o astigmatismo hipermetrópico compuesto.
Mixto. Cuando un meridiano es miope y el otro, hipermétrope.
En el irregular No existen focos definidos ni es posible la corrección con lentes aéreos, de acuerdo al grado pueden tener mala visión de lejos y cerca.
El astigmatismo es la ametropía que más síntomas asténicos provoca: cefaleas, dolor ocular, ardor, fotofobia, visión borrosa de lejos en el miópico. Otros síntomas: déficit visual de cerca en el hipermetrópico, hiperemia conjuntival y predisposición a afecciones inflamatorias de los párpados.
Es característico que el paciente salte los renglones al leer o confunda las letras.
Alteraciones de la Refracción 23 de mayo del 2016Test de astigmatismo. Si ve alguna línea mejor definida que las demás, es de suponer que padece astigmatismo o que no lo tiene bien compensado con la corrección óptica. Cuanto mayor sea el grado del astigmatismo, peor se ve el resto de líneas. En este caso, conviene visitar al especialista para confirmar el diagnóstico y la graduación necesaria.
Tratamiento:
Se corrige con lente cilíndrico: cóncavo o convexo, orientado en el meridiano o eje adecuado.Se combina con lentes esféricas cuando acompaña a miopía o hipermetropía. Los grados ligeros de astigmatismo son fisiológicos y no necesitan corregirse.El uso de lentes de contacto mejora la calidad de la visión.Puede corregirse mediante cirugía refractiva.En queratocono muy avanzado o pronunciado, el astigmatismo irregular progresa habitualmente hasta un grado incorregible, y se hace necesario realizar transplante de córnea.
Presbicia
Alteraciones de la Refracción 23 de mayo del 2016Es un fenómeno fisiológico, que resulta del proceso de envejecimiento del organismo. El cristalino pierde su elasticidad y flexibilidad, el músculo ciliar se debilita progresivamente, lo que hace que disminuya el poder de acomodación. Comienza a partir de los 40 años.
Los pacientes miopes, muchas veces, pueden compensar este problema, quitándose los lentes de distancia.
Los pacientes con hipermetropía la presbicia aparece antes, por el excesivo uso muscular previo.
Los síntomas se presentan con el trabajo de cerca:
Los objetos cercanos se ven borrosos, o se puede experimentar fatiga visual al intentar realizarlo.La persona se da cuenta de que debe mantener el texto a una mayor distancia para poder realizar la lectura.
Tratamiento
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La corrección de la presbicia se realiza con lentes esféricas positivas. Aproximadamente cada 2 años se necesita una nueva prescripción. Se indica una lente que corrija el defecto refractivo de base (miopía, hipermetropía
o astigmatismo) junto con la adición que corrige la presbicia, todo en lentes bifocales y trifocales. También existen lentes llamados progresivos, cuya graduación va en aumento desde
arriba hacia abajo. Hay personas que los prefieren separados, en dos pares de espejuelos.
Los emétropes solo los usan para corregir la presbicia.
Es importante tener en cuenta que algunos medicamentos pueden causar alteraciones en la refracción, algunas notificaciones en niños y adolescentes:Los medicamentos sospechosos son:
1. Metilfenidato: El medicamento con el que se han recibido un mayor número de notificaciones es el metilfenidato. Su indicación autorizada es el trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDAH)
2. Topiramato.3. Mequitazina.4. Oxcarbazepina.5. Cefixima.6. Telitromicina.7. Vacuna frente al virus del papiloma humano. 8. Paliperidona.
Alteraciones de la Refracción 23 de mayo del 2016Bibliografía:
1. Betancourt-Torres. (2015). Detección temprana y solucion de afecciones oftalmologícas. Revista electronica Vidaurreta, 4.
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11. Emilio Pimentel (2010) defectos de refracción capítulo IV.
