MAPA Y AMPAMaría Jesús Calvo Martínez

Carmen Martínez Cervell17 Marzo 2016

III Curso de actualización en Medicina de Familia

ÍNDICE¿Qué son el AMPA y el MAPA?

¿Para qué sirven?

¿Cuándo se indican?

¿Cómo se hacen?

¿Cómo se interpretan?

Casos Clínicos

¿Qué son AMPA y MAPA?

Técnicas de medición de la presión arterial fuera de la consulta, por automedición (AMPA) o por monitorización ambulatoria (MAPA).

¿Para qué sirven?La PA en consulta es la medición estándar para el cribado, diagnóstico y manejo de la HTA

La medición de PA fuera de consulta permite obtener mediciones múltiples, lejos del entorno sanitario

Representan con mayor fiabilidad la PA real

Se demostrado que la PA fuera de la consulta se correlaciona mejor que la PA medida en consulta con el daño orgánico

Mejora la valoración del efecto de los fármacos antihipertensivos

Son herramientas complementarias para la toma de decisiones

.

Otras ventajas:

Se involucra más al paciente en el control de su PA

Alarga el tiempo entre consultas

Puede mejorar la adherencia al tratamiento

Reducción de los costes de seguimiento de la HTA

Indicaciones:Indicaciones para AMPA o MAPASospecha o identificación de HTA de bata blanca

Sospecha de HTA enmascarada

Variablidad de PA durante la misma consulta o en varias consultas

Hipotensión autonómica , postural, postpandrial, después de la siesta o inducida por fármacos

PA alta en consulta o sospecha de preeclampsia en mujeres embarazadas

Identificación de HTA resistente verdadera y falsa

Indicaciones:

Indicaciones específicas para MAPA

Discordancia acusada entre la PA en la consulta y en el domicilio

Evaluación de los descensos exagerados de la PA

Sospecha de HTA nocturna o ausencia de caída de PA durante el descanso, habitual en pacientes con apnea del sueño, ERC o DM

Valoración de la variabilidad de la PA

Es fundamental explicar adecuadamente el procedimiento al paciente

El paciente debe aprender bajo supervisión cómo hacer la automedición de PA

La PA debe medirse diariamente al menos 3-4 días, preferiblemente 7 días consecutivos

Por la mañana y por la noche En condiciones adecuadas de ambiente, postura y reposo Dos mediciones cada vez Diario estandarizado

¿Cómo hacer el AMPA? :

Enlaces recomendados:

https://www.riojasalud.es/ciudadanos/catalogo-multimedia/nefrologia/medir-correctamente-la-tension-arterial

http://www.seh-lelha.org/swf/hipertension.swf

¿Cómo hacer el AMPA? :

MAPA

¿QÚE ES EL MAPA?Medición de las cifras de TA a lo largo de todo un día para ver cómo están en los diferentes momentos:

durante el trabajo en la siesta por la noche mientras dormimos etc

¿CÓMO SE HACE LA MAPA

Colocar manguito en el brazo no dominante Cuando se coloca el tensiómetro portátil, la diferencia entre la PA inicial y la obtenida por el operador no debe ser mayor de 5 mmHg

Conectar la sonda a un pequeño ordenador portátil

Registro durante 24-25 h

Mediciones automáticas cada 15-20’ durante el día y cada 30’ por la noche

INSTRUCCIONES AL PACIENTE:

Debe realizar sus actividades diarias normales

Evitar el ejercicio extenuante

En el momento de inflar el manguito: • parar de moverse• dejar de hablar• permanecer con el brazo inmóvil

Recoger en un diario síntomas o eventos:• horas de medicación• comidas• acostarse y levantarse de la cama

MAPA

MAPA

A las 24 h se retira el aparato

Las mediciones se descargan en un ordenador

Un programa especial analiza los datos

Finalmente saca un informe con los resultados

PA EN DOMICILIO: Media de de las lecturas, excluido el primer día de la

monitorización. Límites para la definición de HTA según PA en

domicilio: PAS 135 y/o PAD 85

Interpretación: AMPA

Varón de 81 años AP: DM tipo dos (+30 años de evolución), HTA, Insuficiencia Renal Crónica,

Retinopatía, sin enfermedad cerebro-vascular ni cardiopatía isquémica TTO antiHTA: delaprilo/manidipino 30/10, furosemida (marzo 2014),

consta furosemida que no toma Refiere tomas aisladas de TA en domicilio que no aporta y refiere que son

elevadas TA en consulta: noviembre 2015: 136/74 Se le propone AMPA (diciembre 2015):

Caso 1 (presentación)

PA en domicilio: 140/70 PAS sobre objetivos Elevada variabilidad entre las tomas, tanto entre las

consecutivas como entre las diferentes a diferentes horarios, sin apreciarse un ritmo circadiano fijo

No apto para MAPA Se mantiene mismo tratamiento

Caso 1 (conclusiones)

Varón de 69 años AP: HTA, Hipercolesterolemia, estenosis carotídea, ACV, cardiopatía

isquemica. TTOs que modifican TA: Bisoprolol 5, Nitratos td (10mg/24h), Ranolazina

750, TA en consulta: no consta desde hace más de un año Viene la esposa (que le toma la TA en casa y está bien) porque en la última

consulta de cardiología, le miran TA y está muy alta, por lo que asocian amlodipino 5 mg a su tratamiento.

El marido no lo quiere tomar porque dice que se encuentra flojo y se marea.

Plan: se solicita a la esposa que realice AMPA (sin tomar el nuevo medicamento)

Caso 2 (presentación)

PA en domicilio: 112/76 Cifras de PA bajo objetivos sin un nuevo anthipertensivo No se modifica el tratamiento Insistimos en que acuda a controles en AP

Caso 2 (conclusiones)

VALIDEZ Como mínimo, el 70% de las determinaciones diurnas y

nocturnas deben ser válidas. Errores de lectura y valores extremos: si se dispone de

suficientes mediciones no es necesario editar los resultados y únicamente se eliminarán las lecturas excesivamente incorrectas.

Si el ritmo cardiaco es muy irregular se compromete la precisión de las lecturas

Interpretación: MAPA

TRAZADO VISUAL PROMEDIOS DE PA DIURNA, NOCTURNA Y DE 24

HORAS

Interpretación: MAPA

Definición de HTA según valores de MAPA

PAS PAD

PA DIURNA (paciente despierto)

135 85

PA NOCTURNA (durante el descanso)

120 70

PA de 24 horas 130 80

COCIENTE PA NOCTURNA Y DIURNA: Se considera normal una caída nocturna de PA >10% de los valores diurnos

(cociente PA nocturna/diurna < 0,9)

Interpretación: MAPA

Clasificación de los sujetos según cociente PA nocturna/diurna

Dippers (normal) <0,9

Ausencia de caída o aumento de PA nocturna

>1 Alteraciones del sueño; SAOS; obesidad; ingesta de sal excesiva; hipotensión ortostática; disfunción autonómica; -ERC; neuropatía diabética; edad avanzada

Caída ligera 0,9 a 1

Caída moderada 0,8 a 1

Caída extrema <0,8

Varón 70 años HTA diagnosticada en 2008, sin lesión de órganos diana En fecha de valoración, en tto antihipertensivo con delaprilo/manidipino

30/10 Tomas de TA habitualmente en domicilio: refiere 135-140/80 (menores

que las que solía presentar); En consulta: 120/80 Solicitamos AMPA

Caso 3 (presentación)

MAPA válido PA 24 h: 94/51 , diurna 98/53, nocturna 85/46 Caída nocturna 13% Cifras de PA bajo objetivos Se suspende tto actual, en su lugar: Valsartan 80 Se aconseja realizar controles en consulta Control posterior : 135/75

Caso 3 (conclusiones)

Mujer 63 años Dg de hta hace dos años, sin afectación de órgano diana TTO: Carvedilol 6,25mg cada 12 horas + Enalapril 2,5 mg cada 24 horas Refiere PAD baja en domicilio, pero aumentos según estado de ansiedad,

tiene dudas en cuanto a estar hipermedicada y toma enalapril de forma irregular

Solicitamos MAPA

Caso 4 (presentación)

No es válido Todas las determinaciones muy por debajo de objetivos de

control No descenso nocturno Se reduce la dosis de betabloqueantes a la mitad y se

suspende enalapril Se estabiliza tto de ansiedad (fluoxetina)

Caso 5 (conclusiones)

III Curso de actualización en Medicina de Familia

Gracias, seguimos…