Analgesia controlada por el paciente-PCA

ANALGESIA

CONTROLADA POR EL

PACIENTE (PCA)

Eliana Castañeda Marín

Residente de anestesiología y reanimación

UdeA

• Concepto amplio• No limitado a bombas de PCA• No limitado a un analgésico

particular• No limitado a una vía

Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

Definición

HISTORIA

• Manejo inicial de dolor vía IM

• Roe 1963: opioides IV

• Sechzer pionero de la PCA

Demanda por enfermera y luego

por máquina

• Primeros modelos: DEMAND

DROPMASTER, DEMANALG

• 1976: Primera bomba en el

mercado CARDIFF PALLIATOR

Anesth analg 2005;101:S44–S61

Patient-Controlled Analgesia.Grass, Jeffrey; Anesthesia & Analgesia. 101(5S) Supplement:S44-S61, 2005.

MEACMCP

Pu

nta

je d

e d

olo

rPrincipio farmacológico


Dosis IM convencional

PCA

Analgesia

Sedación

Dolor

Concentración efectiva mínima

Principio farmacológico

• Dosis por demanda• Infusión basal + dosis por demanda• Infusión por demanda• Infusión preprogramada variable +

dosis por demanda• Dosis demanda más infusión con

retroalimentación

Modos

Dosis de Carga

Infusión BasalDosis Bolo

Intervalo de bloqueo

Dosis límite

Parámetros PCA

Dosis de carga

o Se usa para titular

o Dosis inicial de analgésico necesaria para establecer analgesia

o Gran variación interindividual

o No influencia consumo posterior de analgésicos

Dosis Bolo o Cantidad administrada cuando el

paciente presiona el botón

o Óptima: Analgesia satisfactoria sin efectos adversos excesivos

o Puede ser ajustada

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Intervalo de bloqueoDepende de: tipo de fármaco, ruta de

administración, tamaño de dosis bolo

DosisDosis

adicional

5-10 min


Dosis límiteMáximo número de dosis en tiempo dado

No evidencia de mejoría seguridad

Infusión basalo Infusión constante

o No mejoría control analgésico

o Útil en pacientes consumidores de opioides


Relación demanda /entrega• Indicador de adecuada analgesia

• Relación 3:1 programación inadecuada o mala utilización del paciente


Demandadas

Entregadas

Fármacos


Opioide Dosis bolo Intervalo bloqueo

(min)

Infusión continua

Morfina 1-2 mg 6-10 0-2 mg/hHidromorfona 0.2-0.4 mg 6-10 0-0.4 mg/hFentanil 20-50 µg 5-10 0-60 µg/hSufentanil 4-6 µg 5-10 0-8 µg/hMeperidina 10-20 mg 6-10 0-20 mg/hTramadol 10-20 mg 6-10 0-20 mg/h

MORFINA• Opioide de elección• Agonista µ• Metabolito activo por glucuronidación• Eliminación renal• No usar si creatinina mayor de 2

FENTANILO• Vida media más corta• Pico de acción mas rápido• Falla renal

HIDROMORFONA• 5 a 6 veces más potente• No tiene eliminación renal• IRC, intolerancia a morfina

MEPERIDINA• Metabolito activo: normeperidina• Neurotóxico• No en Falla renal o en convulsiones

TRAMADOL• Dosis techo• Más nauseas y vómito• Efecto opioide y no opioide

Anesth analg 2005;101:S44–S61Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337

Fármacos


AlgoritmoInicio de PCA

Dosis: Morfina 1 mg o

hidromorfona 0,2 mgo Fentanyl 25-30 µg

Bloqueo: 6-8 min

Sin infusión basalSin límite en 4h

Inadecuado control del dolor

Recibe 2-3 demandas por hora?

Administrar bolo y aumentar dosis bolo a 1,5-2 mg

Mejoría satisfactoria

Continuar igual régimen

Sí No

Sedado?

NoSí

Agregar adyuvantes no opioides (AINEs, técnica

regional)

Reeducar el paciente

Control adecuado del dolor

Control inadecuado del dolor

Bolo e infusión basal a 1 mg/h

En el paciente consumidor crónico, y cuando hay tolerancia

usar infusión basal

Problemas con la PCA

Errores de programación Los más

frecuentes: Sedación excesiva

Depresión respiratoria

Inadecuado control del dolor

Drugs 2006;66:2321–37

Problemas con la PCA

El paciente

Entrenamiento

Disminución movilidad

Problemas con la ruta específica

Drugs 2006;66:2321–37

Efectos secundarios

Todos los opiodes los producen, pero hay variación interindividual

Current and Developing Methods of Patient-ControlledAnalgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

Seguridad de la PCA

Depresión respiratoria

• Epidural 0.4 %

• IM 0.9 %

• Infusiones continuas IV

mayor de 30 % en

algunas series y no

ofrece ventajas

• PCA sola 0.25 %


Factores que influyen en la eficacia de la PCA

• Edad• Género• Peso• Uso crónico de opioides: Mayor

consumo• Factores psicológicos


Pacientes no candidatos a PCA

Rechazo de la

técnica

No entendimiento del concepto

PCA

Efectos adversos severos

opioides/alergia

Niños menores de 5 años

Retraso mental

Alteración conciencia

Pacientes especiales

Pacientes obesos

Apnea obstructiva del sueño

Tolerancia a los opioides

Ancianos

Beneficios de la PCA

• Efectividad• Menor consumo de opioides• Seguridad y efectos adversos• Costoefectividad• Satisfacción• Estancia hospitalaria• Complicaciones pulmonares


Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337

Mejor analgesiaMayor satisfacción del paciente

Estrategias para mejorar la efectividad

• No usar como única técnica• Uso de AINE, técnicas regionales, infiltración de heridas

Combinación con :Lidocaína: No beneficioKetamina: Mezcla 1 : 1 con morfina y bloqueo de 8 min.Sulfato de magnesio mezcla 30 : 0.4 con morfina ahorra

opioides

Br J Anaesth 2010; 104: 401–6

Cirugía torácica beneficio claro: mejor analgesia, ahorrador de opioides

The Cochrane Library 2011, Issue 3

55 estudios2023 pacientes con PCA-1838 control

Mejor control del dolor, mayor satisfacciónMayor consumo de opioides, mayor prurito

Rutas de administración

• Intravenosa• Epidural• Subcutánea• Oral• Transdérmica


Epidural

• La otra ruta más estudiada• Mezclas con opioides a

concentraciones similares a las de infusión continua

• Bolos de 2-4 ml, bloqueo de 10-20 minutos, infusión continua de 3-10 ml/hora

• Más satisfacción• Menos intervención

CONCLUSIONES

• Método que ofrece mayor satisfacción por su inherente sensación de control.

• PCA IV es una técnica que debe combinarse con otros analgésicos, en el contexto de analgesia multimodal.

• PCA IV es inferior a técnicas regionales, pero concepto PCA ya está incluyendo estas técnicas.

Gracias

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