ANALGESIA EN

CIRUGIA.

DEFINICIÓN DE DOLOR: El dolor es definido como “una experiencia

sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial”

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR.

La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la farmacología.

SEGUN SU DURACION. El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata

de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado).

El dolor CRONICO, no posee una función protectora, y más que un síntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión.

 SEGÚN SU PATOGENIA Neuropático: Está producido por estímulo

directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas.

Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral

Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo.

SEGÚN LA LOCALIZACIÓN Somático: Se produce por la excitación

anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos.

Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales.

 SEGÚN LA INTENSIDAD Leve: Puede realizar actividades habituales.

Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores.

Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

ESCALAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR

ESCALERA ANALGÉSICA DEL DOLOR MODIFICADA OMS

ANALGESIA DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Dolor Agudo Posoperatorio (DAPO) es aquel que resulta del daño ocasionado a diferentes tejidos después de un acto quirúrgico. Incluye un conjunto de experiencias sensoriales y emocionales de índole desagradable, que además puede estar asociadas a repuestas autonómicas, endocrino-metabólicas y conductuales que resultan particulares.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO.

Minimizar el malestar del paciente Facilitar la recuperación postoperatoria Evitar las complicaciones deletéreas

relacionadas con el dolor. Permitir una movilización activa y pasiva

precoz para conseguir una plena recuperación funcional.

Eliminar o controlar de manera efectiva los efectos secundarios asociados al tratamiento

Evitar la cronificacion del dolor.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS PARA ALCANZAR ESTOS OBJETIVO

Analgésicos no opioides. Analgésicos opioides. Técnicas analgésicas especiales: 1. Analgesia regional2. Analgesia controlada por el paciente

LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL DAPO

I. IntravenosaII. EpiduraIII. InfiltrativaIV. IntramuscularV. OralVI. Rectal

TÉCNICAS ANALGÉSICASAnalgesia sistémica:

Analgésicos no opioides:a. Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) en la

región centralb. Inhibidores de la COX en la región

periférica

Analgésicos opioides

Analgesia regional

1. Analgesia epidural2. Bloqueos periféricos e infiltraciones3. Bloqueos de la pared abdominal4. Bloqueo hemorroidal5. Infiltración parietal de la cicatriz6. Infiltración parietal continua con catéter

MEZCLA DE ANESTÉSICOS LOCALES POR VÍA EPIDURAL

Anestésicos locales

Opioides Otros

Bupivacaínalevobupivacaína

FentaniloMorfina

AdrenalinaKetaminaClonidina

OPIOIDES USADOS VIA EPIDURAL EN DOSIS ÚNICA

FÁRMACO DOSIS ÚNICA DURACIÓN Fentanilo 50-100ug 4-6hMorfina 1-5mg 6-24hMeperidina 20-60mg 4-20h

Opioides vía epidural en infusión contínua.

FÁRMACO DOSIS CARGA DOSIS MANTENIMIENTO

Fentanilo 1ug/kg 25ug/hMorfina 1-2mg 0,1mg/h

OPIOIDES INTRAVENOSOS

FÁRMACO MG/MLMorfina 0,1-0,5Fentanilo 0,020Tramadol 1-3

ANESTÉSICOS LOCALES USADOS EN BLOQUEO

Ropivacaína 0,2%

Bupivacaína 0,1-0,125%

Levobupivacaína 0,1-0,2%

FÁRMACOS NO OPIODESNombre genérico

Dosis (mg)

Intervalo(hr)

Vía de administración

Dosis max.En 24 hr (mg)

Acetominofén

500-1000 4-6 VO 4000

Diclofenac 50-75 8 VO,IM,IV 150Dipirona 500-2000 6-8 IM,IV,VO 6000Ibuprofeno 400 4-6 VO 1000Ketoprofeno 50-100 6-8 VO,IV 300Ketorolac 30 6 VO,IV 120Naproxeno 275 6-8 VO 1375

Nombre solución Volumen de dilución

Aditivos para la inyección

Tiempo de administración

Ketorolaco SSN 0,9%-dextrosa 0,5%

50-100 30

Ketoprofeno SSN 0,9%-dextrosa 0,5%

100-150 30

Diclofenac SSN 0,9%-dextrosa 0,5%

100-150 HCO3NA 30-120

Dipirona SSN 0,9%-dextrosa 0,5%

50-100 30

Paracetamol SSN 0,9%-dextrosa 0,5%

50-100 30

ANALGESIA EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA Clasificación de la cirugía ambulatoria:a. Cirugía mayor ambulatoria: procedimientos

que requieren la aplicación de técnicas anestésicas, y que ameritan un mínimo de cuidado postoperatorio de corta duración, lo cual permite su egreso en pocas horas.

b. Cirugía menor ambulatoria: intervenciones menores con anestesia local o troncular, sin necesidad de ningún tipo de cuidado postanestésico y con posibilidad de egresar en un periodo variable.

c. Cirugía menor de despacho o consultorio: procedimientos mínimamente invasivos , que requieren bajas dosis de anestésicos locales.

ABORDAJE DE LA ANALGESIA AMBULATORIA

Analgesia multimodal: Combinación de dos o mas de los siguientes

fármacos y o técnicas: acetominofén/paracetamol, AINES, opiodes y técnicas de anestesia regional.

Se optimizan los resultados si se administran en forma preincisional (30-40 minutos previos a la herida quirúrgica)en las siguientes combinaciones :

a. Acetominofén/paracetamol-AINES-opioide débil.

b. Acetominofén/paracetamol-AINES.c. Acetominofén/paracetamol (7-15mg/kg

hasta un máximo de 75mg en un período de 24 horas)

En el momento del alta se debe de indicar ketorolaco 10mg VO TID o AINES por 3-4dias , o AINS .En caso de falla analgésica podría ser útil el uso de opiodes tramadol VO cada 4-6horas

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

los pacientes intervenidos bajo laparoscopia presentan menor dolor postoperatorio, se reducen las necesidades analgésicas y se acelera el alta hospitalaria.

En el marco de la utilización de una analgesia multimodal en el postoperatorio de la cirugía laparoscópica es importante considerar el tratamiento del dolor en relación con el mecanismo etiopatogénico que lo provoca

Extracción del CO2 intraperitoneal

Esencial para el control del dolor

Infiltración de los orificios de laparoscopia con anestésico local

Preincisional, la inyección única de lidocaína, buvicaína 0,125%, ropivacaina 0,1%

Inyección de anestésico local intraperitoneal en el área subdiafragmática

Reduce el dolor referido al hombro hasta 48 h después de la cirugía, pero no afecta al dolor abdominal

AINE intravenosos: dexketoprofeno

Son eficaces como analgésicos y antiinflamatorios al disminuir la irritación de la serosa peritoneal producida por el ácido carbónico

Opioides intravenosos En dolor intenso

Técnicas regionales: analgesia epidural

Indicada especialmente en pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares.

EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS AINES DipironaHipertensión ArterialArritmiasNefrotoxicidadExacerbación del asmaAnafilaxia Exantema maculopapularSíndrome de Steven-JhonsonNefritisEnfermedad ulceropépticaNeutropeniaRetardo en la cicatrización óseaHepatoxicidad

LeucopeniaNeutropeniaTrombocitopeniaHipotensiónTaquicardia AnafilaxiaAsmaVasculitisSíndrome hemolíticoNauseas y vómitosEstreñimientoAlveolítis

EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS Acetominofén/Paracetamol Opioides Anemia hemolíticaNeutropenia y leucopeniaHipotensión SíncopeBroncoespasmoEstridor laríngeoAngiodemaUrticariaAnafilaxiaNefritis intersticialEdema periorbitario

Depresión del centro respiratorioRigidez torácicaEdema pulmonar no cardiogénicoDisfunción intestinalNauseas , vómitos Síndrome vertiginosoSedación Somnolencia trastornos del sueñoDelirio, alucinacionesPruritoHipotensión , bradicardia Anafilaxia Incontinencia o retención de orina

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR POSTOPERATORIOComplicaciones respiratorias: fundamentalmente

en las cirugías torácicas y abdominal alta.– Interrupción de la actividad normal de la

musculatura respiratoria – Inhibición refleja de la función diafragmática – Inhibición voluntaria de la dinámica respiratoria por

el dolorComplicaciones cardiovasculares: Hiperactividad simpática que conduce a un

aumento de frecuencia cardíaca, presión arterial media, índice cardíaco y consumo miocárdico de oxígeno. Hipercoagulabilidad e hipofibrinólisis que favorecen los procesos trombóticos

Complicaciones digestivas: Distensión abdominal, náuseas, vómitos e

inhibición de la motilidad gastrointestinal, íleo paralítico 90%

Complicaciones metabólicas: hiperglucemia, glucosuria, retención

hidrosalina, estimulación del sistema renina-angiotensina, oliguria, lipólisis e hipercatabolismo proteico.

Complicaciones psicológicas: Angustia, miedo o aprensión

CONCLUSION El tratamiento óptimo del dolor agudo

postoperatorio mejora la calidad de vida y la satisfacción del paciente, reduce el riesgo de complicaciones, permite un alta más temprana, facilita la recuperación, optimiza el uso de los recursos hospitalarios y reduce los gastos de atención.