UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

CENTRO UNIVERSITARIO REGIONAL DEL LITORAL ATLANTICO

C.U.R.L.A.

ESCUELA DE ENFERMERIA

ASIGNATURA ENFERMERIA FAMILIAR 1(EN-082)

LIC. TAMMY LAINEZ

FORMULARIO DE ANAMNESIS

Responsable: Joyce Kerlin Maldonado Fecha: 22/05/13

1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ PERFIL DEL PACIENTE EDAD: 25 años

# DE HISTORIA CLÍNICA: 15,794

NOMBRE DEL PACIENTE: G.Y.M.A

SEXO: M √ F ESTADO CIVIL: Unión Libre

OCUPACION: Vendedora

ESCOLARIDAD: Primaria incompleta

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: San Antonio Copan ,

11/05/1988

DIRECCION DEL DOMICILIO: Col. Canelas

FECHA DE INGRESO: 22/05/2013

RELIGION: Evangélico

FUENTE DE INGRESO: Salario

Lps.6,550.00 CONDICIÓN ECONÓMICA:

Alta Mediana

Baja √

SEGURO: SI √ NO

TELEFONO:

9770-62-35

2.CAUSA DE CONSULTA

Control Prenatal

3.PROBLEMA ACTUAL/ EVOLUCION DE LAS GESTACION:

AMPLIACION DE LA CAUSA DE CONSULTA:

Pte presenta edemas en los miembros inferiores.

RECUENTO CRONOLOGICO DE LA GESTACION DEL PROBLEMA:

Presenta edemas en los miembros inferiores ,con movimientos fetales activos

ESTADO ACTUAL: pte con miembros inferiores edematizados, cuando esta mucho tiempo de pie por el tipo de trabajo.

DATOS PÓSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES AL PROBLEMA:

4.PERFIL DE LA GESTANTE /ESTILO DE VIDA

COMPOSICION FAMILIAR: esposo, suegros, cuñadas. Esposo

suegro

cuñadas hijos

suegra

Paciente 25 años

Paciente mujer de 25 años de edad, actualmente en unión libre, vive con sus suegros, cuñadas , esposo y con 2 hijos un varón

y una niña

ESCOLARIDAD Y TRABAJO DE C/U:

Esposo: primaria incompleta y Albañil

Suegros: primaria incompleta, ama de casa, reciben ingresos de pulpería.

Cuñadas: estudiando en secundaria y primaria

NUTRICION: arroz, frijoles, leche, pollo, huevos, queso, tortillas, pan blanco.

RELACIONES INTERPERSONALES (COMPAÑERO, FAMILIARES CERCANOS.)

Tengo buena relación con la familia de mi esposo , todos nos llevamos muy bien.

TIPO DE TRABAJO:

Dependiente en una tienda

ACEPTACION DEL EMBARAZO(ELLA Y FAMILIA):

Lo aceptaron muy bien y están feliz así como yo lo estoy.

APOYA FAMILIAR Y RECURSOS FAMILIARES:

Recibo apoyo de USA, me manda dinero mi hermana

HABITOS, CREENCIAS Y COSTUMBRES SOBRE LA MATERNIDAD Y CUIDADOS DEL R/N:

Sacar al niño de vestido de rojo del Hospital.

Colocarle alcanfor.

Ponerle una cinta roja de barba de jolote

Comer solo tortilla con queso.

Fajarse el abdomen

MEDIO AMBIENTE: es una casa de 3 cuartos, sala, comedor, cocina, 1 baños construida de paredes de

bloques techo de zinc y piso de cemento, 5 puertas, 7 ventanas. Solares baldíos alrededor de casa, con

presencia de baches en la carretera.

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA/SERVICIOS BASICOS: contienen los servicios básicos dentro de la

propiedad, agua potable, luz eléctrica, teléfono, cable.

RECURSOS DEL BARRIO: hay un plantel donde los niños pueden jugar pelota.

DIA TIPICO: me levanto a las 5.30 am para arreglar a los niños que van la escuela hago desayuno, me voy al trabajo a las

8.00 am, llego a casa hacer almuerzo y luego vuelvo al trabajo, llego en la noche solo hacer cena, me baño, y me duermo.

DIETA: arroz, verduras, frutas, leche, huevos, pan, churros, fresco, café, tortillas

5. ANTECEDENTES PERSONALES

INMUNIZACIONES: Vacunas

TD(FECHA DE APLICACION):

Primera dosis: 16/01/13

Segunda Dosis: 22/05/13

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

GESTACIONES: 2

PARIDAD: 0

ABORTOS: 0

CESAREAS: 2

# HIJOS NACIDOS VIVOS: 2

HIJOS QUE VIVEN ACTUALMENTE: 2

HIJOS MUERTOS EN LA 1er SEMANA: 0

HIJOS MUERTOS DESPUES DE LA 1er SEMANA: 0

HIJOS NACIDOS MUERTOS: 0

GINECOLOGICOS:

HISTORIA MENSTRUAL: Irregular

USO DE ANTICONCEPTIVOS: Píldoras

HISTORIA SEXUAL: primer relación sexual a los 15 años

HISTORIA DE FLUJOS: Inicio de secreción vaginal

cuando inicie el embarazo

CITOLOGIAS: No se la realizo

FUM: 23/11/12

EVENTOS OBSTETRICOS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

CONTROL PRENATALES EN GESTAS PASADAS: Si

SITIO DEL PARTO: Hospital Regional Atlántida

PERSONA QUE ATENDIO A LA MADRE Y R/N:

Ginecólogo

NACIMIENTO PRETERMINO O POST-TERMINO:

Pre- termino

NIÑO CON PESO < 2500 gr O > DE 4000 gr

Normales con peso mayor de 2500 gr

ENFERMEDADES O COMPLICACIONES: Ninguna

LACTANCIA MATERNA:

Si 1 año amamantaba a cada niño.

FECHA DE ULTIMO EMBARAZO:

Hace cuatro (4)años

TB: No

DIABETES: No

HTA: No

CARDIIOPATIAS: No

ITU: Si

ITS: No

ANEMIA CRONICA: Si

ALERGIAS: No

TRAUMAS: No

CIRUGIAS: Si las cesáreas

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

TB: Mama

DIABETES: Tías

HTA: No

CARDIOPATIAS: No

ITU: No

ITS: Primo

ANEMIA CRONICA: No

ALERGIAS: No

TRAUMAS: No

CIRUGIAS: Si apéndice mi mama

EMBARAZO GEMELAR: Si, prima

ENFERMEDAD CONGENITAS: No

REVISIÓN DE SISTEMA

(CEFALOCAUDAL)

SUBJETIVO

OBJETIVO

Estado General:

Piel:

Cardiovascular:

Respiratorio:

Gastrointestinal:

Genitourinario:

Musculo esqueletico:

Sistema Nervioso:

Cara:

Cabeza:

Cuello:

Orino 5-6 veces al día, y

un color amarillo pálido,

tengo presencia de

Secreciones vaginales

color blanquecino.

Soy una persona

nerviosa y muy ansiosa.

Mujer fornida con facies de dolor,

habla despacio y bajo aparenta la

edad que tiene con ropa limpia y

bien organizada.

Piel seca, presencia de rasguños,

cicatrices, y picaduras de insectos.

Presenta una P/A de 100/70 y

Frecuencia cardiaca de 87 x1

Respiración normal de 19x1

No presenta vómitos, ni nauseas.

Sus miembros inferiores

asimétricos con presencia de

edemas, miembros superiores son

simétricos

Consciente, orientada en tiempo,

espacio y persona, que responde

al interrogatorio con lenguaje

claro y coherente, buena

comprensión.

Cara redondeada , volumen

proporcional al cuerpo,

ausencia de dolor

Cabeza simétrica, ausencia de

seborrea, parásitos y dolor,

implantación simétrica.

Sin presencia de nódulos, no hay

cicatrices, ni ganglios inflamados.

EXAMEN FISICO

OBJETIVO

SUBJETIVO

SIGNOS VITALES

T°:

FC:

FR:

PESO:

TALLA:

APARIENCIA GENERAL:

CONSTITUCIÓN FÍSICA:

EDAD APARENTE:

ESTATURA:

CONFORMACIÓN:

CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE:

POSTURA:

MOVIMIENTOS CORPORALES:

PRESENTACIÓN PERSONAL

GRADO DE COOPERACIÓN:

EVIDENCIA DE ENFERMEDAD:

CABEZA :

37°C

87X´1

19 X1

67.5 kg

148.5 lbs.

1.52 cm

Mujer fornida con facies de dolor,

habla bajo y entendible.

Aparenta la edad que tiene 25 años.

1.52 cm

Miembros inferiores asimétricos,

con edemas y miembros superiores

simétricos.

Su lenguaje con entonación baja se

le entiende bien sin dificultad para

hablar.

Su vestimenta es limpia y

organizada.

Se mostro muy participativa.

Cabeza simétrica forma redondeada

tamaño proporcional al resto del

CARA:

OJOS:

OÍDOS:

NARIZ:

ORO FARINGE :

CUELLO

TORAX

PULMONES

CORAZÓN

MAMAS

ABDOMEN

cuerpo, ausencia de parásitos, con

seborrea, cabello café oscuro,

ausencia de dolor.

Cara alargada con presencia de

cloasma y rasguños.

Se observan parpados con buena

oclusión, ojos brillosos sin

Secreción.

Tiene ambos pabellones auriculares

bien implantados se observa

presencia de cerumen y Buena

capacidad auditiva.

Se observa nariz en forma achatada,

simétrica no hay presencia de masas

ni zonas dolorosas, no hay

desviación en el tabique nasal.

Paciente con respiración oral,

lengua simétrica, labios secos y

pálidos no se observan movimientos

involuntarios.se observa

inflamación de encías, con presencia

de caries y ausencia de 2 dientes.

No hay presencia de nódulos ni de

masas, zonas hiperpigmentadas

Simétrico respiración 19/min.

Ausencia de masas.

Limpios, bien ventilados, sin ruidos

sin dificultad para respirar.

P/A 100/70 FC 87x1

Mamas simétricas, turgentes, sin

lesiones en la piel, areolas

hiperpigmentadas no hay salida de

calostro, con pezón normal.

Forma Ovoide, ligeramente

asimétrico, con presencia de

cicatrices y estrías.

EXAMEN OBSTETRICO

OBJETIVO

SUBBJETIVO

INSPECCION DEL ABDOMEN

FORMA:

TAMAÑO:

CARACTERISTICAS DE LA PIEL:

Es ovoide, ligeramente asimétrico y

con el ombligo aplanado.

El abdomen va aumentando de

tamaño a expensas del crecimiento

del útero, que va ocupando cada vez

más el espacio en la cavidad

abdominal.

MOVIMIENTOS:

Tiene presencia de estrías en el

abdomen y son blancas. Tiene la

línea migra color café oscuro, hay

presencia de cicatrices por las

cesáreas.

Tiene movimientos

fetales activos.

MEDICION DE ALTURA UTERINA

21 cm

PALPACION ABDOMINAL

(MANIOBRAS DE LEOPOLD):

ACTITUD:

SITUACION:

POSICION:

PRESENTACION:

Actitud normal de flexión.

Situación longitudinal

Posición derecha

Cefálica

AUSCULTACION DE FCF 159 X1