Las fosas nasales, junto con los senosparanasales, constituyen un órgano multi-funcional. Entre las distintas funciones seencuentran; la función respiratoria, la sen-sorial (olfación), la fonatoria y otras que fa-cilitan la adaptación de todo el organismo almedio ambiente.

En este capitulo analizaremos diversosapartados:

1. Organogénesis.2. Pirámide nasal (estructura externa

de la nariz).3. Fosas nasales (estructura interna).4. Senos paranasales.5. Vascularización e inervación.6. Ultraestructura de las fosas nasales.7. Fisiología de las fosas nasales.

1. ORGANOGÉNESIS

La cavidad nasal se desarrolla en la vidafetal a partir del ectodermo y la rinofaringea partir del endodermo, separándose am-bas por la membrana buconasal cuya ruptu-ra se inicia en la sexta semana, entrando enconexión ambas cavidades.

En su origen unida a la cavidad oral, sesepara posteriormente por el paladar blan-do y el óseo. Cuando este proceso se reali-za de forma incompleta puede dar lugar aldesarrollo de deformidades que alteran lafunción, como son la atresia de coanas y lahendidura palatina. Posteriormente, en lapared lateral de la cavidad nasal, se formantres pliegues que darán lugar a los corne-tes. Tras el crecimiento lateral de las cuer-das epiteliales se iniciará el desarrollo de losprimitivos senos, los cuales continúan su or-

ganogénesis tras el nacimiento. Al nacer yaexisten los senos maxilares y etmoidales,siendo rudimentarios los esfenoidales e in-existentes los frontales, que aparecen haciael segundo año de vida como excavacionesen el diploe del hueso frontal.

La vascularización arterial, se organiza através de las carótidas externa e interna y lavenosa a través de la vena facial y oftálmica,plexo pterigoideo y faríngeo.

La inervación sensitiva se organiza a tra-vés de las ramas primera y segunda del tri-gémino; la simpática deriva del gangliocervical superior y la parasimpática del fa-cial, alcanzando la mucosa nasal por vía delnervio vidiano. Por último, la función senso-rial olfatoria a través del nervio olfatorio (pri-mer par craneal).

2. PIRÁMIDE NASAL

El exterior de la nariz tiene forma pirami-dal y comprende las siguientes estructuras:

• Estructura ósea.• Estructura cartilaginosa.• Estructura muscular y piel.

La estructura ósea forma la parte supe-rior rígida y está integrada por los huesospropios de la nariz, las apófisis ascendentesdel maxilar superior y las apófisis maxilaresdel frontal. Los huesos propios se unen, porarriba, a la apófisis nasal del frontal o gla-bela mediante la sutura nasofrontal, lateral-mente a las apófisis ascendentes del maxilarsuperior (sutura naso-maxilar) y por abajo alcartílago triangular.

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CAPÍTULO 8

Anatomía y fisiología de las fosas nasalesCarolina Mérida Fernández, Mercedes Ramírez Hernández,

Francisco Guerra Pasadas

Los bordes internos de los huesos pro-pios se articulan entre sí y se proyectan haciaabajo y atrás en la cavidad nasal, contribu-yendo a formar el tabique nasal o septum.

La estructura cartilaginosa forma la par-te inferior de la pirámide (blanda y móvil). Elcartílago nasal forma una unidad integradapor cinco cartílagos: dos laterales (superio-res o triangulares), dos alares (inferiores) yel cartílago del septum (cuadrangular). Loscartílagos triangulares se unen por su partesuperior con los huesos propios y en sus 2/3superiores se unen íntimamente al cartílagoseptal, formando el cartílago naso-septal oseptolateral. Los cartílagos alares son delga-dos y curvos y mantienen abierta la base dela pirámide nasal o narinas. En ellos se dis-tinguen dos porciones: "crusmedialis" queforma el soporte de la parte móvil del tabi-que (columna nasal o columela) y "crus late-ralis" que forma la punta de la nariz y lasalas.

Recubriendo a la estructura osteocartila-ginosa nasal, se encuentran cuatro músculospropios: piramidal, transversal o triangularde la nariz, dilatador propio y mirtiforme,que son pares y simétricos; y otro comparti-do con el labio superior (elevador comúndel ala de la nariz y labio superior). La pielestá unida a la parte cartilaginosa y se desli-za con facilidad sobre la parte ósea, confi-gurando externamente la cavidad nasal.

3. FOSAS NASALES

La estructura interna de la nariz o fosasnasales son dos corredores de 7,5 cm de lar-go y 5 cm de alto, separados por el tabiquenasal, perfectamente acondicionados parala canalización y acondicionamiento del aireinspirado. Sin embargo, la mayor parte de larespiración nasal tiene lugar por una deellas en cada momento, dando lugar a unflujo alternante. La fosa nasal "funcionante"se encuentra menos congestionada y ofreceuna menor resistencia al flujo aéreo.

Desde el punto de vista de su organiza-ción esquelética, las fosas nasales presentan:

3.1. ORIFICIOS ANTERIORES O NARINAS

Están limitados por el ala nasal y el car-tílago lateral por fuera y por dentro por laparte baja del tabique. Está revestido de pielque contiene glándulas sebáceas y unos pe-los largos y fuertes llamados vibrisas que fil-tran el aire inspirado.

3.2. ORIFICIOS POSTERIORES O COANAS

Son ovaladas y miden 2,5 cm de alturapor 1,25 cm de ancho. A través de estos ori-ficios las fosas se abren a la faringe.

3.3. PARED SUPERIOR O TECHO

Presenta una curvatura de delante atrásde concavidad inferior. Aunque en su mayorparte la integran los elementos óseos de labase del cráneo, se puede distinguir en ellauna porción anterior o dorso nasal formadapor el ensamblaje de los huesos propios dela nariz. La segunda o frontoetmoidal laconstituye el frontal y la lámina cribosa deletmoides, localizándose aquí la región olfa-toria o mancha amarilla. Finalmente, atrásqueda la porción esfenoidal, integrada por;la cara anterior vertical del cuerpo del esfe-noides, en la cual se abre el orificio del senoesfenoidal; y por la cara inferior de dichocuerpo que se dispone horizontalmentecontribuyendo a formar el límite posteriorde las fosas nasales.

3.4. PARED INFERIOR O SUELO

Es un canal horizontal que le separa dela cavidad bucal y está constituido por el en-samblaje de la porción horizontal del maxi-lar por delante y del palatino por detrás, ycon sus homónimas del lado opuesto, esta-bleciendo en conjunto una sutura crucial.

3.5. PARED INTERNA, MEDIAL O TABIQUE

Separa ambas fosas, y aunque fisiológi-camente es de situación sagital, está supe-ditada a desviaciones individuales. Laporción ósea está integrada por el vómer yla lámina perpendicular del etmoides; y laporción cartilaginosa por el cartílago cua-drangular.

La lámina perpendicular del etmoides searticula por arriba con la lámina cribosa; pordetrás con el cuerpo del esfenoides; en suparte antero-superior con los huesos pro-pios; en la antero-inferior con el cartílagocuadrangular y el quinto borde se corres-ponde con el vómer.

El vómer constituye la porción posteriordel septum. Por arriba establece una sinar-trosis con la cresta inferior del cuerpo del es-fenoides, su borde posterior permanecelibre. El antero-superior con los otros ele-

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mentos del tabique y su borde inferior se ar-ticula con las crestas nasal e incisiva de lasporciones horizontales maxilar y palatina.

El cartílago cuadrangular es un cuadra-do irregular que descansa en la ranura delvómer. La parte posterior se articula con lalámina perpendicular del etmoides, su bor-de superior forma parte del dorso de la na-riz y por el borde anterior del subtabique.

3.6. PARED LATERAL, EXTERNA

O NASO-ORBITO-SINUSAL (FIGURA 1)

Está integrada por las caras internas delmaxilar superior, la lámina vertical del palati-no, la aleta faríngea de la apófisis pterigoi-des, las masas laterales del etmoides y por elunguis. Consta de unos repliegues óseos de-nominados cornetes (tres constantes y dosvariables) que contribuyen a delimitar en lapropia pared externa unos espacios denomi-nados meatos. A su nivel aparece el desagüedel seno frontal, de las celdas etmoidales, delconducto lacrimo-nasal y del seno maxilar.

Los cornetes tienen una extremidad ma-yor dirigida hacia adelante (cabeza) y otrahacia atrás (cola).

a) El cornete inferior es el mayor de to-dos, y es un hueso independiente de 3-4 cm.Su cabeza está en contacto con la apófisis

ascendente del maxilar, a unos 2 cm de lanarina. Su cola, libre, llega a nivel de la coa-na. Está recubierto por mucosa que contie-ne grandes espacios vasculares, los cualesconstituyen un tejido eréctil que puede hin-charse y obstruir la nariz instantáneamente.Este cornete cubre al meato inferior, que re-cibe el ducto lácrimo-nasal, por el que las lá-grimas drenan a la fosa nasal.

b) El cornete medio o etmoidal inferiorse sitúa en la masa lateral del etmoides. Detamaño y situación intermedia, su cabeza eslibre y se denomina opérculo y su cola se en-cuentra en la coana. Se enrolla sobre si mis-mo, originando una serie de celdillas.Recubre al meato medio, en el que drenanlos senos frontal, maxilar y celdas etmoida-les anteriores y medias.

c) El cornete superior es pequeño y seextiende hacia atrás, desde su unión con elcornete medio. Su cabeza no es visible. Suborde inferior es libre y recubre el meato su-perior, en donde drenan las celdas etmoida-les posteriores.

Cada fosa nasal se puede dividir en cua-tro partes: el vestíbulo, el atrio (que desde elextremo superior del cornete medio se diri-ge hacia el vestíbulo), la región olfatoria(de aproximadamente 10 cm2) y la regiónrespiratoria que la constituye el resto de lacavidad.

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Figura 1. Pared lateral de las fosas nasales.

4. SENOS PARANASALES

Constituyen una expansión de la cavi-dad de las fosas nasales hacia los huesoscraneales que la limitan (figura 2). Tienenun papel importante en la creación de tur-bulencias aéreas y en el aclaramiento muco-ciliar, constituyendo una unidad funcionalcon las fosas nasales.

Los senos maxilares o antros de High-more ocupan el espesor del hueso maxilarsuperior y tienen forma de pirámide cua-drangular. Constan de una pared superiororbitaria, anterior o yugal, posterior o pteri-gomaxilar e interna que corresponde a lapared externa de la fosa nasal.

Los senos frontales se desarrollan en laconfluencia entre la porción horizontal yvertical del hueso frontal y en el espacioque media entre las dos tablas del hueso.Tiene forma de pirámide triangular. Su ba-se se prolonga a través del etmoides ante-rior, adoptando la forma de embudo, quele ha valido el nombre de infundibulum a ladesembocadura de este seno en el meatomedio.

El seno etmoidal está formado por lasceldas etmoidales anteriores en número de2 a 8 y las posteriores de 3 a 4 que se loca-lizan en el espesor de las masas laterales deletmoides.

Por último, el seno esfenoidal se labraen el espesor del cuerpo del esfenoides ydrena en el meato superior. Tiene forma de

un cubo irregular, destacando las seis pare-des que la integran y cuyas relaciones pordelante y abajo son nasales, por arriba y la-teralmente endocraneales y por detrás conla silla turca e hipófisis.

5. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN

La irrigación de la pirámide nasal provie-ne fundamentalmente de ramas de la arte-ria facial, nasal externa, infraorbitaria ydorsonasal, procedentes de las carótidas ex-ternas e internas. Las venas drenan en lasfaciales anteriores y en las oftálmicas. Lainervación es trigeminal: primera rama deltrigémino (oftálmica) y segunda rama (ner-vio maxilar superior).

Las fosas nasales también se irrigan delos dos sistemas carotídeos (figura 3): inter-no, a través de las arterias etmoidales ante-riores y posteriores; y externo, mediante lasarterias esfenopalatina, infraorbitaria, pteri-gopalatina y palatina (ramas de la maxilarinterna) y la arteria labial superior proce-dente de la facial. El área de Kiesselbach esuna zona muy vascularizada de la mucosaque se localiza en la porción anterior del ta-bique nasal. Está formada por anastomosisentre ramitas de la arteria del subtabique,arteria palatina mayor, nasopalatina y et-moidal anterior. El drenaje venoso de losplexos va a las grandes venas próximas (ple-

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Figura 2. Localización de los senos paranasales.

xos pterigoideos y venas esfeno-palatinas,facial anterior y oftálmicas) y a los senos ve-nosos intracraneales a través de la láminacribosa del etmoides.

Los nervios acompañan básicamente alos vasos: etmoidales anterior y posterior, ra-mas nasales de los alveolares superior y an-terior, ramitas que vienen del ganglioesfenopalatino con fibras simpáticas vaso-constrictoras y parasimpáticas secretomoto-ras y ramas del nervio palatino mayor. Losramitos del nervio olfatorio, en número de15 a 20, atraviesan la lámina cribosa etmoi-dal y las meninges y entran en los bulbos ol-fatorios (figura 4).

Los senos paranasales maxilares se irri-gan de ramitas de la arteria facial, maxilarinterna infraorbitaria y palatina mayor; y seinervan de ramas de la segunda división deltrigémino. Los senos fontales a través delpaquete vasculo-nervioso supra-orbitario ylas celdas etmoiales anteriores y posterioresdel paquete vasculo-nervioso etmoidal ante-rior y posterior respectivamente.

Entre los senos paranasales, la órbita yla cavidad craneal existe una red venosa deintercomunicación, a través de la cual se ex-tienden la mayoría de las infecciones de di-chos senos. En los adultos, las pequeñasvenas de la mucosa de los senos frontalescomunican con las redes venosas del diploe

del hueso frontal por los canales de Bres-chet y por trombosis retrógradas puedeafectarse el sistema venoso intracraneal.

El drenaje linfático se realiza a través deun sistema anterior, a los ganglios linfáticossubmaxilares y cervicales superficiales; yuno posterior, que drena a los retrofarínge-os y a la cadena yugular interna.

6. ULTRAESTRUCTURA DE LAS FOSAS NASALES

Las fosas nasales están tapizadas poruna mucosa de 140-170 cm2 de superficie.Desde el punto de vista ultraestructural, hayque diferenciar dos tipos de mucosa: respi-ratoria y olfatoria. Ambas constan de epite-lio y corion, estroma o lámina propia,separadas por la membrana basal.

La mucosa olfatoria (2-3 cm2) tapiza eltecho de las fosas nasales y se extiende mi-nimamente hacia abajo por la pared lateraly el septum. Por su aspecto se denomina"mancha amarilla", y en ella se encuentra elórgano de la olfación.

La mucosa respiratoria, recubre práctica-mente la totalidad de las fosas, diferencián-dose una zona vestibular en el tercioanterior y la zona respiratoria en los dos ter-cios posteriores de la cavidad nasal.

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Figura 3. Doble irrigación arterial de las fosas nasales procedente de ambas arterias carótidas: externa e interna.

a. etmoidalanterior

a. etmoidal posterior

a. infraorbitaria

a. oftálmica

a. maxilar

internaa. esfenopalatina

a. pterigopalatina

a. palatina

a. labial superior

a. facial

Mucosa NasalMucosa Nasal

arteria carótida externa

arteria carótida interna

El epitelio en la zona respiratoria es cilín-drico pseudoestratificado, con células firme-mente unidas por prolongaciones terminalesy con cilios en la mayoría de ellas. En la zonavestibular es diverso: escamoso, metaplási-co, de transición estratificado (con célulascubiertas de microvellosidades en lugar decilios) y columnar pseudoestratificado.

Los cilios son formaciones filamentosasde un diámetro de 0,3 µm y una longitud de4 a 6 µm en número aproximado de 50-100por célula. Las células que los poseen son ri-cas en mitocondrias como fuente energéti-ca para la intensa movilidad de los mismos.Se mueven de las fosas hacia la faringe y delos senos al ostium, con movimiento auto-mático y continuo que persiste aún despuésde la muerte celular. Tiene dos fases, una rá-pida en dirección de la corriente mucosa yotra más lenta de recuperación en la direc-ción opuesta.

Tanto en las células ciliadas como no ci-liadas del epitelio, existen unas expansionesque son las microvellosidades. No tienenmovilidad activa y su función principal es au-mentar el área de superficie de estas célulaspara lograr un mayor intercambio de agua ysustancias entre las células epiteliales y en-tre éstas y el moco nasal, evitando así el se-cado de la superficie.

Las células caliciformes se intercalan en-tre las anteriores. Su estructura es glandular

y constan de un aparato de Golgi muy desa-rrollado, un núcleo desplazado hacia la ba-se y gran cantidad de gránulos mucígenos.Su secreción es apocrina, eliminando simul-táneamente muchos gránulos sobre la su-perficie y cerrándose de nuevo hasta el iniciode un nuevo ciclo secretor. Pueden agregar-se formando glándulas intraepiteliales.

El corion (estroma o lámina propia) esuna banda de tejido conjuntivo fibroelásticodonde se diferencian hasta cuatro capas.Una capa subepitelial de celularidad abun-dante; otra glandular superficial (ambas ri-cas en capilares fenestrados y anastomosisarterio-venosas); capa media con sinusoidescavernosos y capilares continuos y capaglandular profunda. La sustancia extracelu-lar es un gel rico en mucopolisacáridos áci-dos que forma un líquido hístico rico enagua, electrolitos y proteínas plasmáticas.

Entre el epitelio y la lámina propia está lamembrana basal, que en los sujetos norma-les se engrosa en la parte anterior de la nariz.

Los mastocitos se encuentran frecuente-mente en la mucosa respiratoria. Son célu-las grandes de núcleo ovalado y contienenaproximadamente unos 200 gránulos. Tie-nen gran importancia en la patogenia de lasrinitis alérgicas a través de sus mediadores,siendo la principal fuente de histamina.

En contraste con los mastocitos que seforman localmente en la mucosa, los eosi-

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Figura 4. Inervación de las fosas nasales por parte del sistema nervioso autónomo y nervios sensitivos.

sensitivoSNCSNCparasimpático

simpático

ganglio cervicalsuperior

ganglio estenopalatino

ganglio geniculado

gangliotrigeminal

MUCOSA

NASAL

nófilos son transportados desde la médulaósea hasta la mucosa por la circulación san-guínea. Contienen gránulos que se caracte-rizan por poseer una estructura cristalina enforma de disco y una elevada concentraciónde peroxidasa y aril-sulfatasa, capaz ésta úl-tima de neutralizar la sustancia de reacciónlenta de la anafilaxia (SRS-A).

Los neutrófilos, los linfocitos y las célu-las plasmáticas se encuentran frecuente-mente en la mucosa nasal. Los neutrófilosposeen, al igual que los eosinófilos, unanotable tendencia a emigrar a través delepitelio superficial y a menudo se encuen-tran en la secreción nasal normal.

La estructura de los vasos sanguíneosnasales es de una importancia decisiva en laaparición de síntomas de rinitis. Debido a laporosidad de la membrana basal endotelial,estos vasos pueden verse influenciados másfácilmente por la acción de mediadores ypor medicamentos transportados en la san-gre. Además, los capilares fenestrados quese encuentran por debajo del epitelio super-ficial y alrededor de los acinos glandulares,están diseñados para el paso rápido del lí-quido a través de la pared vascular. A causade los sinusoides cavernosos, la mucosa na-sal es capaz de experimentar rápidos cam-bios en su grosor.

Las glándulas serosas anteriores viertensu secreción acuosa a la parte superior delorificio interno y las pequeñas glándulas se-romucosas se encuentran uniformementedistribuidas en la región respiratoria. Tan so-lo en el tabique nasal existen aproximada-mente 19.000 glándulas, y en los cornetesotro tanto.

La secreción nasal es una mezcla de mo-co viscoso procedente de células calicifor-mes, secreción pegajosa de las glándulasseromucosas y secreción acuosa de las glán-dulas serosas anteriores. También contribu-yen a formar el líquido nasal las lágrimas, elagua condensada a partir del aire espiradoy un transudado procedente del plasma san-guíneo.

Las moléculas de glucoproteínas de la se-creción forman una trama laxa que es capazde combinarse con el agua. El gel semisólidoresultante protege la superficie epitelial. Porotra parte, el líquido nasal contiene proteí-nas secretorias como la IgA, la lactoferrina yla lisozima, que poseen todas ellas numero-sas propiedades protectoras.

La inervación de la mucosa nasal se rea-liza por el SN autónomo. Fibras parasimpá-ticas que provienen del núcleo del vago ysimpáticas del ganglio estrellado entran a

través del nervio vidiano: las parasimpáticasinervan los fundus glandulares y en menorgrado los vasos y las simpáticas, la capamuscular de las arterias y de las venas sinu-soidales.

En resumen, la mucosa nasal, en su zonarespiratoria, está configurada por un epiteliopseudoestratificado cilíndrico ciliado quedescansa sobre una lámina propia muy vas-cularizada. Destacamos en la ultraestructurade las células ciliadas la presencia de cilioscon sus correspondientes cuerpos basales.

La mucosa nasal alérgica presenta unaserie de alteraciones, principalmente unapérdida de células ciliadas epiteliales conasentamiento en su lugar de diferentes es-tratos de células indiferenciadas. Por últimopodemos observar un exudado importantey la presencia de células cebadas en dife-rentes estadios de degranulación, así comogran cantidad de eosinófilos.

Puesto que la integridad de la mucosanasal es fundamental para su función, elproblema clínico de la rinitis estacional nose limita sólo a la época en que son más evi-dentes sus síntomas, sino que permanecetodo el año.

7. FISIOLOGÍA DE LAS FOSAS NASALES

Las fosas nasales tienen función comoórgano respiratorio, como órgano de pro-tección general y como órgano olfatorio.

Como órgano respiratorio interviene enla canalización del aire inspirado, en su ca-lentamiento, en su humidificación y en sufiltración.

La respiración nasal es la vía natural pa-ra el paso del aire en la respiración. La susti-tución del flujo aéreo nasal por el bucal espotencialmente peligrosa, pues se pierde lafunción de acondicionamiento del aire.

La velocidad varía de 6 litro/minuto enuna ventilación normal a 70 litros/minutoen una forzada y puede ser modificada vo-luntariamente y de forma refleja.

La circulación tiene flujo laminar y turbu-lento y la relación entre ambos determina demanera importante la función y el estado dela mucosa nasal. En inspiración, el flujo aéreose dirige desde el vestíbulo hacia arriba, con-tornea los cornetes inferior y medio y se diri-ge hacia los pulmones. En espiración, el flujoes menos turbulento, deslizándose por elsuelo de la fosa.

La resistencia nasal depende del calibredel conducto, de sus distintas estrecheces y,sobre todo, se regula fisiológicamente por

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la vasomotricidad. Suele ser de 8-20 mm deagua y valores superiores a 40 mm obligana una ventilación bucal. Se influencia pormúltiples factores: temperatura y humedadambiental, posición corporal, estado cardio-circulatorio, endocrino, fármacos, etc. No esuniforme en ambas fosas, existiendo una fo-sa "funcionante" que bascula y un reflejo cir-cunscrito a la propia fosa nasal que originaun ciclo nasal cada 2 a 5 horas.

Las distintas relaciones entre velocidad,circulación y resistencias no solo influyen so-bre la canalización del aire, sino sobre elresto de las funciones: humidificación, ca-lentamiento y filtración.

El calentamiento se realiza por el con-tacto del aire sobre la mucosa. La humidifi-cación permite alcanzar una humedadrelativa del aire inspirado del 98% en el es-pacio subglótico. Para ello son fundamenta-les las secreciones seromucosas de lasglándulas distribuidas a lo largo de la muco-sa, evaporándose mayor o menor cantidadde agua a partir de la capa mucosa. La fil-tración es una función compleja, que liberade la mayor parte de las impurezas el aire in-halado diariamente. El fallo de esta funciónsupone una sobrecarga para la laringe, latráquea y los espacios broncoalveolaresque termina siendo lesiva. En la filtración,intervienen factores físicos como son loscambios de diámetro de las fosas, las turbu-lencias en los cornetes y, fundamentalmen-te, el barrido ciliar y la acción de losproductos del moco (lisozimas, lactoferrina,interferón, anticuerpos, etc.).

Aparte de estas funciones, las fosas na-sales representan un sistema de protecciónfrente a las más diversas variaciones del me-dio ambiente, permitiendo la adaptación delindividuo y una gran capacidad de rechazode gran especificidad frente a gérmenes.

Por último la función nasal, a través dela "mácula amarilla", como receptor de estí-mulos olfatorios y su canalización por el ner-vio olfatorio al bulbo y centros secundariosy terciarios del hipocampo, cuerpo calloso ylóbulo frontal, se va a ver alterada cuandoexisten cambios en la velocidad, resistenciao el tipo de circulación del flujo a través delas fosas nasales, hechos que ocurren en larinitis.

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