CONTENIDO

Definición..............................................................................................................................2

Etiopatogenia........................................................................................................................2

Fisiopatología común........................................................................................................2

Déficit de cobalamina........................................................................................................3

Anemia perniciosa.........................................................................................................3

Patología gastrointestinal...............................................................................................3

Malnutrición....................................................................................................................3

Medicación.....................................................................................................................3

Defectos congénitos......................................................................................................3

Déficit de folato..................................................................................................................3

Malnutrición....................................................................................................................3

Hiperconsumo................................................................................................................4

Malabsorción..................................................................................................................4

Alcoholismo y cirrosis....................................................................................................4

Defectos enzimáticos.....................................................................................................4

Cuadros clínicos....................................................................................................................4

Generales..........................................................................................................................4

Específicas de la etiología.................................................................................................5

Forma clásica.................................................................................................................5

Forma atípica.................................................................................................................5

Formas mixtas...............................................................................................................5

Megaloblastosis aguda..................................................................................................5

Anemia perniciosa.........................................................................................................5

Exámenes auxiliares.............................................................................................................5

Hemograma.......................................................................................................................6

Frotis de Sangre Periférica................................................................................................6

Medulograma con microscopia..........................................................................................6

Pruebas bioquímicas.........................................................................................................6

Estadificacion........................................................................................................................7

ANEMIA MEGALOBLÁSTICAS Y OTRAS FORMAS DE

MACROCITOSIS

DEFINICIÓN

La macrocitosis se define cuando el volumen corpuscular medio (VCM) es mayor a 98fL, y si se acompaña de anemia, es una anemia macrocítica, casi siempre megaloblástica. Las dos causas más comunes de la anemia megaloblástica son fallos madurativos por deficiencia de Vitamina B12 y ácido fólico, lo cual genera macroovalocitosis y VCM muy elevado. Hallar macrocitos sin anemia generalmente indica otros trastornos, los macrocitos tienen forma normal y VCM ligeramente elevado.

La anemia megaloblástica es una manifestación de un defecto en la síntesis de ADN, que compromete a todas las células del organismo con capacidad proliferativa (enfermedad megaloblástica). La expresión clínica de este defecto se hace evidente en forma precoz en aquellos territorios celulares cuya renovación es más rápida: médula ósea, epitelios mucosos y gónadas, principalmente.

Los megaloblastos son visibles en el examen de médula ósea, son precursores de los eritrocitos con alteraciones morfológicas, con un citoplasma aumentado y un núcleo inmaduro para su estado.

ETIOPATOGENIA

Las causas de anemia megaloblástica son carenciales, las cuales se agrupan en la falta de folato o de cobalamina:

FISIOPATOLOGÍA COMÚN

La anemia megaloblástica obedece a la alteración de la síntesis de ADN por bloqueo de la trasformación de Uridina-monofosfato a timidina-monofosfato, y la inclusión de uridina-trifosfato en lugar de timidina-trifosfato. Esto causa múltiples errores en la cadena de ADN y llevan a la apoptosis. La repercusión morfología es la megaloblastosis.

La eritropoyesis megaloblástica genera mayor tiempo para la duplicación celular, con células con núcleos aumentados de tamaño y reticulados, y asincronía entre la cantidad de hemoglobina y el tamaño del núcleo. Este rasgo es propio de la línea eritrocítica, pero también sucede en las otras líneas celulares. Muchos eritroblastos no logran salir de la médula y apoptosan y los que logran llegar a reticulocitos generan eritrocitos enormes, con anormalidades morfológicas (cuerpos de Howell-Jolly, punteado basófilo y anillo de Cabot), eritroblastos circulantes, y plecariocitos. Otros cambios bioquímicos son e

aumento de la LDH y la bilirrubina no conjugada. Estas deficiencias vitamínicas también causa atrofia de la mucosa digestiva, lo cual empeora una posible malabsorción.

DÉFICIT DE COBALAMINA

ANEMIA PERNICIOSA

La malabsorción se debe a la falta de factor intrínseco por atrofia en la mucosa gástrica que es la productora de FI, no es curable pero se previene evitando la atrofia gástrica. La forma más común es la adquirida, pero existe una forma genética con mucosa sana.

Su patología es multifactorial pero tiene base autoinmune. La fisiopatología se compone de un proceso de gastritis superficial a gastritis atrófica y finalmente atrofia, con disminución progresiva de las glándulas secretoras, y perdida de la secreción de HCl, pepsina y FI. El componente autoinmune se demuestra la por existencia de anticuerpos anti-células parietales, anti-FI, y antitiroideos, y su relación con múltiples enfermedades autoinmunes.

La anemia perniciosa es la causa de anemia más común por falta de cobalamina, su incidencia aumenta con la edad, sobretodo en varones mayores a 60 años, y un pequeño pico entre los 20-30 años.

PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

Otras alteraciones del tubo digestivo causan déficit de cobalamina son las resecciones extensas de estómago o intestino delgado. La competencia por cobalamina también causa déficit, como en el sobrecrecimiento bacteriano o las parasitosis. Las enteropatías inflamatorias o por radiación reducen la absorción intestinal de cobalamina. Otros agentes que interfieren con la absorción son las pancreatopatías, Sx de Zollinger-Ellison y ciertos medicamentos.

MALNUTRICIÓN

Es una forma excepcional comprendida por alimentación desprovista al 100% de carne. Es posible en vegetarianos estrictos o en desnutriciones combinadas. En caso de deficiencias combinadas, es posible un VCM “normal” con una ADE elevado.

MEDICACIÓN

Medicamentos como PAS, hipoglucemiantes o colchicina pueden causar déficit de Cbl.

DEFECTOS CONGÉNITOS

Se clasifican en defectos de absorción, transporte y utilización. Los más comunes son la ausencia congénita de FI, de receptor ileal, Transcobalamina-II, y de hidroxicobalamina; no responden al tratamiento de vitamina B12.

DÉFICIT DE FOLATO

MALNUTRICIÓN

Es la causa más común por su mayor consumo y pequeñas reservas (5-10mg), y la anemia puede producirse a los 3-4 meses de su interrupción en la dieta. Además el folato es termolábil y se pierde en la cocción. Sus causas suele ser la desnutrición, la ignorancia, y la falta de consumo de alimentos frescos. No es exclusivo de mendigos, sino también de dietas juveniles extremas, niños alimentados con leche de formula o de cabra.

HIPERCONSUMO

El hiperconsumo puede ser fisiológico o patológico. El embarazo es una forma fisiológica, la cual se soluciona con la administración profiláctica e embarazo sobre todo en los últimos meses. Las formas patológicas representan el hipertiroidismo, las anemias hemolíticas, las enfermedades inflamatorias crónicas y las neoplasias malignas.

MALABSORCIÓN

Son formas raras, las cuales cursan con síndromes neurológicos. Son más comunes los fallos a nivel de intestino delgado, como en las enteropatías inflamatorias crónicas, aquí destaca el sprúe tropical el no tropical. La administración de folato alivia los signos anémicos y no anémicos. Ciertos medicamentos alteran la absorción, como difenilhidantoina y barbitúricos, anticonceptivos, sulfasalazina, y colestiramina.

ALCOHOLISMO Y CIRROSIS

Genera anemia multifactorial, pero el 30-40% es por déficit de folatos. Las causas son la malnutrición, la hepatopatía, y defectos enzimáticos inducidos por alcohol. Otros efectos son la vacuolizacion de los eritroblastos.

DEFECTOS ENZIMÁTICOS

El uso de preparados como metrotexato y aminopterina e inhibidores de la hidrofolato-reductasa, reducen la cantidad de folato útil para la eritropoyesis. Los errores enzimáticos congénitos son numerosos y se resuelven con administración de folato o folinato. Otros defectos enzimáticos indirectos son los defectos enzimáticos de purinas o pirimidinas.

CUADROS CLÍNICOS

GENERALES

El paciente acude por síndrome anémico de y un hemograma de VCM elevado. Las formas crónicas se presentan lesiones tróficas de la mucosa bucal, y atrofia de la mucosa lingual (glositis atrófica). La anamnesis es orientadora. Los niño, jóvenes y embarazadas son susceptibles a anemia por déficit de folato, así como en alcohólicos, desnutridos o

cirróticos, pacientes de enfermedades metabólicas, neoplásicas, o de enteropatías. En pacientes de más de 40 años sin antecedentes se puede pensar en anemia perniciosa. La anemia megaloblástica prenatal es generalmente de origen enzimático.

ESPECÍFICAS DE LA ETIOLOGÍA

FORMA CLÁSICA

Clínica anémica y macrocitosis. Puede coexistir con pancitopenia. Se diagnostica con niveles séricos de folato y Cbl. El déficit de Cbl se relaciona con signos neurológicos sensitivos o demencia. El déficit de folato se relaciona con neuropatía periférica. Son frecuentes los signos tróficos.

FORMA ATÍPICA

Variantes sin anemia o macrocitosis. La clínica anémica esta sin desarrollar y destaca las citopenias aisladas, patologías autoinmunes, digestivas o neurológicas.

FORMAS MIXTAS

Cuadro clínico anémico con rasgos de diversas etiologías que enmascaran el diagnostico. La meduloblastosis es poco notable y se confirma por la medición de niveles de folato o Cbl. El 10% de estas anemias coexisten con ferropenia.

MEGALOBLASTOSIS AGUDA

Trombocitopenia o leucopenia intensa que constituye el motivo de consulta. Suceden por un factor predisponente de anemia y un motivo agudo de alteración. El cuadro clínico se instaura de forma rápida (1-3 semanas) y se caracteriza por trombocitopenia intensa, leucopenia leve con neutrófilos hipersegmentados y anemia arregenerativa. La descompensación aguda de una megaloblastosis crónica origina el mismo cuadro.

ANEMIA PERNICIOSA

Puede cursar de las maneras antes citadas pero la historia clínica es reveladora. Antecedentes personales de anemia con molestias digestivas, y rasgos de enfermedad autoinmune puede revelar anemia perniciosa. Signos como Babinski y Romberg positivo, parestesias, perdida de coordinación y fuerza, son signos neurológicos posibles. Enfermedades autoinmunes como tiroiditis, LES, DM1, insuficiencia corticosuprarrenal, vitíligo y enteropatías autoinmunes son sospechosas para anemia perniciosa.

EXÁMENES AUXILIARES

El diagnostico se hace en tres fases:

1. Confirmar la megaloblastosis

2. Confirmar la vitamina deficiente

3. Confirmar la causa del déficit vitamínico

HEMOGRAMA

Confirma la anemia macrocítica (VCM >110fL). Es necesario el conteo de reticulocitos para confirmar la anemia regenerativa. La macrocitosis sin anemia es común. Es posible encontrar paralelamente leucopenia y trombocitopenia.

El conteo corregido de reticulocitos <1% es propio de la anemia aplásica. Una reticulocitosis intensa puede causar una alteración en la medición del VCM automatizado.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

Un frotis de calidad muestra detalles morfológicos que inclinan a la etiología de la anemia. Por ejemplo los cuerpos de Howell-Jolly se producen también por fallo de la síntesis de ADN, y el anillo de Cabot, que son residuos de microtúbulos; característicos de anemia megaloblástica. En los neutrófilos es hallable la hipersegmentación nuclear.

MEDULOGRAMA CON MICROSCOPIA.

Cuando existen dudas, se usa un Medulograma para diferenciar síndromes mielodisplásicos, de anemias carenciales. Se presenta aumento de los precursores eritrocíticos, presencia de mielocito y metamielocitos gigantes y megacariocitos de aspecto hiperploide.

PRUEBAS BIOQUÍMICAS

Se debe medir los niveles de Folato sérico y eritrocitario y Cbl sérica. La cobalamina sérica normal es de 200-900pg/mL, el folato serico entre 5-30ng/mL, y el folato eritrocitario entre 150-800ng/mL. El nivel de folato eritrocitario es más seguro y estable que el nivel sérico, pero en fases tempranas suele aparecer normal. El descenso de folato y Cbl genera sospecha de anemia por defectos de absorción, el 60% de los pacientes déficit de folato y el 40% de los pacientes con déficit de folatos también tienen ferropenia.

ESTADIFICACION

Se pueden definir tres niveles de anemia megaloblástica.

1. Megaloblastosis leve: eritrocitos >3M/ml, macrocitosis entre 100-105 fL, ausencia de hipersegmentados, médula ósea con escasos rasgos megaloblásticos.

2. Megaloblastosis moderada: Eritrocitos 2-3M/ml, macrocitosis entre 106-115fL, >15% de hipersegmentados y plaquetopenia moderada. En Medulograma, hiperplasia eritroide, y rasgos megaloblásticos en las tres series.

3. Megaloblastosis intensa. Eritrocitos <2M/mL, Macrocitosis mayor de 116fL, punteado basófilo, cuerpos de Howell-Joll, esquistocitos, plecariocitos, leucopenia y plaquetopenia. En Medulograma, intensa regeneración eritroblástica, con megaloblastosis en las tres líneas celulares.