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05/01/2023 1
Anemia y ERC
Presentadora: Dra. Silvana Alcalá FerraraAsesora: Dra. Maria Lara
Agenda1. Introducción2. Diagnóstico de Anemia
• Definición según K/DOQI – KDIGO- NICE• Estudio de la Anemia: exclusión de otras causas• Evaluación de los depósitos de Hierro
3. Terapia con Hierro• Indicaciones, Dosis, Tipos, Efectos Adversos
4. Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis• Indicaciones, Dosis, Tipos, Efectos Adversos, mecanismos de resistencia
5. Coadyuvantes No Férricos• Ac. Ascórbico, Complejo B, Ac. Fólico, Pentoxifilina, Estatinas
6. Nuevas Terapias• Peginesatide
7. Objetivos de Corrección8. Anemia Y Transplante Renal9. Conclusiones
IntroducciónRichard Bright (1836):• 1° en Observar Anemia como
complicación de Falla RenalRobert Christison:• Describió la Anemia RenalGoldwasser, Miyake, and Kung (1977): • Identificó y purificó la EPOJoseph Eschbach (1985):• 1° en Aplicar EPO en
humanos
05/01/2023AJKD-MAY 2006
Anemia: Definición• Anemia Hiporregenerativa.• Normocítica• Normocrómica• M.O: hipoplasia eritroide sin alteraciones de la serie blanca ni plaquetas.
KDOQI
05/01/2023
Anemia: Definición
Todo mayor de15 años
o < 13gr/dl
o < 12gr/dl
Kidney International Supplements 2012
KDIGOEntre 12 – 14 años
< 12 gr/dl
Entre 5 – 11 años< 11,5 gr/dl
Entre 0,5 – 4 años< 11 gr/dl
05/01/2023
Estudio de la Anemia
Winstrobe´s Clinical Hematology. 2009
Exclusión de otras causas• Hemoglobinopatías hereditarias• Sangre Oculta en Heces• Parasitosis Intestinales• Bilirrubina, LDH• Coombs• Déficit de Vit B12• Déficit de Folato
05/01/2023
Estudio de la Anemia
Winstrobe´s Clinical Hematology. 2009
Exclusión de otras causas• Fármacos inhibidores de
Absorción de Fe+• Afectación de Médula ósea
o Infiltración Neoplásicao Micosis sistémicaso Mielodisplasia
• PCR• Aluminio Sérico• Hiperparatiroidismo
Estudio de la Anemia
• Aspirado de M.O• Hierro sérico• Ferritina• Transferrina(Capacidad total de Fijación de Hierro)• % Saturación de
Transferrina
Ferrocinética
Índices Hematimétricos
• VCM• HCM• CMHC• Porcentaje de GR
hipocrómicos• Reticulocitos
Fe+ sérico x 100Cap. de unión de
Fe
Winstrobe´s Clinical Hematology. 2009
Terapia con Hierro
• TSAT <20% / ND: Ferritina<100ng/ml / D: Ferritina <200ng/ml
• Adultos: TSAT < 30% y Ferritina < 500ng/ml (500 mcg/l)o Que reciben AEE, para disminuir dosis.o En los que no se desee iniciar AEE
• Niños: TSAT < 20% y Ferritina < 100ng/ml (100 mcg/l)• Evaluar depósitos de hierro c/3 meses cuando uso de AEE• Evaluación mas frecuente cuando:
o Cambia dosis de AEE, o Sospecha perdida de sangre, o Monitoreo de respuesta a hierro,o Otras condiciones de depleción
Berns et al., Up-to-date, March 2013KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
INDICACIONES
05/01/2023 10
Terapia con Hierro
Orales Intravenosos
KDIGO 2012 / Coyne et al., JASN, 2007/ Schiesser et al., NDT, 2006
• Menor Costo• No Hospital dependiente• Absorción Variable• Efectos Gastrointestinales• Sulfato/Fumarato/
Gluconato/Polimaltosado
Presentaciones
• Mayor Costo• Hospital dependiente• Segura Absorción• Reacciones Adversas mas
severas• Mayor respuesta Terap.• Dextrano/Gluconato/Sacarosa
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– HIERRO DEXTRANO 1000 MG DIVIDIDAS EN 10 SESIONES HD 25 A 100 MG/SEMANA REACCION ANAFILACTICA: Hipotensión, sincope, sibilancias,
Disnea, Rubor.
– GLUCONATO FERRICO DE SODIO HD: 1000 mg DIVIDIDAS EN 8 SESIONES (125 mg DOSIS) Niños: 1-1,5mg/kd/dosis ESCASO EFECTO ADVERSO
– Hierro oral Sulfato ferroso Adultos 300 mg 3 veces/día (200mg de Fe elemental/dia) Niños: 2-6mg/kg/día Gastrointestinales: Estreñimiento, Dispepsia, Distensión,
Diarrea.Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la Anemia en el paciente con ERC
Terapia con HierroDosis/ Efectos
Adversos
(Provenzane et al., JASN, 2009)
(Schiesser et al., NDT, 2006)
05/01/2023Footer Text 13
• Evitar la administración de Hierro Parenteral a pacientes con procesos infecciosos sistemicos activos.
• Evitar TSAT > 50% / Ferritina > 800ng/ml (800 mcg/l)
Terapia con HierroPrecauciones
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• Fatiga• Dolor Articular.
Predominante en manos
• Disfunción Erectil• Perdida de Peso• Dolor Abdominal• Palpitaciones
HemocromatosisSíntomas
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Tratamiento
• Deferoxamina
• Deferiprone
• Deferasirox
Hemocromatosis
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• Adultos ERC-ND: uso con Hb <10g/dl .• Evaluar Hb cada 3 meses• VSC
• Adultos ERC-D: Hb<10g/dl • Evaluar Hb mensualmente• Via IV o VSC en HD. VSC en DP
• Niños: Mantener Hb entre 11-12 g/dlKDIGO Anemia 2012 / Jeffery et al., Up-To-date,
March 2013
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
INDICACIONES
05/01/2023Footer Text 17
05/01/2023 18
VIV VSC
7 19
9 24
25 49
134 137
Footer Text
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
Henrich et al., Up-To-Date, March 2013
Ventajas de la VSC sobre VIV• Mejoría de relación costo-
efectividad• Vida media mas larga• Menor incidencia de HTA• Ideal para pacientes SIN acceso
vascular
• La respuesta varía y depende de:
• Respuesta limitada por
(Ifudu et al., Am J Kidney Dis, 2000)
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
• No se ha demostrado Superioridad de algún AEE sobre otro.
• Cualquiera, AEE de acción corta o larga pueden ser usados siendo elegidos según su disponibilidad, costo, personal médico y paciente
Berns et al., Up-To-Date, March 2013/ KDIGO guidelines for Anemia 2012
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
05/01/2023Footer Text 22
Monitoreo durante tratamiento Monitoreo mensual con ajuste de dosis si es
requerido Incremento ideal Hb 1 a 2 g/dl/mes Aumento < 1 g/dl = aumentar AEE 50% Aumento > 2 g/dl = Disminuir AEE 50% o
cesar uso
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
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Conversión de AEE de acción corta la AEE Larga
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
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• No usar 13 de rutina para mantener Hb > 11,5 g/dl
• No usarse intencionalmente para mantener hb > 13gr/dl
• Evitar aumento de Hb > 2g/dl por Mes• Paciente con antecedentes oncológicos, ECV.
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
PRECAUCIONES
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Objetivos de Hemoglobina
• CREATE, 2006 Europa: epoetin beta. ERC-NDo no diferencias en regresion de VI, mortalidad CV.o Mayor mejoria de calidad de vida en grupo de Hb elevada
• CHOIR, 2006 Norte america: Epoetin alfa ERC-NDo Normalización de la Hb se asocia a un incremento del riesgo de eventos
cardiovasculares• TREAT, 2009:ERC-ND por DM placebo vs
dabapoetina. o Mayor riesgo de ictus
• Normal Hct trial 2012. epoetin alfa o ERC-HD + IC y/o Cardiopatía isquémicao Mayor mortalidad cardiovascular y trombosis de acceso venoso
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Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
Mecanismos de resistencia
• No aumento de Hb con respecto a basal luego de un mes.
• Evitar aumentos escalonados repetitivos mas allá del doble de la dosis inicial según el peso
(KDIGO, Kidney Int, 2012)
Agentes Estimulantes de Eritropoyesis
HIPORESPUESTA
AEE: Efectos Adversos1. Hipertensión
ArterialEtiología• 20-30%• Altas dosis de AEE• Historia Personal de HTA• Disminución de producción de Oxido Nítrico• Aumento de calcio intracitosólico• Aumento de la sensibilidad vascular alfaadrenérgica• Activación del sistema RAA• Tromboxano / prostaciclina elevadas en tejido vascular
(Kraphfet al., CJASN, 2009)
AEE: Efectos Adversos1. Hipertensión
ArterialPrevención y Tratamiento• Monitoreo Cercano• Aumento lento de Hto• Objetivo de Hb entre 10-11g/dl• Remoción de Volumen• Anti Hipertensivos: Betabloqueantes,
vasodilatadores, calcioantagonistas, IECAs
(Novak et al., Pharmaco Therapy, 2003)
AEE: Efectos Adversos2. Aplasia Pura de Glóbulos
Rojos• No frecuente• Suero de Pacientes inhiben crecimiento de
células progrenitoras Eritroides en cultivos de MO
• IgG contra EPO exógena tiene reacción cruzada contra EPO endógena
• Polysorbato como agente estabilizante.• Almacenamiento y/o manejo inadecuado
(Hermeling et al., Pharm Res, 2003)
Diagnóstico• Descenso de Hb 0.5-1
g/dl/semana.• Plaquetas y Leucocitos normales• Transferrina y Ferritina elevadas.
(Casadevall et al., Eur J Haematol, 2004)
AEE: Efectos AdversosAplasia Pura de Glóbulos
Rojos
AEE: Efectos AdversosAplasia Pura de Glóbulos
RojosTratamiento• Transfusiones para anemia sintomática• Descontinuar AEE• Inmunosupresión
o Metilprednisolona, Ciclofosfamida, Rituximab• Reinstauración de AEE puede llevar a anafilaxia,
o Tolerancia en pacientes con bajos titulos AntiEpo• Sustituir AEE por Peginesatide
Rossert et al., NDT, 2005/Praditpornsilpa, et al Clinc Nephrl 2012
• L-carnitina: Mecanismo desconocido(Hothi et al., NDT, 2006)
• Vitamina C: Aumenta la liberación de Fe+ desde Ferritina. Riesgo de oxalosis
(Sirover et al., Ren Fail, 2008)• Pentoxifilina: Beneficios en Anemia resistente a
EPO.(Cooper et al., JASN, 2004)
• Estatinas: Efecto antiinflamatorio y antioxidante(Chiang et al., Am J Nephrol, 2009)
• No recomendados(KDOQI, Am J Kidney Dis, 2006/ KDIGO 2012 )
• La vitamina B12 y el ácido fólico deben ser utilizados rutinariamente en los pacientes ERC-HD
SLANH, 2009/ Hörl WH. NDT, 2002
Coadyuvantes No férricos
• Elevación exitosa de Hb• Evitar mientras sea posible, • Uso según en la clínica• Complicaciones
(Berns et al., Up-To-Date, 2013)/KDIGO 2012
Apoyo Transfusional
• Péptido sintético estructuralmente diferente a EPO que activa su receptor.
• EMERALD I y II compararon peginesatide Vs AEEs en 1418 Pacientes ERC-D con seguimiento de 52 semanas.o Seguridad cardiovascular similaro No inferior para mantener Hb
(Fishbane et al., NEJM, 2013)
Nuevas TerapiasPeginesatide
• PEARL I y II en ERC-NDo Aumento de eventos CV con peginesatide.
• FDA : uso en paciente en diálisis• Retirado del mercado debido a serias reacciones
de hipersensibilidad. 0.2% incluso muerte en 0.02%.
Nuevas TerapiasPeginesatide
Valliant and Hofmann. International Journal of Nanomedicine. Ago 2013/ Berns et al., Up-To-Date, March 2013
• Común• Frecuentemente Subtratada• Incidencia 40% al año del transplante. • Receptores de Transplante que reinician dialisis tienen
hemoglobina mas baja en comparación con ERC no transplantados (8.9 Vs 10.2 gm/dl).
• En general, la anemia es un marcador de mala evolución, en relación con una mala función renal
Anemia y Trasplante Renal
(Arias et al., Kidney Int, 2002)/Sociedad Española de Trasplante
Anemia y Trasplante Renal
Postrasplante inmediato
6-12 meses > 12 meses
• Anemia Pretrasplante
• Cirugía• Funcion retardada
del injerto• Suspención de AEE• Rechazo del Injerto• Inmunosupresión
• Edad del Donante• Función Renal• Extraciones
Sanguineas• Inmunosupresión
• Función del Injerto• IECA/ARAII• Inflamación• Inmunosupresión
Factores de Riesgo• Género Femenino.• Raza no blanca.• Hipoalbuminemia.• Receptor menor de 45años.• Donante Mayor de 60 años
(Shah et al., Transplantation, 2006)
Anemia y Trasplante Renal
• Antimetabolitos (Aza, MMF, MPS) Causan supresión medular
(Imaogene-Dyedeji et al., JASN, 2006)
• SIR causa anemia tempranamente, pero ese efecto aminora a traves del tiempo. (Fishbane et al., Kidney Int, 2009)
• CNIs no causan supresión medular.• SIR + CNIs puede causar anemia, HUS.
(Kim et al., Transplant Proc, 2003)
Anemia y Trasplante Renal
Tratamiento• AEE si Hb menor a 10 gm/dl.• Transfusiones son una preocupación.• mantener Hb 10-12 gm/dl.• Monitoreo estricto de la presión arterial• El paciente trasplantado debe seguir las mismas
recomendaciones que se aplican en pacientes renales no trasplantados
(Mehrotra et al., JASN, 2012)/Sociedad Española de Trasplante
Anemia y Trasplante Renal
05/01/2023Footer Text 42
• Para los pacientes en ERC, los valores de hemoglobina, dosis de AEE, dosis de Hierro, en el cual exista balance óptimo entre el beneficio clínico y los riesgos potenciales no son conocidos, por lo cual la prescripción y fijación de objetivos es complicada y debe ser indivisualizada según las caracteristicas de cada paciente.
Anemia y Trasplante Renal
05/01/2023Footer Text 43Gracias!!
La Paz, por encima de todas las cosas, debe ser deseada, pero la Sangre a veces debe ser derramada para obtenerla
en términos ecuánimes y duraderos.
Andrew Jackson