Le van a colocar una vía intradovenosas tres veces al día a un paciente inmunocompetente que la infección no pone en peligro su vida con un producto que es nefrotoxico eso no tiene sentido, siempre la selección de la antibiótico terapia debe ser del mas seguro es decir el que tenga menos efectos adversos que tenga efectos sobre ese agente infeccioso, siempre tratar de garantizar la seguridad del paciente. En que casos utilizaremos entonces la vancomicina?? En infecciones producidas por estafilococos productores por betalactamasas que sean penicilina resistentes, su acción es bactericida.

En que casos se va usar: infecciones por estafilococos aureus, pacientes alérgicos a penicilinas ( de elección), infecciones pos estafilococos resistentes a otros antibióticos, endocarditis estreptococcicas en algunos casos es necesario combinarlos con aminoglucosidos ( ustedes diran nefrotoxico con otro nefrotoxico) si la vida del paciente esta en juego si, la endocarditis estreptococcica es una enfermedad severa que generalmente esta asociada con valvulopatias y que no se pone de manifiesto si no es al final de la vida del paciente, cuando sospechemos de una endocarditis hay que irse con todo para tratar ese paciente, en enterocolitis pseudomembranosa por clostridium difficile por via oral, por que recuerden que el clostridium esta en la luz intestinal y como no se absorbe la vancomicina va a permanecer en la luz y va tener su efecto sobre clostridium.

Efectos adversos: nefrotoxicidad por eso es importante monitorizar el paciente, por eso es que es importante que el paciente que recibe vancomicina este hospitalizado por que tenemos que evaluar el funcionalismo renal, si podemos medir las concentraciones plasmáticas de vancomicina mejor, para manejarnos en los gramos y concentraciones efectivas sin necesidad de caer en concentraciones muy altas que nos agraven la nefrotoxicidad, puede provocar ototoxicidad este efecto es dosis dependiente y el efecto es reversible, en algunos casos la nefrotoxicidad no es reversible todo depende del daño renal, puede provocar hipersensibilidad anafilaxia en los pacientes que son alérgicos, en el síndrome de cuello rojo esta aparte porque no es una anafilaxia es una respuesta a una exposición brusca a un compuesto químico que va generar liberación de histamina en cantidades exageradas y esta a nivel vascular va generar vasodilatación el paciente va tener una brusca caída de la tensión arterial que puede llegar a un sincope y si el paciente es cardiópata o si tiene una isquemia cardiaca puede tener una lesión por isquemia por que el paciente por la hipotensión puede generar paro, puede haber un compromiso importante en los pacientes cardiópatas.

La VANCOMICINA viene única y exclusivamente en ampollas de 500mg para administración intravenosa recuerden que debe administrarse lentamente. El efecto adverso mas importante el síndrome del cuello rojo con hipotensión aguda.

LINEZOLID: mecanismo de acción es bacteriostático unión a la subunidad ribosomal 50s, inhibe el inicio de la síntesis proteica, también ya hay resistencia la cual se genera por expulsión activa del antibiótico. El espectro bacteriostático sobre estafilococo y enterococos, son el grupo de bacterias susceptibles a linezolid, sin embargo se ha demostrado que pudiera tener una acción bactericida sobre estreptococo y neumococo, la eficacia es tiempo dependiente tiene efecto post.antibiotico ( 1-3hrs) cosa que quisiéramos que tuviera la vancomicina pero no lo tiene, y se emplea en aquellos que están retringidos en agentes resistentes a la

vancomicina, osea aquellos estafilococos resistenetes a vancomicina será necesario tratarlos con linezolid.

El efecto antibacteriano es predominantemente en GRAM+, estafilococos, estreptococos en los cuales puede tener acción bactericida, neumococo, enterococo, clostridium, colinobacterium, difteria, basilos, nocardia, neumococo un efecto bactericida” (asi se le escuchaba). Mycobacterium tuberculosis a sido muy difícil por que este bacilo es bastante resistente y hemos tenido que recurrir a la politerapia, la monoterapia no tiene ninguna utilidad, el linezolid tiene acción sobre micobacterium tuberculosis, este es un fármaco de uso restringido precisamente para evitar la resistencia bacteriana. Sobre GRAM – legionella, moraxella catarrhalis, bordetella pertussis, provotella.

Esta contraindicado en pacientes fenilcetoniricos por que es que el excipiente lenezolid es la fenilcetonuria entonces en aquellos pacientes que no toleran la fenilcetonuria es decir que fenilcetonuricos, no se puede utilizar linezolid por que agrava su problema renal. Inhibe débilmente y reversiblemente a la enzima MAO por lo tanto su uso en pacientes que estén recibiendo otro agente que actué sobre este sistema puede complicar la situación.

Farmacocinética: bio oral es del 100%, tmax: 1-2hrs, y UPP de 30%, sin embargo se usa por via endovenosa en algunos casos que se le amerite, metabolismo hepático, excreción renal, vida media 5-6 hrs es decir hay que estarlo administrando 4 veces al día, cuando no es quizás menos, sin embargo recuerden que tiene un efecto post antibiótico importante.

e.adversos: son tan graves, a pesar de la mielosupresion (5-10%) que puede llegar a provocar en algunos pacientes, produce decoloración de la lengua, cefalea en el 40%, nauseas y vómitos, foliculitis no es muy frecuente. Es costoso y según le informaron no lo hay en el país.

Usos: inf. Estafilococcicas resistentes a meticilina o glucopeptidos ( vancomicina), inf por neumococos resistentes a penicilina y macrolidos, inf por enterococos faecalis (creo) resistente a vancomicina o teiclopamina, este es el agente que esta provocando mas sepsia en los EE.UU. todavía los enterococos que tenemos en vzla son susceptibles a vancomicina. Las dosis son de 600 mg cada 12 hrs, aunque su vida media es de 3 hrs recuerden que tenia efecto post antibiótico, hay otros que están en estudio que son el EPEROZOLID y RANBEZOLID, fase experimental para aquellos que son resistentes al linezolid.

ESTREPTOGRAMINAS: son las quimospristina/dalfopristina, este / lo que quiere decir es que siempre se tienen que usar juntas. Las estreptograminas por separado no son efectivas para que sean efectivas se deben suministrar conjuntamente, el nombre comercial de la combinación es SYNERCID, de sinergia la suma de los dos efectos, estos compuesto son derivados de la pristinamicina IA que es la quimospristina y la pristinamicina 2B que es la dalfopristina.

Inhiben la síntesis de proteínas en la subunidad 50s formado el complejo quimospristina- ribosoma-dalfopristina, osea atacan en conjunto, la quimopristina inh. La elongación de la cadena peptidica mientras que la dalfopristina inh, peptidiltransferasa, y sumando ambos mecanismos tienen su efecto sobre las bacterias, en cuanto a la resistencia: la bacteria

modifica el ribosoma, y la mayor resistencia es hacia la quimopristina y esa resistencia se debió a los usos de quimopristina sola.

Espectro antibacteriano: GRAM+ staphylococcus y estreptococcus resistentes a penicilina, staphylococcus aureus meticilina resitente, neiseria monocytogenes, enterococcus faecium, clostridium de cualquier tipo.

Las estreptograminas son costosas, administración por vía parenteral por eso es de uso restringido, intravenosa 20% dalfopristina y 50% quimopristina, tiene muy baja concentración en LCR, se acumula en los macrófagos esto es una ventaja, metabolismo hepático, v/m 60-90min, realmente tiene que ser una inf. Que justifique el uso de este fármaco por que es costoso y tiene una v/m muy corta la exc es biliar desde 60-90min.

El hecho de que se acumule en macrófago puede llegar a ser una ventaja por que si el macrófago esta concentrado en un absceso o en un sitio de inf, puede conducir al antibiótico a ese sitio independientemente de la v/m.

Usos: inf graves por S. aureus meticilina resistente o vancomicina resitente, neumococo resistente a penicilina y macrolidos, enteroccus faecium resistentes a vancomicina.

Recordad: La clindamicina la podemos usar en cualquier inf intrapelvica, inf por anaerobios, inf tópicas, la vancomicina en px hospitalizados por via endovenosa, px que tenga inf y no respondan con vancomicina linezolid, y si el px no responde a inf con vancomicina usamos estreptograminas si las tenemos.

Efectos adversos: flebitis e inflamación en el sitio de inyección, mialgia y artralgia, hiperbilirrubinemia (recuerden que s elimina por la bilis) interacciones con ciclosporina y carbamazepina por la UPP.

POLIMIXINA B: desmotraron tanta toxicidad por vía sistémica que ahora se utilizan tópicamente , la polimixina B pertenece a un grupo de antibióticos donde también esta la bacitracina que son polipeptidicos; tiene un mecanismo de acción detergente cationico en fosfolipidos de membrana, se comportaría como un jabón que disgrega las grasas de esa manera actua rompiendo la membrana celular, tanto PROTEUS como NEISSERIA son resistentes a este mecanismo de acción, se emplea en inf por GRAM- en piel, mucosa, ojos, oído, todo es externamente.

e.adversos: hipersensibilidad tópico, en aquellos px que sean sensibles, diarrea (v.o), nefrotoxicidad por eso NO se usa por via SISTEMICA, este efecto es dosis dependiente y se ha visto con las primeras polimixina.hay otro fármaco la polixtina(creo) que tiene las mismas características pero es menos toxica.

BACITRACINA: es otro agente polipeptidico que inhibe la síntesis bacteriana, se usa solo tópicamente, y se puede usar por via oral para el tto de la colitis pseudomembranosa por C.difficile, por que tampoco se va absorber, es importante tener en cuenta la netoxicidad por que si no se absorbe no pasa nada, peor si hay lesiones de la mucosa no es conveniente usarlo por que pudiera pasar a la sangre y puede tener el efecto nefrotoxico, en algunos px se

produce hipersensibilidad, presentación viene en pomadas, solas o combinadas con otros antibióticos o incluso con agentes esteroideos.

A sido sustituida por la MUPIROCINA este agente inh. La síntesis de proteína es bacteriostático, se inactiva rápidamente por vía oral por eso no se administra por vía sistémica, solo se utiliza tópicamente, puede provocar en el 2% de los px que lo recibe eritema y prurito, se administra para inf. De piel causadas por estafilococo aureus, estreptococo epidermidis. Uso: tto tópico de las ulceras de decúbito.

FOSFOMICINA TROMETANOL: via oral, ihb, la síntesis de la pared en la primera fase, bactericida por que inhibe la enolpiruvato trasferasa, actua sobre GRAM+ y GRAM-, bio oral de 40-60% , v/m baja, la _________del trometanol tiene una biodisponibilidad mayor, y una mayor v/m tiene una excelente distribución, se acumula a nivel de vejiga urinaria.

e.adversos: diarreas y aumento de las transaminasas.

Usos: inf urinarias para GRAM- por E.coli, salmonella, shigella, no complicadas, como se acumula en vejiga puede ser útil para cistitis. En un tiempo s euso en embarazadas peor ya hay resistencia.

ACIDO FUSIDICO: ihn la síntesis proteica, tiene una buena biodisponibilidad oral, exc biliar y heces. E. adversos: G.I, erupciones dérmicas, alternativa en inf por estafilococos aureus, pudiera emplearse por vía oral.