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Tema 3 del Bloque III Cirugía II Facultad de Medicina UNAM Pregrado Plan ÚNIco.
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Apéndice
Facultad de Medicina UNAM 4427HGZ No. 53 IMSS Los Reyes La PazCirugía II Dr. Javier CruzEquipo 4: Aguilar Pérez Carlos D.Castillo Trejo Dulce MariviMéndez Victoriano Daniel C.Morales Martínez Dulce María.
ANATOMÍA Y FUNCIÓN
El apéndice se torna visible por primera vez en la octava semana del desarrollo como una protuberancia del ciego. Durante el desarrollo, el ritmo de crecimiento del ciego excede al del apéndice y desplaza a este último de forma interna hacia la válvula ileocecal
. La relación de la base del apéndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta puede encontrarse en una posición retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecha.
ANATOMÍA Y FUNCIÓN
Las tres tenias cólicas convergen en la unión del ciego con el apéndice; éste puede variar de largo, de menos de 1 cm hasta más de 30; casi todos los apéndices tienen 6 a 9 cm de largo.
ANATOMÍA Y FUNCIÓN
El apéndice es un órgano inmunitario que participa en la secreción de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA).
Aunque el apéndice es un componente integral del sistema de tejido linfoide relacionado con el intestino, no es esencial su función y la apendicectomía no se acompaña de ninguna manifestación de alteración inmunitaria.
ANATOMÍA Y FUNCIÓN
APENDICITIS AGUDA
Incidencia La tasa de apendicectomías durante la
vida es de 12% en varones y 25% en mujeres y en cerca de 7% de todas las personas se lleva a cabo una apendicetomía por apendicitis aguda. Durante un período de 10 años, de 1987 a 1997, disminuyó la tasa total de apendicectomías en forma paralela a una reducción de la apendicectomía incidental.
Sin embargo, la tasa de apendicectomías por apendicitis ha permanecido constante en 10 por cada 10 000 pacientes al año. La apendicitis se observa con mayor frecuencia en enfermos en la segunda a cuarta décadas de la vida, con una edad media de 31.3 años y mediana de 22 años.
APENDICITIS AGUDA
Existe una ligera preponderancia de varones respecto de las mujeres (V:M, 1.2-1.3:1).
A pesar del uso mayor de la USG, la CT y la cirugía laparoscopia entre 1987 y 1997, las tasas de diagnósticos erróneos de apendicitis y rotura apendicular han permanecido constantes (15.3%).
El porcentaje de diagnósticos erróneos de apendicitis es mucho más alto en mujeres (22.2 contra 9.3%).
APENDICITIS AGUDA
La tasa de apendicectomía negativa en mujeres en edad de la reproducción es de 23.2%, con los porcentajes más altos identificados en las personas de 40 a 49 años de edad, y la más alta publicada en mujeres mayores de 80 años de edad.
APENDICITIS AGUDA
Causa y patogenia
La oclusión proximal de la luz del apéndice produce una obstrucción en asa cerrada y la secreción continua por la mucosa apendicular ocasiona distensión, que estimula a las terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y provoca dolor vago, sordo y difuso a mitad del abdomen o en el epigastrio inferior.
Se estimula asimismo la peristalsis por la distensión súbita, de tal manera que al inicio del curso de la apendicitis se superponen cólicos y dolor visceral.
Causa y patogenia
Continúa la distensión por la secreción constante de la mucosa y la multiplicación de las bacterias que residen en el apéndice.
La distensión de esta magnitud causa náuseas y vómitos reflejos y se torna más intenso el dolor visceral difuso. A medida que se eleva la presión en el órgano, se rebasa la presión venosa. Se ocluyen capilares y vénulas, pero continúa el flujo de entrada arteriolar, lo que tiene como resultado ingurgitación y congestión vascular.
El proceso inflamatorio incluye con rapidez la serosa del apéndice y a su vez el peritoneo parietal de la región, lo que da lugar al cambio típico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho.
La mucosa del apéndice es susceptible al deterioro del aporte sanguíneo y en consecuencia se altera su integridad en fase temprana del proceso y permite la invasión bacteriana.
Causa y patogenia
A medida que la distensión altera primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar, sufre más el área con el riego insuficiente.
A medida que progresan la distensión, la invasión bacteriana, la alteración del aporte vascular y el infarto, sobreviene una perforación, casi siempre a través de una de las áreas infartadas del borde antimesentérico.
Causa y patogenia
La perforación suele ocurrir justo después del punto de obstrucción en lugar de la punta.
Sin embargo, esta secuencia no es inevitable y algunos episodios de apendicitis aguda remiten al parecer de manera espontánea.
Causa y patogenia
Bacteriología.
La flora del apéndice normal es igual a la del colón normal y permanece constante a excepción de Porphyromonas gingivalis ya que ésta solo se encuentra en el adulto.
Principales aislados en apéndice normal, apendicitis aguda y perforación, son E. Coli y Bacteroides fragilis
No se usan cultivos de manera rutinaria, éstos se indican en caso de inmunosupresion o en un absceso post apendicectomía.
La protección con antibióticos se limita a 24-48 horas en caso de apendicitis no perforada y de 7-10 días cuando hay perforación.
Se administran vía intravenosa hasta que se normalicen leucocitos y no tenga fiebre durante 24 horas.
Bacteriología.
Bacteriología.
Manifestaciones Clínicas.
Síntomas. El principal síntoma de apendicitis aguda es el
dolor abdominal, difuso, moderadamente intenso, constante, localizado en epigastrio o área umbilical, en ocasiones con cólicos superpuestos.
Tomar en cuenta que la localización puede variar, así el dolor puede ubicarse en distintos sitios: Apéndice retrocecal: Dolor en flanco o espalda Apéndice pélvico. Dolor suprapubico Apéndice retroileal: Dolor testicular Apéndice largo con punta en CII: Dolor en CII
Casi siempre hay anorexia (es tan constante que podría dudarse el diagnostico si no esta presente).
Aunque hay vómitos, no son notables ni prolongados.(si el vomito precede al dolor, dudar del diagnostico)
Puede haber antecedente de constipación antes del dolor, en otros hay diarrea
Secuencia de presentación: anorexia-dolor abdominal-vómito (así es en un 95% de los casos).
Manifestaciones Clínicas.
Signos. Los hallazgos físicos dependen de la posición anatómica
del apéndice inflamado y de que el órgano esté roto ya cuando se examina por primera vez al paciente.
Los signos vitales cambian muy poco, la temperatura rara vez aumenta más de 1°C, el pulso es normal o apenas aumentado.
McBurney positivo ( mitad de la línea que une al ombligo y la espina iliaca anterosuperior derecha, recuerden también el de Morris, unión de tercio interno y medio y el de Lanz, unión de tercio externo y medio)
Signo de Rovsing (dolor en CID al ejercer presión en el CII).
Manifestaciones Clínicas.
Signo de Psoas (dolor al hacer presión hacia abajo cuando el paciente intenta levantar el miembro extendido)
Signo del Obturador (dolor cuando se flexiona el muslo y se gira hacia dentro y fuera).
Hipersensibilidad de rebote. Resistencia muscular de la pared abdominal,
primero voluntaria y al progresar se vuelve involuntaria.
Hiperestesia cutánea en el área inervada por T10-T12. Hiperestesia mediante piquete con aguja o al levantar
con suavidad la piel entre el dedo índice y pulgar.
Manifestaciones Clínicas.
Manifestaciones Clínicas.
Hallazgos de Laboratorio.
Leucocitosis leve (10000-18000/mm3), con predominio de PMN, cuando es perforación rebasa los 18000/mm3
Importante realizar un EGO para descartar infección de vías urinarias.
Apéndice algoritmo
Estudios de Imagen.
Simple de abdomen: Asas distendidas por presencia de patrón anormal de gas (es inespecífico), presencia de fecalito, borramiento de la sombra del psoas, zona de opacidad en CID.
Ultrasonografía: Nos puede mostrar el fecalito, engrosamiento de la pared del apéndice y líquido peripendicular muy sugestivos de apendicitis, si se realiza este estudio por compresión gradual, un resultado positivo es aquel cuando se demuestra un apéndice no compresible de 6mm o mayor en la dirección A-P.
TAC: Se observa el signo de “punta de flecha” (por engrosamiento de ciego que concentra en embudo el medio de contraste hacia el orificio del apéndice inflamado), también datos de inflamación con “grasa sucia”.
Estudios de Imagen.
Rotura Apendicular.
Se recomienda una apendicectomía inmediata como tratamiento de la apendicitis aguda por el riesgo conocido de progresión a rotura.
La tasa total de rotura es de 25.8%, más común en niños < de 5 años (45%) y ancianos > de 65 años (51%).
La rotura ocurre con mayor frecuencia en un punto distal a la obstrucción a lo largo del borde antimesentérico.
Sospechar cuando la leucocitosis rebase los 18 000/mm3 y la fiebre sea mayor de 39°C.
Casi en todos los casos la rotura se limita ya que el organismo reacciona rodeando con asas de intestino y peritoneo la zona y creando así un absceso, se presenta íleo paralítico para focalizar el proceso.
Hay rebote localizado y en ocasiones se detecta una masa al examen físico, en estos casos los síntomas son prolongados de 5-7 días.
Si el proceso de aislamiento no es eficaz se presenta peritonitis generalizada
El tratamiento para los abscesos pequeños es conservador con antibiótico intravenoso, los que están bien localizados se drenan vía percutánea.
Rotura Apendicular.
Después se realiza apendicectomía de intervalo cuando menos seis semanas después del cuadro agudo.
Si el absceso es complejo se considera el drenaje quirúrgico, a través de un acceso extraperitoneal, si el apéndice es accesible en este momento, se extirpa
Rotura Apendicular.
Diagnostico Diferencial.
Depende de cuatro factores: localización anatómica del apéndice, etapa del proceso (es decir, simple o roto), edad del paciente y sexo.
En orden descendente de frecuencia los errores más comunes en el diagnostico preoperatorio son: Linfadenitis mesentérica, padecimientos no orgánicos, enfermedad inflamatoria de pelvis, quiste de ovario torcido, folículo de Graaf roto y gastroenteritis aguda.
Apendicitis Aguda en Niños.
El diagnostico es mucho más complicado, pues los niños pequeños son incapaces de responder a un interrogatorio preciso. Además el diagnostico se retrasa por los padres o los médicos.
Hay una mayor tasa de morbilidad pues en estos casos hay una progresión más rápida a rotura apendicular y el epiplón no esta lo suficientemente desarrollado para contener esta rotura.
Los niños < de 5 años tienen una tasa mayor de apendicectomía negativa y de perforación apendicular si se compara con niños de 5-12 años.
Las complicaciones (infecciones de la herida, absceso intraabdominal) son mayores si el apéndice se perforó.
El tratamiento de apendicitis perforada es apendicectomía inmediata e irrigación de cavidad peritoneal.
La protección con antibióticos se limita a 24-48 horas en caso de apendicitis no perforada y de 7-10 días cuando hay perforación.
Se administran vía intravenosa hasta que se normalicen leucocitos y no tenga fiebre durante 24 horas.
Apendicitis Aguda en Niños.
Apendicitis Aguda en la Edad Avanzada.
La incidencia de la apendicitis en este grupo es mucho menor. Sin embargo la morbilidad y mortalidad son mayores pues en estos casos se puede retrasar el diagnostico y se progresa más rápido a perforación.
Apendicitis Aguda durante el Embarazo.
Es la enfermedad extrauterina que requiere cirugía con mayor frecuencia (1 en 2000) durante el embarazo, más frecuente en los 2 primeros trimestres.
A mayor gestación más difícil el dx, pues el apéndice se desplaza de forma lateral y hacia arriba.
Si hay nausea y vómito después del 1er trimestre o éstos se inician de nuevo, se debe pensar en apendicitis.
Hay dolor e hipersensibilidad, pero el rebote y la resistencia muscular son menores por la laxitud de la pared.
La cuenta de leucocitos esta por arriba de los valores normales para el embarazo 15000-20000/μl.
El factor más importante relacionado con muerte fetal y materna es la perforación del apéndice.
Apendicitis Aguda durante el Embarazo.
Apendicitis en pacientes con SIDA o infección por VIH.
La incidencia es más elevada que para la población general, su forma de presentación es similar a la de enfermos no infectados, aunque la leucocitosis es relativa.
En estos pacientes es mayor el riesgo de rotura apendicular, esto probablemente se relaciona con el retraso de la presentación de los síntomas, la duración media de los síntomas es mayor, refieren que estos duraron más de 24 horas.
También la rotura apendicular se relaciona con una cifra baja de CD4.
El diagnostico diferencial es mas amplio, además de los mencionados arriba, se debe pensar en infecciones oportunistas, en estas se incluyen al CMV (causa vasculitis en la submucosa que conduce a trombosis posteriormente isquemia de mucosa lo cual lleva a ulceración, gangrena y por ultimo perforación), Tuberculosis, entre otras causas de colitis infecciosa
El tratamiento en estos casos es una apendicetomía inmediata.
Las tasas de morbilidad y mortalidad son similares a la población general, estas son más altas si el apéndice se perforo.
Apendicitis en pacientes con SIDA o infección por VIH.
TRATAMIENTO.
Cuando se decide operar se debe preparar al paciente, se asegura la hidratación adecuada, corrección de electrolitos, y valoración de enfermedades cardiaca, pulmonar, renal preexistentes.
Esta demostrada la eficacia de los antibióticos profilácticos para reducir las complicaciones infecciosas, cuando es una apendicitis no complicada solo se dan por 24 hrs
Si esta perforado o gangrenado se prolongan hasta que la cuenta de leucocitos sea normal y la fiebre desaparezca.
Se recomiendan fármacos como la cefoxitina, cefotetaxima o ticarcilina-acido clavulanico en infecciones moderadas.
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO.
Para infecciones severas se recomienda un fármaco único como carbapenemicos o terapia combinada de cefalosporina de 3ª generación más monobactam o aminoglucosido y protección contra anaerobios con metronidazol o clindamicina.
•Cuando se decide operar se debe preparar al paciente, se asegura la hidratación adecuada, corrección de electrolitos, y valoración de enfermedades cardiaca, pulmonar, renal preexistentes.•Esta demostrada la eficacia de los antibióticos profilácticos para reducir las complicaciones infecciosas, cuando es una apendicitis no complicada solo se dan por 24 hrs., si esta perforado o gangrenado se prolongan hasta que la cuenta de leucocitos sea normal y la fiebre desaparezca.•Se recomiendan fármacos como la cefoxitina, cefotetán o ticarcilina-acido clavulanico en infecciones moderadas.
Apendicectomía Abierta.
La incisión más utilizada es la de McBurney (oblicua) o la de Rocky-Davis (transversal), se hace en el punto de hipersensibilidad o donde halla masa palpable, pero si se sospecha absceso o flemón se debe hacer de forma lateral para poder drenarlo y no contaminar. Si se tiene duda del diagnostico se hace incisión mas baja en la línea media para permitir un mejor acceso.
Para localizar el apéndice podemos seguir la convergencia de las tenias del colon mediante un movimiento de barrido, una vez localizado se liga la arteria apendicular y se corta el mesoapéndice.
El muñón del apéndice se trata mediante ligadura simple o con ligadura e inversión en bolsa de tabaco o en Z. Se oblitera la mucosa para evitar un mucocele, se irriga cavidad peritoneal y se cierra herida por planos.
Si esta perforado, se deja abierto la piel y el tejido subcutáneo para que cicatricen por 2ª intención o cerrarse 4-5 días mas tarde por cierre primario tardío.
Si abrimos y no hay apendicitis debemos buscar otros diagnósticos alternativos, primero se inspecciona el ciego y el mesenterio y después el intestino delgado de forma retrograda desde la válvula ileocecal. En mujeres inspeccionar órganos pélvicos.
Apendicectomía Abierta.
Recolectar liquido peritoneal para tinción de Gram y cultivo, si el liquido es purulento se debe identificar su origen.
Si es necesario exploración mas amplia de abdomen bajo, podemos extender la incisión hacia la línea media (Fowler-Weir), si la afección es en abdomen alto, cerramos la que hicimos y hacemos incisión apropiada para este fin.
Apendicectomía Abierta.
Tumores de apéndice
Es la afección maligna más común en el apéndice, tiene tres subtipos histológicos: adenocarcinoma mucinoide, adenocarcinoma de colón y adenocarcinoide.
Su forma de presentación mas común es como una apendicitis aguda, pero también puede haber ascitis o una masa palpable.
El tratamiento recomendado es una Hemicolectomia derecha formal.
Tumores de apéndice
ADENOCARCINOMA.
Es la afección maligna más común en el apéndice, tiene tres subtipos histológicos: adenocarcinoma mucinoide, adenocarcinoma de colón y adenocarcinoide.
Su forma de presentación mas común es como una apendicitis aguda, pero también puede haber ascitis o una masa palpable.
El tratamiento recomendado es una Hemicolectomia derecha formal.
Carcinoide.Carcinoide.Carcinoide.Carcinoide.Carcinoide.
CARCINOIDE. Es el segundo diagnostico más común
de neoplasias en apéndice, se encuentra como una masa bulbar, amarilla y dura, se localiza frecuentemente en la punta del apéndice, rara vez se acompaña de síndrome carcinoide.
Rara vez da síntomas, aunque puede obstruir la luz y manifestarse como una apendicitis aguda.
El tratamiento es una apendicectomía, sin embargo en tumores menores de 1cm con extensión a mesenterio y en todos los tumores mayores de 1.5cm se realiza una hemicolectomia derecha
Tumores de apéndice
MUCOCELE.
Provoca el crecimiento progresivo del apéndice por acumulo de sustancia mucoide intraluminal. Estos son de cuatro tipos histológicos: Quiste de retención, hiperplasia mucosa, cistadenomas y cistadenocarcinomas. Si es benigno la apendicectomía es el tratamiento adecuado.
Tumores de apéndice
SEUDOMIXOMA PERITONEAL.
Trastorno raro, mas común en mujeres en donde hay acumulaciones difusas de liquido gelatinoso que se acompañan de implantes mucinosos en las superficies peritoneales y el epiplón, el apéndice es el sitio mas común del origen de éstos.
Los pacientes sufren dolor, distensión o masa abdominal, no provoca disfunción de órganos pero puede obstruir los uréteres e impedir el retorno venoso.
La TAC es de utilidad para el diagnostico y la planeación de la intervención
Tumores de apéndice
Al operar se encuentra un volumen variable de ascitis mucinosa junto con depósitos tumorales en hemidiafragma derecho, espacio retrohepático derecho, escotadura paracólica izquierda, ligamento de Treitz y los ovarios en las mujeres.
Casi nunca se afecta la superficie peritoneal del intestino.
El tratamiento consiste en una citorreducción quirúrgica amplia, además de apendicectomía e histerectomía mas salpingooforectomía en mujeres.
Tumores de apéndice
LINFOMA.
Es en extremo raro, se manifiesta como una apendicitis aguda, pero rara vez se sospecha antes de la intervención
En una TAC podemos encontrar diámetro apendicular de 2.5 cm o mayor o engrosamiento del tejido blando circundante.
El tratamiento indicado es una apendicectomía, pero cuando el tumor se extiende más allá del apéndice se realiza una hemicolectomía derecha.
Tumores de apéndice
Gracias x su atención
