APRAXIAS

Carlos Gabriel Contreras

CAPÍTULO 8Haga clic con el mouse para avanzar en la presentación o sobre cada uno de los cuadro del cuadro general ó en para regresar al cuadro general.

APRAXIAS

1. Definición2. Clasificación3. Mecanismos de las Apraxias4. Evaluación de las Apraxias

APRAXIAS

Definida como un trastorno en la ejecución de los movimientos aprendidos en respuesta a un estímulo que, en condiciones normales desencadena dicho movimiento. La condición para que el diagnóstico se produzca en sentido estricto es que los sistemas aferentes y eferentes estén intactos y que no haya presencia de alteraciones atencionales o falta de cooperación.

APRAXIAS

Geschwind y Damasio (1985):Hay cuatro manifestaciones clínicas de la apraxia: 1. Hay una incapacidad para realizar de forma

correcta un movimiento por orden verbal. 2. Impedimento para imitar movimientos

realizados por el examinador. 3. Dificultad para realizar un movimiento en

respuesta a un objeto 4. Incapacidad de manipular un objeto en forma

adecuada

APRAXIASLas Apraxias están clasificadas de la siguiente forma:

APRAXIAS MOTORAS APRAXIAS ESPACIALESAPRAXIAS DE LAS EXTREMIDADESBilateralesIdeomotora De las extremidades superiores De la marchaIdeacionalUnilaterales Cinética Simpática Callosa

CONSTRUCCIONALDEL VESTIRSE

APRAXIAS DE LA CARA Bucofacial OcularAPRAXIAS AXIALES TroncopedalAPRAXIAS DEL LENGUAJE Del habla Verbal

APRAXIAS DE LAS EXTREMIDADES

Se presenta generalmente en las extremidades superiores y se distinguen tres variantes principales: * Melocinética * Ideomotora * Ideacional.

APRAXIAS DE LAS EXTREMIDADESApraxia IdeomotoraProducida por un defecto o incapacidad para realizar un acto motor que ha sido previamente aprendido y para aprender nuevos actos motores.

• Apraxia de las Extremidades Superiores: Hay una alteración de los movimientos simples o complejos que tengan o no algún tipo de significado y se presentan problemas para que los pacientes expresen cómo utilizarían un objeto. En algunos casos se presenta una pequeña mejoría cuando se pide la imitación de los movimientos o con la presencia real del objeto, sin embargo no logran una ejecución correcta. Es importante resaltar que la realización de los movimientos solo se altera cuando se realizan fuera del contexto natural. Dentro de los defectos característicos de la apraxia ideomotora se encuentran: 1. Incapacidad para ejecutar el movimiento; 2. Presencia de simplificaciones o ejecuciones a medias; 3. Uso de claves producidas por el mismo paciente; 4. Presencia de respuestas aproximativas; 5. Autocorrecciones; 6. La mano se emplea como un instrumento; 7. Errores espaciales en la orientación de los dedos o de la mano con relación al resto del cuerpo; 8. Verbalizaciones y onomatopeyas; 9. Exageración de los movimientos; 10 Sustituciones por perseveraciones y 11. Errores parapráxicos. En general los movimientos del paciente son torpes, amorfos, abreviados y deformados.

• Apraxia de la marcha: Consiste en alteraciones de la marcha que se caracterizan por la espasticidad y las dificultades en la ejecución de los movimientos, hay una imposibilidad para caminar por lo que el paciente queda como adherido al piso y no puede levantar los pies.

APRAXIAS DE LAS EXTREMIDADES• Apraxia IdeacionalHay dos formas diferentes de utilizar el concepto: como la incapacidad para realizar una serie de actos, un plan ideacional ó como la imposibilidad de entender la forma en la que se utilizan los objetos. En el primer caso –incapacidad de realizar una serie de actos- se produce una alteración en la sucesión lógica de los movimientos aunque la ejecución de cada uno de los elementos de la secuencia se conserve, lo anterior lleva a concluir que son precisamente los actos o secuencias complejas las que se encuentran alteradas ya sea porque el paciente no puede terminar la secuencia, porque sustituye el movimiento por otro similar o porque invierte el orden de la secuencia.

Esta alteración se produce generalmente en casos de demencia tipo Alzheimer y está asociada con lesiones extensas del hemisferio izquierdo y del cuerpo calloso.

APRAXIAS DE LAS EXTREMIDADESApraxias Unilaterales Los defectos se observan únicamente en el hemicuerpo contralateral a la lesión cerebral.

• Apraxia Cinética: De acuerdo con Kleist (1907) ésta se define como una apraxia en la ejecución pura del movimiento y se relaciona únicamente con una pequeña porción muscular, de igual manera hay dificultades en la realización de movimientos rápidos y seriados por lo cual se considera que la pérdida se produce en la velocidad y exactitud del movimiento aunque se conserve la intención de llevarlo a cabo. Luria (1976) propone que éste tipo de apraxia está relacionada con la afasia de Broca ya que hay una afectación de los movimientos requeridos para producir el lenguaje.

• Apraxia Simpática: Hay dificultades en los miembros izquierdos en especial de tipo gestual y son evidentes tanto por orden verbal como por imitación, por lo tanto hay una hemiparesia de la mano derecha y la apraxia ideomotora se observa únicamente en la mano izquierda.

• Apraxia Callosa: Como su nombre lo indica, éste tipo de apraxia se observa en pacientes con lesiones del cuerpo calloso, la mano izquierda es incapaz de realizar movimientos que son guiados verbalmente y de escribir, sin embargo la manipulación de los objetos se conserva al igual que la imitación, la escritura con la mano derecha y la descripción del uso de los objetos. En los casos de la apraxia callosa hay una desconexión de las áreas del lenguaje y el área motora del hemisferio derecho, en algunos pacientes hay movimientos contrarios en ambas manos.

APRAXIAS DE LA CARA

• Apraxia Bucofacial: se refiere a una incapacidad para ejecutar de forma voluntaria movimientos bucofaciales con los músculos de la laringe, faringe, lengua, labios y mejillas, aunque los movimientos automáticos con el mismo grupo de músculos se encuentran conservados, en ocasiones ésta apraxia se encuentra acompañada de mutismo y está relacionada con lesiones del opérculo frontal y parietal y en la ínsula anterior del hemisferio izquierdo

• Apraxia Ocular: se presenta en pacientes que pueden mover los ojos hacia la derecha o la izquierda pero dicho movimiento se produce solo como acto reflejo, de forma voluntaria no se puede realizar al igual que por orden verbal.

APRAXIAS AXIALES

• Estas formas de apraxia se caracterizan por el compromiso en los movimientos con el eje del cuerpo y son diferentes de acuerdo al movimiento específico que se encuentre alterado.

• Apraxia Troncopedal: Incapacidad de realizar movimientos axiales como sentarse, pararse de una manera determinada, etc.

APRAXIAS DEL LENGUAJEExisten dos formas de apraxia que alteran la producción del lenguaje: una frontal cinética que está asociada con la afasia de Broca y otra parietal ideomotora que está relacionada con la afasia de conducción.

• Apraxia del habla: Se caracteriza por una alteración en la planeación o programación de los movimientos secuenciales utilizados en la producción del lenguaje. Hay distorsiones en los fonemas, omisiones y sustitución de sonidos, la velocidad de producción se encuentra alterada y el lenguaje se produce con dificultades. De acuerdo con diversos estudios se considera que la ínsula anterior es una estructura crítica en lo referente a los movimientos del habla por lo que las lesiones producidas en ésta serían las responsables de la apraxia del habla.

• Apraxia Verbal: Este termino ha sido utilizado en formas diferentes, de acuerdo con Buckingham (1991) hay dos tipos de apraxia verbal: prerrolándica y retrorrolándica cuya diferencia está en los errores fonéticos.

APRAXIAS ESPACIALES• Apraxia Construccional: se refiere a la incapacidad para traspasar de

manera adecuada la información visual a la acción, por lo tanto se refiere a una desconexión entre los procesos visuales y cinéticos. Es posible hacer una distinción entre las dificultades construccionales producidas por lesiones en el hemisferio izquierdo o en el derecho, en las primeras los errores en la producción de dibujos se deben a defectos en la ejecución mientras que en las segundas se deben a déficit perceptuales. Igualmente las habilidades construccionales deben ser divididas y evaluadas por separado ya que se plantea la existencia de diferentes correlatos neurológicos para cada una, por lo tanto para su evaluación se requieren diferentes tipos de tareas.

• Apraxia del vestido: Se trata de un trastorno aislado en la habilidad para vestirse, hay dificultades en saber cómo se usan las partes del cuerpo y relacionarlas con ciertas partes del cuerpo.

MECANISMOS DE LAS APRAXIASSe han propuesto diversos mecanismos para explicar las Apraxias:• Defecto apráxico secundario a asimbolia: la asimbolia se entiende como la incapacidad para entender

los símbolos, para lo cual se hace referencia a una asimbolia motora, lo anterior sugiere que hay un vínculo entre la apraxia y los trastornos del lenguaje, sin embargo diversos estudios han señalado que las dificultades se presentan indiscriminadamente en los movimientos con significado que aquellos que carecen del mismo, lo anterior demuestra que la utilización de los símbolos no sería la base de la apraxia.

• Hipótesis de desconexión: la anterior propone que la apraxia se debe a una desconexión entre el lóbulo parietal izquierdo y las áreas anteriores derechas o izquierdas, de acuerdo con Geschwind (1965) hay una comunicación entre la información que viene desde el área de Wernicke y el área motora derecha por medio de la comunicación entre las áreas anteriores de asociación, la interrupción de esta vía sería la causa de la apraxia.

• Hipótesis de Heilman y Rothi (1993): De acuerdo con estos autores los errores en la imitación y manipulación de los objetos se producen porque los enagramas motores visocinéticos se encuentran en el lóbulo parietal y ayudan a la corteza motora de asociación a programar los movimientos y ésta a su vez estimula la corteza motora primaria que inerva los músculos para finalmente producir los movimientos. La propuesta es que las lesiones del parietal izquierdo destruyen los enagramas motores visocinéticos que impiden al paciente diferenciar un movimiento correcto de uno que no lo es, ni hacerlo por imitación u orden verbal.

• Trastorno perceptivo-motor: ésta es la hipótesis que más seguidores tiene hoy en día y plantea que la apraxia es un defecto perceptivo- motor que impide la organización o realización de los movimientos.

EVALUACIÓN DE LAS APRAXIAS

Cuando se trata de evaluar las Apraxias de las extremidades y del rostro es necesario considerar dos mecanismos diferentes en el acto motor: el sistema conceptual y el reproductor, el primero hace referencia al conocimiento que se tiene de las acciones relacionadas con los objetos y el segundo a la generación de la acción o el movimiento. Por está razón es necesario evaluarlos con tareas diferentes acordes con cada sistema y no únicamente con estos tipos de Apraxia sino con los restantes, por lo que se hace necesario hacer una evaluación completa que implique la ejecución de tareas diferentes para realizar una evaluación completa y acertada de las Apraxias.