ARTRITIS REUMATOIDE

JESUS EDUARDO VERGEL AVILAJESUS EDUARDO VERGEL AVILA

DEFINICION

Enfermedad crónica inflamatoria cuya principal manifestación es la sinovitis de múltiples articulaciones.

Sin tratamiento, ocasiona destrucción articular con formación de pannus (tejido de granulación), el cual erosiona cartílago, hueso, ligamentos y tendones.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia: 1%

Incidencia: 2-5/ 10,000.

Más común en mujeres (3:1)

Puede presentarse a cualquier edad con pico de inicio de 40-50 años en mujeres y 60-80 años en hombres.

ETIOLOGÍA

Desconocida.

Susceptibilidad determinada genéticamente con múltiples genes involucrados.

Se produce una reacción inmune anormal contra antígenos propios.

FISIOPATOLOGIA

Paso inicial: Activación de linfocitos T en un huésped susceptible genéticamente en respuesta a un antígeno desconocido.

Reclutamiento de macrófagos y PMN dentro de la membrana sinovial con la neoformación de vasos dentro de ella.

Se producen citocinas como FNT alfa, IL-1, IL-6, IL-7.

Metaloproteinasas, colegenasas, prostaglandinas y estimuladores de actividad osteoclástica son liberadas produciendo destrucción y erosión de huesos y cartílago.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

HALLAZGOS CLÍNICOS

Síntomas articulares

Nódulos reumatoides

Síntomas oculares

Otros síntomas.

HALAZGOS ARTICULARES

Las manifestaciones clínicas en la AR son variables, pero usualmente predominan los síntomas articulares.

El inicio de los signos de inflamación articular es insidioso. Signos prodrómicos vagos de inflamación o rigidez periarticular.

CARACTERÍSTICA: Edema simétrico de múltiples articulaciones con dolor e hipersensibilidad.

Inicialmente puede ser monoarticular.

Rigidez persiste por >30 minutos principalmente por la mañana. Puede recurrir después de inactividad durante el día y es mucho más severo después de actividad extenuante.

Articulaciones interfalángicas proximales (IFP) de los dedos; muñecas, rodillas, tobillos y articulaciones metatarsofalángicas (MTF).

Pueden producirse quistes sinoviales y ruptura de tendones.

Síndromes de atrapamiento: Atrapamiento del nervio mediano en el tunel del carpo.

Puede afectar el cuello, no afecta articulaciones sacroileacas

Subluxación atlantoaxial (C1-C2) en enfermedad avanzada

NÓDULOS REUMATOIDES

20% de los pacientes.

Se presentan principalmente en las prominencias óseas pero pueden observarse en las bursas y vainas de los tendones.

Ocasionalmente vistos en pulmones, escleróticas y otros tejidos.

Se correlacionan con la presencia de factor reumatoide positivo y con otras manifestaciones extraarticulares.

SIGNOS OCULARES

Sequedad de ojos, boca y membranas mucosas especialmente en la enfermedad avanzada (Sx Sjögren).

Epiescletiris, escleritis, escleromalacia debido a nodulos esclerales.

OTROS SÍNTOMAS

Enfermedad pulmonar intersticial (tos y disnea progresiva)

Pericarditis y enfermedad pleural.

Eritema palmar en enfermedad activa.

Vasculitis de pequeños vasos: Infartos hemorrágicos en lechos ungueales y pulpejos.

Sx de Felty: Artritis severa destructiva, esplenomegalia, neutropenia.

Aortitis: Rara, puede provocar regurgitación o ruptura aórtica se asocia con vasculitis reumatoide.

LABORATORIOS

Anticuerpos anti-CCP, factor reumatoide presentes en 70-80% de los pacientes, pero tienen solo 50% de sensibilidad en la enfermedad temprana.

Anti-CCP son la prueba más específica para AR (>95%).

FACTOR REUMATOIDE.

Puede presentarse en otras enfermedades autoinmunes e infecciones crónicas (hepatitis C, sífilis, endocarditis bacteriana subaguda y tuberculosis).

La prevalencia de positividad del FR aumenta con la edad en personas sanas.

20% de pacientes tiene ANA (anticuerpos antinuclares) positivos.

VSG y PCR (proteína C reactiva) se elevan en forma proporcional a la actividad de la enfermedad.

Biometria hemática: Anemia normocitica hipocrómica moderada, leucocitos normales o ligeramente elevados aunque puede haber leucopenia. Trombocitosis ( en proporción a la severidad de la inflamación articular)

Artrocentesis confirma la naturaleza inflamatoria de la artritis.

Necesaria para identificar artritis séptica

ESTUDIOS DE IMÁGEN

Primeros 6 meses del inicio de los síntomas son normales.

CAMBIOS INICIALES. Se presentan en muñecas o pies con edema de tejidos blandos y desmineralización yuxta-articular.

CAMBIOS TARDÍOS. Disminución del espacio articular y erosiones (evidentes inicialmente en apófisis estiloides de cúbito y en el margen yuxtaarticular).

Cambios diagnósticos en cervicales, con subluxación C1-C2 (tardan años en aparecer).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Osteoartritis.

Tofos gotosos.

Espondiloartropatías.

Artritis crónica de Lyme.

Lupus eritematoso sistémico.

Polimialgia reumática.

Fiebre reumática.

Síndromes peraneoplásicos.

OSTEOARTRITIS

No afecta muñecas ni articulaciones metacarpofalángicas.

No tiene manifestaciones constitucionales.

El dolor articular se alivia con el reposo.

Signos de inflamación articular mínimos.

Se forman nódulos de Heberden (IFD) y de Bouchard (IFP).

TRATAMIENTO

OBJETIVOS.

Reducción del dolor e inflamación.

Preservación de la función articular.

Prevención de la deformidad articular.

El éxito del mismo depende de la intervención farmacológica temprana y efectiva.

FÁRMACOS

Modificadores de la enfermedad. Deben iniciarse tan pronto se detecte la enfermedad.

AINES.

ESTEROIDES.

BIOLÓGICOS.

MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARMES)

Metotrexate.

Sulfasalazina.

Leflunomida.

Antimaláricos

Minociclina.

FARMES BIOLÓGICOS

Inhibidores del factor de necrosis tumoral.

Abatacept.

Rituximab.

Tocilizumab.

MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARMES): METOTREXATE.

FARME sintético de primera elección en pacientes con AR. Es bien tolerado y produce efecto benéfico en 2-6 semanas. Dosis inicial 7.5 mg por semana. NO respuesta en un mes, aumentar dosis a 15 mg por semana. Dosis máxima 20-25 mg/semana.

Efectos adversos: Gastritis y estomatitis, leucopenia o trombocitopenia. Hepatotoxicidad con cirrosis relacionada a la dosis acumulada (Rara con monitoreo apropiado de la función hepatica).

Monitorear función hepatica cada 12 semanas, junto con BH completa.

Reducir dosis si eleva transaminasas, suspender si persisten elevadas a pesar de la disminución de la dosis.

Prescribir folato (1 mg diario) para reducir la irritación gástrica, estomatitis, citopenias y hepatotoxicidad.

Teratogénico.

SULFASALAZINA

Agente de 2da línea.

Dosis: 500 mg VO cada 12 hrs. Aumentar semanalmente 500 mg hasta mejoría de los síntomas o hasta alcanzar dosis máxima (3 gr).

Efectos secundarios: Neutropenia y trombocitopenia. Puede causar hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

No usar en alérgicos a aspirina.

Monitoreo cada 2-4 semanas con BH completa los primeros 3 meses, después cada 3 meses.

LEFLUNOMIDA

Inhibidor de síntesis de pirimidina.

Dosis: 20 mg al día.

Efectos adversos: Diarrea, rash, alopecia reversible y heatotoxicidad. Algunos experimentan pérdida de peso inexplicada.

Es carcinogénico, teratogénico y tiene vida media de 2 semanas.

ANTIMALÁRICOS

Sulfato de hidroxicloroquina.

En monoterapia para pacientes con enfermedad leve.

La mayoría de las veces usado en combinación con metotrexate o sulfasalazina.

Dosis: 200-400 mg/día VO (máxima 6.5 mg/kg/día).

Baja toxicidad, puede causar retinitis pigmentaria ocasionando pérdida visual. Puede haber neuropatías y miopatías de músculo esquelético y cardiaco, que mejoran con la suspensión del medicamento.

Realizar examen oftalmológico cada 12 meses si se usa terapia a largo plazo.

MINOCICLINA

Enfermedad leve en etapa inicial.

Mecanismo de acción no está claro, pero las tetraciclinas tienen efectos antiinflamatorios.

Dosis: 200 mg cada 24 hrs VO

Efectos adversos: Raros, 10% refieren mareo.

FARMES BIOLÓGICOS.

Inhibidores del factor de necrosis tumoral.

Se añaden al tratamiento de pacientes que no responden adecuadamente a metotexate. O en combinación con el mismo en pacientes con factores de mal pronóstico.

5 inhibidores: Etarnecept, infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab pegol.

Producen mejoría en 60% de pacientes.

Usualmente bien tolerados.

Efectos adversos. Irritación mínima en el sitio de inyección con etanercept y adalimumab. Rara vez se desarrolla leucopenia. Incrementan el riesgo de infecciones bacterias e infecciones granulomatosas, especialmente reactivación de TB

RITUXIMAB

Anticuerpo monoclonal que depleta células B.

Aprobado por la FDA en combinación de metotrexate para pacientes refractarios al tratamiento de inhibidores de FNT.

AINES

Alivio sintomático en AR.

No previene erosiones ni detiene la progresión de la enfermedad.

No apropiado en monoterapia, deben usarse junto con FARMEs

Celecoxib: Inhidor selectivo COX-2, está aprobado por la FDA

Efectos secundarios:

Gastrointestinales: Ulceración gástrica, perforación, sangrado en AINES no selectivos (utilizar inhibidor de bomba de protones para disminuir toxicidad).

Renales: Nefritis intersticial, síndrome nefrótico, azoemia prerrenal, hiperpotasemia (rara vez).

Efectos plaquetarios: Todos los AINES excepto COX-2 interfieren con la función plaquetaria y prolongan el tiempo de sangrado.

CORTICOESTEROIDES

A bajas dosis (prednisona 5-10 mg/día) produce efecto antiinflamatorio rápido y disminuye la tasa de erosiones articulares.

Pueden usarse como "puente" para reducir la actividad de la enfermedad mientras actúa el FARME o como terapia adjunta para enfermedad activa que persiste a pesar del tratamiento.

No más de 10 mg/día de prednisona. Disminuir gradualmente la dosis al suspender.

Esteroides intraarticulares son útiles si hay 1-2 articulaciones difíciles de tratar. Triamcinolona 10-40 mg no más de 4 veces por año.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Espondiloartritis, en especial la artritis psoriásica, y las artritis de origen vírico (especialmente, las artritis asociadas a parvovirus B19 y virus de la hepatitis C).

Trastornos del tejido conjuntivo

El lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica, la polimiositis, la enfermedad mixta del tejido conectivo y el síndrome de Sjögren.

Espondiloartropatías inflamatorias

Espondilitis anquilosante, la artropatía psoriásica, la artritis reactiva y la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.

Artritis microcristalina, polimialgia reumática, crioglobulinemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, o el mieloma múltiple.

PRONÓSTICO

Después de meses a años, se produce deformidad de la articulación.

La más común es la desviación cubital de los dedos, deformidad de boutonnière (hiperextensión de IFD con flexión de IFP), deformidad en cuello de cisne (flexión de IFD con extensión de IFP, deformidad en valgo de la rodilla y subluxación volar de articulaciones metacarpofalángicas.