La Artritis Infecciosa

Amet David Haref Forero

IV - A

2013

La Artritis Infecciosa

es un padecimiento grave debidoa su potencial para provocar una morbilidad e incapacidad

significativa en articulaciones si no se detecta el padecimientoy se trata de forma temprana

Artritis Infecciosa

Es el resultado del compromiso articular por invasión de un microorganismo

Artritis bacteriana

Artritis no bacteriana

Artritis séptica

Microorganismo Depende:

EdadEstado NutricionalInmuno competenciaDaño Articular PrevioEnfermedades concomitantes

Diabetes MellitusLupus EritematosoHemoglobinopatíasLeucemia

Estafilococo Dorado

Mas Frecuente Piel

Estreptococo Pneumonae

Por Enfermedad Respiratoria

Otitis Media

Gran Negativos

E Coli, Proteus, Etc

Tracto Genico-urinario

Tracto Gastrointesti

nal

Agentes

Microorganismo <2 años 2-15años 16-50años >50años

Estafilococo dorado 40% 50% 15% 70%

Estreptococo 25% 30% 5% 15%

Haemophilus 30% 9% -- --

Neisseria gonorrhoeae -- 5% 75% --

Bacilos gram-negativos 3% 5% 5% 8%

Predisposición

Enfermedad crónica

debilitante

Uso de antibiótic

os

cortico esteroide

s

I extra articular AR

Traumas articulares

abiertos

Punción articular

Cirugía articular

Rutas de infección

Vía hematógen

a

Infección vecina

Infección iatrogénic

a

Heridas

Patogénesis

La artritis séptica surge principalmente con la propagación hematógenos de bacterias hacia la membrana sinovial que recubre la articulación. Una reacción inflamatoria aguda tiene como resultado la infiltración por parte de PMN. Las bacterias y las células inflamatorias se extienden con rapidez hacia el líquido sinovial, provocando una inflamación y eritema en la articulación. Las citocinas y proteasas se liberan hacia el líquido sinovial y, si no se trata rápidamente, provocan daño en el cartílago y, con el tiempo, hacen más estrecho el espacio de la articulación.

Una mujer negra de 19 años de edad se presentó con su médico con antecedentes de 3 días de inflamación progresiva en su rodilla izquierda. La rodilla estaba caliente al contacto y dolía al moverse. Negó haber tenido contactos sexuales en el último año. También negó tener fiebre o escalofríos.

En el examen físico, estaba afebril. No había erupciones evidentes en piel. El único hallazgo positivo fue una inflamación de la rodilla izquierda que estaba eritematosa y caliente al contacto. Se palpaba líquido con facilidad. Cualquier movimiento de la rodilla provocaba un dolor moderado. Los análisis de laboratorio encontraron un conteo de WBC de 7 100/mm3, con 71% de PMN. La aspiración con aguja de la articulación reveló un conteo de WBC de 102 000/mm3, con 95% de PMN. La tinción de Gram del aspirado mostró muchos PMN y cocos gram-positivos. El cultivo fue positivo para S. aureus. Los cultivos de sangre fueron negativos.

Caso Clínico

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE SOUTHWICK 2da EDICIÓN

Manifestaciones

Dolor articular intenso

Incremento de temperatura local

eritema

Piel brillante

Fiebre alta - escalofrió

Diagnostico

Artrocentesis y análisis del liquido sinovial

Normal Inflamación Infección Bacteriana

Color Incoloro, Amarillo P Amarillo Amarillo

Transparencia Ligera Turbio Turbio Purulento

Recuento Leucocitario 200-1,000 1,000-10,000 10,000-mas 100,000

Tipo Celular Mononucleares Neutrófilos Neutrófilos

Liquido/Sangre

Sinovial

Glucosa 0,8-1,0 0,5-0,8 <0,5

Tinción Gram Negativo Negativo Positivo

Cultivo Negativo Negativo Positivo

TratamientoConstara de 5 etapas:

Tratamiento antibiótico inicial

Basado en la tinción de Gram

Resultados Del Gram Tratamiento Inicial Tratamiento Alternativo

Cocos Gram Positivos Nafcilina Vancomicina

Cocos Gram Negativos Ceftriaxona, Cefotaxima Ó Ceftizoxima

Estectinomicina Ó Ciprofloxacino

Bacilos Gran Negativos Gentamicina Ceftacidima

1

Inmovilización articular

Solo cuando el dolor es incapacitante

Analgésicos

Que no interfieran con la fiebre como la codeina,

no deben usarse inicialmente, para evaluar avances aspirina e indometacina

antipiréticos

2

3

Aspiracion articular seriada

Por ser una infección en un espacio cerrado, el drenaje es esencial

4

Presión interarticular

Microorganismo Antibiótico Agente alternativo

Staphylococcus aureus Nafcilina Vancomicina

S. aureus metícilin-resistente Vancomicina

Estreptococo (no enterococo) Penicilina Cefazolina o vancomicina

Enterococo Penicilina más aminoglucósido

Vancomicina más aminoglucósido

Neisseria gonorrhoeae Cefalosporina de tercera generación'

Espectinomicina ociprofloxacino (si la pacienteno está embarazada)

Enterobacterias Cefalosporina de tercera generación

Aminoglucósido, ciprofloxacino, o aztreonam

Haemophilus influenzae Cefalosporina de tercera generación

Trimethoprim/sulfametoxazole o cloranfenicol

Pseudomonas Aminoglucósido Ceftacidima

Tratamiento definitivo

Dependiendo los resultados del cultivo

5

La Artritis de Lyme

Descrita por primera ves en estados unidos, en 1977, cuando se vio a un grupo de personas afectada por ella, al principio se pensó que era A.R.

juvenil. Los casos eran asociados con eritema crónico migratorio, también llamados como eritema migratoria (EM).

Finalmente se aisló la espiroqueta de la sangre, Liquido cefalorraquídeo y lesiones de EM, se considero una enfermedad sistemática y se nombre

como enfermedad de lyme

Agentes

• Espiroqueta microaerofílica• Trasmitida• Artropodo• Ixodes daminni (scapularis, pacificus)

Espiroqueta (borrelia burgdorferi)

Un hombre joven buscó atención médica debido a una rigidez en el cuello, un dolor en espalda y una erupción en su pierna. En el examen, se observó que tenía una lesión circular eritematosa macular en su pierna. Un examen posterior reveló una garrapata adherida en su otra pierna, lo que indicaba una exposición reciente a garrapatas. Posteriormente se identificó que la garrapata era Ixodes pacificus. El ensayo Western blot mostró anticuerpos IgG e IgM específicos para B. burgdorferi. Se le trató con doxiciclina y se resolvieron sus síntomas.

Caso Clínico

Estadio 1 o temprano (4 a 30 días después de la picadura del artrópodo), se caracte riza por la presencia de una lesión dermatológica, anular, eritematosa que se extiende a la periferia y deja un halo central pálido: el eritema crónico migrante (ECM); se acompaña de adenopatías regionales, fiebre, cefalea, mialgias y artralgias.

Estadio 2, se presenta 4 a 5 semanas después del brote cutáneo, con compromiso cardíaco o neurológico: meningoencefalitis linfocítica, neuritis de pares craneanos, encefalomielltis y radiculoneuritis; las manifestaciones cardíacas incluyen bloqueo cardíaco A-V, taquicardia, extrasístoles y ocasio nalmente pericarditis y cardiomegalia.

Manifestación

estadio 3 (tardío) se encuentra artritis mono o poliarticular asimétrica, recurrente, con predominio de articu laciones grandes, especialmente la rodilla; en algunos casos la artropatía crónica tiene caracte rísticas histológicas similares a las de la AR.

DiagnosticoCuadro clínico

• Elisa• Inmunofluorescencia• Sangre periférica• LCR

Pruebas serológicas positivas

no especificas (polimorfismo de la borrelia)

• Western Blot

• Anticuerpos Monoclonales

• Reacción En Cadena De La Polimerasa (PCR)

Tratamiento

• Doxiciclina, amoxlcillna o eritromicina

Estadio 1:

• Doxiciclina o ampicilina, ceftriaxona, o penicilina

Estadio 2:

• Doxiciclina o amoxicilina, penicilina G o ceftriaxona

Estadio 3:

La Artritis Fúngica

La incidencia de la artritis por hongos ha venido en aumento, debido a la mayor frecuencia de enfermedades que cursan con inmunosupresión y al

uso cada vez mas frecuente de medicamentos citotóxicos, antibióticoterapia potentes y prolongadas, hiperalimentación parental,

permanencia en unidades intensivos

Manifestación y DiagnosticoFrecuentemente Infeccion

Monoarticular crónico

Enfermedad PoliarticularCon ó sin eritema nodoso

Lesiones de la piel consisten protuberancias (nódulos)

rojas, dolorosas, y de temperatura aumentada

Histopatología del tejido sinovial

Cultivo para hongos

Agentes

• Afecta Principalmente A Piel Y Huesos• Articulaciones

• Rodilla• Tobillo• Codo

Blastomicosis

• Produce Artritis Séptica Hematógena

Candidiasis

• Presenta Como• Poli artritis

• Eritema Nudoso

Coccidioidomicosis Y Histoplasmosis

Tratamiento

• BLASTOMICOSIS• COCCIDOIDOMICOSIS• HISTOPLASMOSIS

IMIDAZOLES ORALES

• CANDIDA

ANFOTERICINA B (INTRAVENOSA)

ARTRITIS GONOCOCICA Producida por : Gonococo (Neisseria Gonorrhoeae). diplococo Gram negativo, oxidasa positivo, que causa la gonococia.Transmitida por : Relaciones Sexuales.

La INFECCION GONOCOCICA diseminada presenta: Artritis Tenosinovitis Dermatitis

TENOSINOVITIS

ARTRITIS

DERMATITIS

PREDOMINANCIA Adultos JóvenesGenero Femenino : frecuentemente en: - Periodos de menstruación. - Embarazo. - Post- parto.

Deficiencia del complemento, en el complejo de ataque a la membrana ( C5 – C9).

Infecciones extragenitales (FARINGITIS O PROCTITIS ).

CUADRO CLINICO ESTADIOS1. BACTEREMICO Lesiones dermatológicas

poliartralgias migratorias hemocultivos positivos en el 40 % de los casos

2. SEPSIS ARTICULAR Mono u oligoartritis Cultivos de liquido o membrana positivos en un 30%

3. ESTADIO INTERMEDIO Sin clasificación

MANIFESTACIONES La diseminación ocurre aproximadamente en

la tercera semana - Infección Aguda.

Articulaciones afectadas1. Muñeca - 2. Rodilla - 3. Tobillo - 4. Codos Tenosinovitis o periartritis severa en 70% de

casos. Lesiones dermatológicas 35 – 45% de casos

Lesiones Dérmicas

• Maculas

Pápulas erimatosas

Bulas Hemorrágicas

DIAGNOSTICO Pruebas : Muestras para gram Cultivo de liquido sinovial de : Lesiones de pielHemocultivos Muestra del sitio primario de la infección: - tracto genito-urinario. - endocervix – orofaringe – región ano-rectal

DIAGNOSTICO Diagnostico Definitivo el gonococo es aislado de piel ,

sangre o articulaciones.

Diagnostico Indirecto Cuando el gonococo es aislado solo del sitio primario de infección.

Diagnostico Presuntivo El cuadro clínico es muy semejante, pero no se aísla el gonococo.

EL SINTOMA ATRITIS- DERMATITIS : puede presentarse cuando hay microorganismos como: - Haemophilus influenzae – Neisseria meningitidis – streptomices moniliformes

TRATAMIENTO Pacientes en estado bacteremico:GONOCOCO PENICILINO SENSIBLE -no embarazada Penicilina G cristalina – Vía I.V / Diaria, oAmpicilina 1gr – Vía I.V / 6 hrs / 3-4 díasAmoxicilina 500mg y acido clavulanico 125mg /8

hrs – VO.Cefuroxima o ciprofloxacina 500mg/ 12 hrsGONOCOCO PENICILINO RESISTENTE Ceftriaxona 1gr / 24 hrs / via IV o IM, o Cefuroxima 500mg / 12 hrs – VO

Alérgicos a la penicilina:no Embarazada

Spectinomicina 2gr – IM / 12 hrsCiprofloxacina 500 mg/ 12 hrs .

Embarazada Eritromicina 500 mg/ 6 hrs

• Se trata concomitantemente para Chlamydia trachomatis, con doxicilina 100 mg VO / 2 veces al día por 7 días.

ARTRITIS VIRAL Los virus han sido siempre considerados agentes

etiológicos por excelencia en la formación de patologías reumáticas.

Microorganismos causales: Virus hepatitis B , C, A Virus de la rubeola Virus de la Roséola Parvovirus B 19

Cuadro clínico Poliartralgias Poliartritis aguda no se produce daño articularBrotes cutáneos Vasculitis necrotizante Glomerulonefritis Resultado de :- Formación de complejos inmunes - Invasión de la membrana sinovial

VIH y Artritis • La infección por VIH , crea un síndrome de

inmunodeficiencia, lo que crea una relación en la aparición de artritis inflamatoria.

• Se crea una capacidad de inducir a otros virus

Cuadro inflamatorio articular • Síndrome articular doloroso. • Necrosis ósea avascular.

Tratamiento

• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos.• Tratamientos con esteroides.• Metotrexate• Sulfasalazina

Artritis tuberculosa

• Agente etiológico:Mycobacterium tuberculosis

Afecta aquellos pacientes que no están infectados por el VIH

- Progresión de TBC: Disfunciones inmunológicas Drogadictos parenterales

Síntomas • Monoarticular crónica. Afecta:Rodilla Cadera Muñeca Tobillo Codo• Impotencia funcional• Dolor • Proliferación del liquido sinovial• Daño tendinoso

TBC vertebral

• Se produce espondilodiscitis– Destrucción ósea – Absceso para vertebral– Espasmo muscular– Cifosis– Daño neurologico

Diagnostico

• Cuadro clinica• Prueba tuberculina positiva• Cultivo de Liquido sinovial• Tinción de ziehl neelsen• Biopsia sinovial (95%)

Tratamiento

• Medicamento antituberculoso aprox 1 año• Sinovectomia• Anti-inflamatorios