Por abordaje anterior mínimo retroperitoneal

Artroplastia total de disco lumbar

Sabrina Ferre – Karen Fumero – Noelia Rizzo

Julio 2013

Hospital Policlínico Bancario 9 de Julio

Enfermedad discal degenerativa

Proceso involutivo fisiológico del disco IV.Factores de riesgoEn su evolución da desde hernias discales hasta degeneración de las carillas articulares vertebrales.

Etiología

Comprensión de la raíz nerviosa .

Irritación química.

Dolor discogénico: irritación de los nociceptores a causa de la ruptura progresiva del anillo discal.

Epidemiología

Alta prevalencia entre los 45 y 65 años. 70-85% de la población general presenta al menos una vez dolor lumbar, con una incidencia del 5 % anual.

84% de los pctes con dolor lumbar

30.9% internados

11,6% operados

Métodos de evaluación

Anamnesis:-Interrogatorio.

-Índice de dolor y discapacidad: EVA y Owestry.

Examen físico:-Columna vertebral

-Miembros inferiores: signo de Lasegue, signo de Wassermann.

Métodos de evaluación

Signo de Lasègue

Signo de Wasserman

Métodos de evaluación

Exámenes imagenológicos:

-Radiografía simple-TAC-RMN

Exámenes complementarios:

-Laboratorio completo -Radiografía de tórax-Electrocardiograma-Evaluación preanestésica

Métodos de evaluación

Métodos de evaluación

Psicología del paciente

Evaluar como un individuo biopsicosocial.

Afecciones:-Económicas

-Familiares

-Sociales

-Personales

Tratamiento

La artroplastia total de disco lumbar es la implantación de un disco artificial de reemplazo articular.

Objetivos:– Preservar la movilidad– Eliminar el dolor– Mantener el balance sagital

Tratamiento

Indicaciones

Dolor lumbar crónico por enfermedad degenerativa discal refractaria al tratamiento kinésico (Uno o dos niveles).

Pacientes con el esqueleto maduro.

Contraindicaciones

Infección sistémica, activa o localizada en el lugar de la implantación.

Osteopenia y osteoporosis definida. Estenosis vertebral lumbar ósea. Alergia o sensibilidad a los materiales del implante

(cobalto, cromo, molibdeno, polietileno, titanio). Síndromes de compresión radicular aislada,

especialmente debido a herniación del disco. Platillos vertebrales afectados. Tumores o fracturas del cuerpo vertebral Espondilolistesis superior al primer grado. Obesidad severa. Fibrosis epidural. Vasculopatías. Fibrosis epidural. Embarazo.

Prótesis

Las prótesis de disco IV están diseñadas para replicar las funciones de un disco natural:

-Espaciador

-Amortiguador

-Unidad de movimiento

PrótesisHistoria

1966: implante bola de acero (Dr. Ulf Fernström).

1974: primera prótesis en tres partes con dos platillos y un núcleo central (Holffman y Daimerl).

1984: Charité (Shellnack y Buttner).

1988: prótesis de núcleo de disco (Charles Ray).

1990: comenzaron a perfeccionarse. Aparición de prótesis de tres componentes.

2003: aparición de Prodisc

2007: primera implantación de prótesis Baguera. Aprobada por la ANMAT en 2010.

Prótesis

Clasificación

Constreñidas: son las que se pueden mover solo en un plano.

Semi-constreñidas: se mueven en un rango solo entre 0° y 360°.

No constreñidas: se mueven a través de los 360° de un eje en particular.

Prodisc

Semi constreñida. Aleación de cobalto-cromo-molibdeno. El implante viene en dos tamaños, dos ángulos de lordosis y tres alturas.

Quillas

Maverick

Semi constreñida.Consiste en dos partes de metal planas y una articulación de esférica.

Quillas

Charité

Consiste en dos plataformas de metal hecha de una aleación de Cobalto-Cromo y Molibdeno.

No constreñido.

Baguera Formado por tres partes. Preensamblado. Placa inferior y superior son de aleación de

titanio. El núcleo es de polietileno de alta densidad.

Placa superior

Núcleo

Placa inferior

Púas

Procedimiento quirúrgico

Consideraciones pre-quirúrgicas

-Evaluación del dolor

-Rx en mesa operatoria

-Marcación de la incisión

Profilaxis antibiótica:

- Cefazolina (cefalosporinas)

- Vancomicina o clindamicina.

Instrumental específico

Kerrinson

Pituitaria

Periostótomo

Discectomía

Instrumental específico

Sistema de implantes de prueba Tope ajustable

Pinza separadora curva

Pinza separadora recta

Instrumental específico

Mango para implantes de prueba

Destornillador para tope ajustable

Cincel ranurado

Cincel no ranurado

Instrumental específico

Martillo combinado

Palanca para instr. de inserción

Introductor

Separador

Instrumental específico

Introductor p/ insertos de polietileno

Distanciador recto y angulado

Instrumental específico

Separadores autoestáticos

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Anestesia

Anestesia general. Óptima relajación muscular durante toda la cirugía.

Posición

Decúbito dorsal con miembros inferiores en abducción, y cadera y rodillas flexionadas.

Mesa operatoria con soporte lumbar.

Bretes sobre el lado derecho del paciente.

Posición

Radioscopia y marcación.

Antisepsia y campos

Embrocado: habitual abdomen.

Campos: -Un chico genital. -Dos grandes en cada MI. -Dos chicos laterales. -Un grande cefálico. -Steri Drape.

Armado del sistema autoestático.

Abordaje

Incisión mediana infraumbilical. Apertura por capas hasta peritoneo (excluido). Se retrae el contenido abdominal hacia la derecha, mientras se

lateraliza la mesa operatoria.

Se identifican la VCI y la aorta. Disección roma.

Abordaje

El riñón izquierdo es desplazado con el uréter que se adhiere al peritoneo.

La columna es abordada medial al músculo psoas mayor.

Identificación del espacio IV.

Coagulación o clipaje de las venas lumbares transversas.

Abordaje

Nivel L5-S1 Nivel L4-L5

Colocación de clavos de Steimann y marcación de línea media.

Abordaje

Discectomía

Se vacía el espacio IV y se preparan los platillos vertebrales.

Espacio IVEspacio IV

Movilización

Se distiende de forma paralela el espacio IV. Se comprueba posición de las pinzas con RX.

Colocación del dispositivo de prueba

Se orienta el implante de prueba en la línea media con ayuda del martillo.

Colocación del dispositivo de prueba

Tallado

Cortes en vértebra superior e inferior con cincel para quillas. (Paso realizado sólo para Prodisc-L y Maverick)

Inserción de prótesis definitiva

Se insertan las dos placas en el espacio IV.

Se comprueba la distancia entre las placas protésicas con el intensificador de imágenes.

Con ayuda del introductor, se introduce el injerto de polietileno en la placa inferior.

Inserción de prótesis definitiva

Retirada de los instrumentos

Se libera la placa protésica inferior girando hacia afuera ambos brazos del introductor.

Extracción del introducción con el martillo diapasón.

Se comprueba la posición final del implante mediante rayos.

Cierre

Lavado del campo operatorio

Se vuelve el saco peritoneal a su posición normal.

Cierre de la línea media con material absorbible 1 con aguja CT.

Cierre del TCS con material absorbible 2-0.

Cierre de piel con mononylon 2-0.

Curación plana de la herida.

Complicaciones postquirúrgicas

Frecuentes

• Tejido fibroso epidural.

• Recidiva discal.

• Infecciones:

-Partes blandas.

-Óseas.

• Seromas, seudomeningoceles y aracnoiditis.

Poco frecuentes

• Eventraciones.• Eyaculación retrógrada.• Hiperperfusión del MI izquierdo.• Laceraciones de vasos.• Persistencia de radiculopatía.• Fractura del cuerpo vertebral.• Dolor radicular sin compresión.• Aumento de lordosis lumbar.

Seguimiento postoperatorio

ClínicaAlta entre los 2 y 3 días.

Primera consulta postquirúrgica a los 4 días. Indicación de cuidados.

Evaluación una vez por semana durante 30 días.

Indicación de kinesiología. Evaluación cada 15 días.

Finalizada la kinesiología: una consulta por mes, durante 6 meses o un año.

Alta definitiva a los 4 meses.

KinesiologíaSe indican entre 15 y 20 sesiones kinésicas, 4 por semana.

La rehabilitación temprana y acondicionamiento físico permiten fortalecer la musculatura paravertebral y abdominal.

Seguimiento postoperatorio

Conclusión

El reemplazo total de disco demuestra ser una cirugía con excelentes resultados médicos como psicológicos para el paciente. Preservación de la movilidad.

Tiempo corto de cirugía y de estancia hospitalaria.

Reducción de dolor postoperatorio.

Pronta incorporación a sus actividades.

Muchas gracias