ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIALDra. Carmen Talbot de CabriniDra. Carmen Talbot de Cabrini

Especialista en Clínica Médica y NeumonologíaEspecialista en Clínica Médica y NeumonologíaMiembro Titular de AAMR - ALATMiembro Titular de AAMR - ALAT

20032003

DEFINICIONDEFINICION Trastorno inflamatorio crónico de las vías Trastorno inflamatorio crónico de las vías

aéreasaéreas Intervienen mastocitos, eosinófilos y Intervienen mastocitos, eosinófilos y

linfocitos Tlinfocitos T Produce obstrucción bronquial difusaProduce obstrucción bronquial difusa Síntomas:Síntomas:

– SibilanciasSibilancias– disneadisnea– tos tos

(OMS)(OMS)

CLASIFICACIONCLASIFICACION Asma episódica leveAsma episódica leve::

– Crisis aisladas con períodos libres de síntomasCrisis aisladas con períodos libres de síntomas Asma permanente leveAsma permanente leve::

– Crisis una sola vez al día, una o más veces por Crisis una sola vez al día, una o más veces por semanasemana

Asma permanente moderadaAsma permanente moderada::– Silbidos en el pecho casi todos los díasSilbidos en el pecho casi todos los días

Asma permanente severaAsma permanente severa::– Síntomas siempre presentesSíntomas siempre presentes

PREVALENCIAPREVALENCIA PadecenPadecen más de 100 millones en más de 100 millones en

todo el mundotodo el mundo– En Latino América el 50% de los niños En Latino América el 50% de los niños

menores de 10 años son asmáticosmenores de 10 años son asmáticos Mueren:Mueren:

– 100 mil personas/año100 mil personas/año– Más de 1 millón por décadaMás de 1 millón por década

CostosCostos acumulativos para el paciente acumulativos para el paciente y para el paísy para el país

FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN SexoSexo: :

– masculino en niños y ancianosmasculino en niños y ancianos– Adultos: ambos sexosAdultos: ambos sexos

EdadEdad::– Niñez y edad media de la vidaNiñez y edad media de la vida

Factores GenéticosFactores Genéticos::– Parientes cercanos asmáticosParientes cercanos asmáticos– Alta probabilidad: ambos padres Alta probabilidad: ambos padres

asmáticosasmáticos

OTROS FACTORESOTROS FACTORES Factores ambientalesFactores ambientales

– Mayor concentración de Mayor concentración de dermatofagoides y polen en el airedermatofagoides y polen en el aire

Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias Cambios bruscos de temperaturaCambios bruscos de temperatura Condiciones socioeconómicasCondiciones socioeconómicas Influencia de la lactancia maternaInfluencia de la lactancia materna Aspectos sicológicosAspectos sicológicos

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Agonistas adrenérgicos bAgonistas adrenérgicos b22::

– Relajan el músculo lisoRelajan el músculo liso– Aumentan el aclaramiento mucociliarAumentan el aclaramiento mucociliar– Disminuyen la permeabilidad vascularDisminuyen la permeabilidad vascular– Modulan la liberación de mediadores por los mastocitosModulan la liberación de mediadores por los mastocitos

Corticosteroides inhaladosCorticosteroides inhalados::– Mayor potencia antiinflamatoriaMayor potencia antiinflamatoria– Inhiben la expresión de quimioquinas las que promueven Inhiben la expresión de quimioquinas las que promueven

respuestas alérgicas asociadas a Interleuquina 13respuestas alérgicas asociadas a Interleuquina 13 TeofilinaTeofilina::

– Metilxantina broncodilatadoraMetilxantina broncodilatadora– Múltiples efectos colaterales: gastrointestinalesMúltiples efectos colaterales: gastrointestinales– Metabolismo condicionado por interacciones medicamentosasMetabolismo condicionado por interacciones medicamentosas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Cromolin y NedocromilCromolin y Nedocromil

– Inhiben la actividad inflamatoriaInhiben la actividad inflamatoria– Inhiben la broncoconstricción inducida Inhiben la broncoconstricción inducida

por alergenospor alergenos– Inhiben la hiperreactividad bronquialInhiben la hiperreactividad bronquial

Antagonistas de leucotrienosAntagonistas de leucotrienos– Son ácidos grasos derivados del ac. Son ácidos grasos derivados del ac.

AraquidónicoAraquidónico

CISTEINIL LEUCOTRIENOSCISTEINIL LEUCOTRIENOS LTC 4, LTD4, LTE4:LTC 4, LTD4, LTE4:

– Se producen en eosinófilos, mastocitos y Se producen en eosinófilos, mastocitos y macrófagos alveolaresmacrófagos alveolares

– Por Por interacción con receptores interacción con receptores específicos:específicos:Contraen el músculo liso bronquialContraen el músculo liso bronquialProducen quimiotaxis de los leucocitosProducen quimiotaxis de los leucocitos Incrementan la permeabilidad vascularIncrementan la permeabilidad vascular

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Antagonistas de los receptoresAntagonistas de los receptores: zafirlukast : zafirlukast

y montelukasty montelukast– Menos eficaces que los corticoidesMenos eficaces que los corticoides– Se usan en combinación con ellosSe usan en combinación con ellos– No han dado resultados satisfactoriosNo han dado resultados satisfactorios

Antiquimioquinas, Antirreceptores de Antiquimioquinas, Antirreceptores de quimioquinas, Anti IL-quimioquinas, Anti IL-1313:: – ““Aguardan experimentación en humanos ya Aguardan experimentación en humanos ya

que que ningún modelo animalningún modelo animal imita imita adecuadamente la enfermedad humana”adecuadamente la enfermedad humana”

(Zimmerman y Col.J Allergy Clin. Inmunol- 2003)(Zimmerman y Col.J Allergy Clin. Inmunol- 2003)

OBJETIVOS DEL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Ausencia de síntomas crónicosAusencia de síntomas crónicos Reducción de frecuencia de las Reducción de frecuencia de las

exacerbacionesexacerbaciones Mínima necesidad de tratamiento de Mínima necesidad de tratamiento de

rescaterescate Estilo de vida normalEstilo de vida normal Sin limitación al ejercicioSin limitación al ejercicio Función pulmonar normalFunción pulmonar normal Mínimos o ausentes Mínimos o ausentes efectos adversosefectos adversos

Nutri – SIM ANutri – SIM A1997-20031997-2003

Dra. Carmen Talbot de Dra. Carmen Talbot de CabriniCabrini

Miembro Titular ALAT - Miembro Titular ALAT - AAMRAAMR

Nutri – SIM ANutri – SIM A RECIBIERON RECIBIERON Nutri – SIM ANutri – SIM A DURANTE EL DURANTE EL

PERIODO 1997-2003, UN TOTAL DE 150 PERIODO 1997-2003, UN TOTAL DE 150 PACIENTES CON PATOLOGIAS PACIENTES CON PATOLOGIAS RESPIRATORIAS.RESPIRATORIAS.

SE PUDO REALIZAR UNA EVALUACION SE PUDO REALIZAR UNA EVALUACION MINUCIOSA EN 50 CASOS.MINUCIOSA EN 50 CASOS.

30 MUJERES, 20 HOMBRES, CON EDADES 30 MUJERES, 20 HOMBRES, CON EDADES DESDE 0,8 A 75 AÑOS.DESDE 0,8 A 75 AÑOS.

PATOLOGIAS PATOLOGIAS RESPIRATORIASRESPIRATORIAS

16% 12%

64%

2%8%

0%

20%

40%

60%

80%Rinosinusitis

Fibrosis

Asma

Eosinofilia

EBOC

Nutri - SIM ANutri - SIM A EL TIEMPO PROMEDIO DESDE EL EL TIEMPO PROMEDIO DESDE EL

COMIENZO DE LA PATOLOGIA HASTA QUE COMIENZO DE LA PATOLOGIA HASTA QUE RECIBIERON RECIBIERON Nutri - S.I.M ANutri - S.I.M A FUE DE 12,6 FUE DE 12,6 AÑOS.AÑOS.

EL 98% RECIBIO TRATAMIENTOS PREVIOS; EL 98% RECIBIO TRATAMIENTOS PREVIOS; QUE SE DISTRIBUYEN SEGÚN LA TABLA 2.QUE SE DISTRIBUYEN SEGÚN LA TABLA 2.

TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS PREVIOSPREVIOS

92%

50%34%

16%24%

4%

40%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ATB NBZ CTC Anti-Leuc.

ATBAnti-HNBZB2CTCO2Anti-Leuc.

VACUNASVACUNAS

88%

12%

SI

NO

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

36%

22%

10%

4%2%

4% 4%

16%

2%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Obstructivo Restrictiva Mixta

LeveModeradoSevero

ESPIROMETRIAESPIROMETRIAPOST. Nutri – SIM APOST. Nutri – SIM A

28%

10%

0%

6%4%

0%

14%

8%

0%

30%

0 00%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Obstruc Restr Mixta Normal

Leve Moderado Severo

EVOLUCIONEVOLUCION ASINTOMATICOASINTOMATICO: ausencia de síntomas en : ausencia de síntomas en

forma permanente.forma permanente. MEJORIA NOTABLEMEJORIA NOTABLE: mínima necesidad de : mínima necesidad de

tratamiento de rescate.tratamiento de rescate. MEJORIA MODERADAMEJORIA MODERADA: reducción de : reducción de

síntomas sin suspensión de aerosolterapia. síntomas sin suspensión de aerosolterapia. Sin exacerbaciones.Sin exacerbaciones.

MEJORIA LEVE:MEJORIA LEVE: reducción de reducción de síntomas,frecuencia y severidad de síntomas,frecuencia y severidad de exacerbaciones.exacerbaciones.

EVOLUCIONEVOLUCION

64%

30%

2% 4% 0%0%10%20%30%40%50%60%70%

AsintomáticoMej. NotableMej. ModMe. LeveSin Cambios

ESQUEMA DE TRATAMIENTOESQUEMA DE TRATAMIENTO NBZNBZ:: (3 veces por día por 10 días)(3 veces por día por 10 días)

– 16 gts. Budesonide16 gts. Budesonide– 10 gts. Salbutamol10 gts. Salbutamol– 3 – 5 cc. Sol. Fisiológica3 – 5 cc. Sol. Fisiológica

ATBATB::– Amoxicilina 1 gr. Amoxicilina 1 gr. c/12 hs. durante 7 díasc/12 hs. durante 7 días v.o. v.o. ÓÓ– Claritromicina UD 500mg. Claritromicina UD 500mg. c/24 hs. por 8 días v.o.c/24 hs. por 8 días v.o.

AKR:AKR: 2 veces por día por 10 días2 veces por día por 10 días Teofilina Jbe. o Ambroxol Jbe.:Teofilina Jbe. o Ambroxol Jbe.:

– 5 ml. cada 8 hs. vía oral durante 10 días5 ml. cada 8 hs. vía oral durante 10 días

Nutri – SIM ANutri – SIM A

Nutri - SIM A: Nutri - SIM A:

– Mínimo 30 dosisMínimo 30 dosis

– 1 cc s/c por día durante 30 días 1 cc s/c por día durante 30 días como mínimocomo mínimo

Nutri – SIM ANutri – SIM ACASOS CLINICOSCASOS CLINICOS

1994–20031994–2003Dra. Carmen TalbotDra. Carmen Talbot

Paciente FGPaciente FGMotivo de ConsultaMotivo de Consulta (1994) (1994) Paciente de 49 años de edad.Paciente de 49 años de edad. Bronconeumonía bilateral.Bronconeumonía bilateral. Insuficiencia respiratoria moderada.Insuficiencia respiratoria moderada.

Antecedentes Enfermedad ActualAntecedentes Enfermedad Actual Bronconeumopatía a repetición.Bronconeumopatía a repetición. Persistencia en esputo de Persistencia en esputo de P. aeruginosaP. aeruginosa yy

S. viridansS. viridans.. Asma bronquial.Asma bronquial.

ANAMNESISANAMNESISAntecedentes Personales Antecedentes Personales

PatológicosPatológicos Tos convulsa.Tos convulsa. Bronquiectasias.Bronquiectasias. TBC a los 17 años.TBC a los 17 años. Aspergillus fumigatusAspergillus fumigatus a los 40 años. a los 40 años. Lobectomía superior izquierda.Lobectomía superior izquierda. Fibrosis pulmonar bilateral.Fibrosis pulmonar bilateral. Asma bronquial.Asma bronquial. Rinosinusitis.Rinosinusitis.

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS Disnea Clase Funcional III.Disnea Clase Funcional III. Roncus y sibilancias.Roncus y sibilancias. Fiebre.Fiebre. Tos productiva.Tos productiva. Astenia severa.Astenia severa. Dolor torácico.Dolor torácico.

METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOS

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax Pérdida de volumen del pulmón izquierdo.Pérdida de volumen del pulmón izquierdo. Hilios acentuados.Hilios acentuados. Reforzamiento intersticial bilateral.Reforzamiento intersticial bilateral.

Radiografía de senos paranasalesRadiografía de senos paranasales Engrosamiento mucoperióstico de ambos Engrosamiento mucoperióstico de ambos

senos maxilaressenos maxilares

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA Patrón Patrón restrictivorestrictivo moderado. moderado. Patrón Patrón obstructivoobstructivo moderado de gran moderado de gran

vía aérea.vía aérea. Patrón Patrón obstructivoobstructivo severo de severo de

pequeña vía aérea con respuesta a pequeña vía aérea con respuesta a agonistas agonistas 22..

METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOSTAC DE TORAX:TAC DE TORAX:

• Pérdida de volumen de lóbulo superior izquierdo.Pérdida de volumen de lóbulo superior izquierdo.• Engrosamiento de la pleura en vértice pulmonar Engrosamiento de la pleura en vértice pulmonar

superior izquierdo con calcificaciones.superior izquierdo con calcificaciones.• Mediastino S/P.Mediastino S/P.• Enfisema pulmonar.Enfisema pulmonar.• Atelectasias y bronquiectasias bibasales.Atelectasias y bronquiectasias bibasales.• Imágenes micronodulares intersticiales en ambas Imágenes micronodulares intersticiales en ambas

bases.bases.• Fibrosis difusa leve.Fibrosis difusa leve.

METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOSCULTIVO DE ESPUTOCULTIVO DE ESPUTO Streptococo pneumoniaeStreptococo pneumoniae

– Resistente a penicilina y eritomicina.Resistente a penicilina y eritomicina.– Sensible a vancomicina, Sensible a vancomicina, pefloxacinapefloxacina, ,

rifampicina.rifampicina.LAVADO BRONQUIALLAVADO BRONQUIAL Pseudomona aeruginosaPseudomona aeruginosa

– Resistente a ceftriaxona, gentamina, Resistente a ceftriaxona, gentamina, amoxicilina-sulbactam.amoxicilina-sulbactam.

– Sensible a Sensible a ciprofloxacinaciprofloxacina, imipenem, , imipenem, ceftazidima, amikacina.ceftazidima, amikacina.

Cándida albicansCándida albicans

TRATAMIENTO - InternaciónTRATAMIENTO - Internación Hidratación Parenteral.Hidratación Parenteral. Teofilina Anhidra IV.Teofilina Anhidra IV. Ciprofloxacina IV.Ciprofloxacina IV. Nebulizaciones con OxígenoNebulizaciones con Oxígeno, ,

agonistas agonistas 22, budesonide., budesonide. Mucolíticos: ambroxol.Mucolíticos: ambroxol. Kinesioterapia respiratoria c/12 hs.Kinesioterapia respiratoria c/12 hs.

TRATAMIENTO - AmbulatorioTRATAMIENTO - Ambulatorio

Aerosolterapia: Aerosolterapia: agonistas agonistas 22 + + budesonide.budesonide.

Vacuna antipseudomona + Vacuna antipseudomona + antibacteriana.antibacteriana.

Globulina Sérica Inmune Humana Globulina Sérica Inmune Humana (2amp).(2amp).

Kinesioterapia respiratoria.Kinesioterapia respiratoria.

EVOLUCIONEVOLUCION6 meses6 meses (mayo 1995)(mayo 1995) Suspende vacunas por reagudización de cuadro bronquial.Suspende vacunas por reagudización de cuadro bronquial. Crisis asmática: se indicó Crisis asmática: se indicó cefalexinacefalexina.. Esputo: bacteriológico, micológico y BAAR negativos.Esputo: bacteriológico, micológico y BAAR negativos.

18 meses18 meses (junio 1996) (junio 1996) Cuadro bronquial agudo.Cuadro bronquial agudo. Crisis asmática.Crisis asmática.

22 meses22 meses (octubre 1997) (octubre 1997) Reagudización de su cuadro bronquial, crisis asmática.Reagudización de su cuadro bronquial, crisis asmática. Se indicó Se indicó roxitromicinaroxitromicina.. Esputo: bacteriológico, micológico y BAAR negativos.Esputo: bacteriológico, micológico y BAAR negativos. Nutri-SIM ANutri-SIM A 30 dosis30 dosis: 1 cc SC c/24 hs, 30 días.: 1 cc SC c/24 hs, 30 días.

EVOLUCION CON SIMEVOLUCION CON SIM 5 meses5 meses (marzo 1998): asintomática. (marzo 1998): asintomática.

– Nutri-SIM ANutri-SIM A 30 dosis 30 dosis S/CS/C.. 7 meses7 meses (mayo 1998): broncorrea. (mayo 1998): broncorrea.

– Nebulizaciones, Nebulizaciones, levofloxacinalevofloxacina. Esputo . Esputo negativo.negativo.

2 años y 8 meses2 años y 8 meses (enero 2001): cuadro (enero 2001): cuadro gripal con broncoespasmo leve.gripal con broncoespasmo leve.

3 años y 8 meses3 años y 8 meses (enero 2002): (enero 2002): bronquitis.bronquitis.– Esputo: flora habitual.Esputo: flora habitual.

EVOLUCIONEVOLUCION 4 años y 6 meses4 años y 6 meses (julio 2002) (julio 2002)

– Síndrome gripal.Síndrome gripal. 4 años y 8 meses4 años y 8 meses (septiembre 2002) (septiembre 2002)

– Broncoespasmo leve. No usa Broncoespasmo leve. No usa aerosolterapia.aerosolterapia.

5 años y 2 meses5 años y 2 meses (abril 2003) (abril 2003)– Bronquitis leve. No usa aerosolterapia.Bronquitis leve. No usa aerosolterapia.

5 años y 8 meses5 años y 8 meses (octubre 2003) (octubre 2003)– Bronquitis leve. No usa aerosolterapia.Bronquitis leve. No usa aerosolterapia.

ACTIVIDAD ACTUALACTIVIDAD ACTUAL Huerta familiar.Huerta familiar. Tareas de la casa.Tareas de la casa. Caminata diaria.Caminata diaria. No evita alergenos.No evita alergenos. No usa aerosolterapia en forma No usa aerosolterapia en forma

regular.regular.

ASMA BRONQUIAL ASMA BRONQUIAL Nutri - Nutri - SIM ASIM A

Caso Clínico: Caso Clínico: 1981–20031981–2003

Dra. Carmen TalbotDra. Carmen Talbot

Paciente CCPaciente CC 1997: paciente de 16 años que 1997: paciente de 16 años que

presenta bronconeumonía bilateral presenta bronconeumonía bilateral con moderado compromiso del con moderado compromiso del estado general.estado general.

APP respiratoriosAPP respiratorios- Hiperreactividad bronquial.- Hiperreactividad bronquial.- Bronconeumopatías a - Bronconeumopatías a

repetición.repetición.

ANAMNESISANAMNESIS APPAPP

– Síndrome de Down.Síndrome de Down.– Bronconeumopatía bilateral a los 4 Bronconeumopatía bilateral a los 4

meses de edad; sepsis; internación meses de edad; sepsis; internación en UTI.en UTI.

– Bronquitis crónica, asma bronquial.Bronquitis crónica, asma bronquial.– Internaciones previas por Internaciones previas por

infecciones respiratorias bajas en infecciones respiratorias bajas en los últimos 3 años.los últimos 3 años.

ANAMNESISANAMNESIS

APPAPP Streptococo pneumoniae Streptococo pneumoniae en cultivo en cultivo

de esputode esputo.. Reacciones adversas al tratamiento Reacciones adversas al tratamiento

con vacunas tradicionales: fiebre y con vacunas tradicionales: fiebre y reagudización del cuadro bronquial.reagudización del cuadro bronquial.

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS Fiebre.Fiebre. Disnea CF II – IIIDisnea CF II – III Tos con abundante expectoración Tos con abundante expectoración

mucopurulenta.mucopurulenta. Nauseas y vómitos mucosos.Nauseas y vómitos mucosos. Astenia.Astenia. Roncus y sibilancias.Roncus y sibilancias.

METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOS RX DE TORAX:RX DE TORAX:

– Infiltrado intersticial bilateral.Infiltrado intersticial bilateral.

CULTIVO DE ESPUTOCULTIVO DE ESPUTO– Crecimiento de Crecimiento de streptococo streptococo

pneumoniae.pneumoniae.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Hidratación ParenteralHidratación Parenteral Penicilina GPenicilina G Teofilina IVTeofilina IV NBZNBZ AKR AKR

EVOLUCIONEVOLUCION

Nutri – SIM ANutri – SIM A 30 dosis s/c30 dosis s/c No vuelve a repetir cuadro No vuelve a repetir cuadro

infeccioso.infeccioso.A los 5 años y 10 mesesA los 5 años y 10 meses

(agosto 2003) síndrome gripal leve.(agosto 2003) síndrome gripal leve. Actualmente asintomática (6 años)Actualmente asintomática (6 años) Ningún tratamiento.Ningún tratamiento.

ACTIVIDAD ACTUALACTIVIDAD ACTUAL

GIMNASIA AEROBICAGIMNASIA AEROBICAFONOAUDIOLOGIA Y CANTOFONOAUDIOLOGIA Y CANTOTECLADOTECLADOTALLER ESCOLARTALLER ESCOLAR COMPUTACIONCOMPUTACION