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“OXIMAS: ¿CUÁNDO LAS INDICAMOS?”
XXXIV Jornadas Argentinas Interdisciplinarias de ToxicologíaMesa de Residentes
Natalia CaironeMaría Sol García Puglisi
Médica PediatraResidente de 2° Año
Unidad de ToxicologíaHospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez
Ciudad Autónoma de Buenos Aires(011) 49622247
A propósito de un caso…
• Se recibe llamado telefónico procedente de la Unidad de TerapiaIntensiva del Hospital de Niños de la Provincia de Santa Fe
• Niña de 21 meses de edad, oriunda de Colonia Bossi, sinantecedentes patológicos de importancia, es hallada por su madrejugando en un galpón con la tapa de un producto plaguicida en laboca
• Consulta 2 horas posteriores por presentar vómitos seguido deepisodio convulsivo
A propósito de un caso…
• Al ingreso se constata bradicardia, miosis, broncorrea y fallarespiratoria (saturación de O2 aire ambiental 40%)
• Se sospecha intoxicación con organofosforados, se coloca en ARM, yse administra dosis única de atropina, sin mejoría de los síntomas
• Se deriva a Centro de mayor complejidad donde se recambia tuboorotraqueal, y se inicia goteo continuo de atropina a 0.02mg/kg/hora, con mejoría en la oxigenación y expansión pulmonar
ATROPINASiempre debe ser
administrada por vía EV en goteo continuo.
No administrar VO ni en forma intermitente.
• Colinesterasa plasmática: 2435 U/L (valor de referencia: 5320-12900)
• Rx Tórax: evidencia signos compatibles con neumonía aspirativa(inicia tratamiento con antibióticos EV)
• FC 170 latidos por minuto
• Se desciende el goteo de atropina a la mitad
• Persiste taquicárdica, con disminución de las secreciones respiratorias
RECORDARPor efecto nicotínico y/o por la presencia de
hidrocarburos, la intoxicación por organofosforados puede cursar con
taquicardia, HTA, midriasis e hiperglucemia.En este caso, la paciente estaba recibiendo atropina probablemente a una dosis mayor
de la requerida.
Crisis colinérgica+
Colinesterasa plasmática descendida+
Antecedente de exposición a plaguicidas:
Intoxicación por organofosforados / carbamatos
Se indica continuar con goteo de atropina
¿Se debe indicar tratamiento con oximas?
La administración de pralidoxima a un paciente intoxicado cursando crisis colinérgica es apropiada si se desconoce si se
trata de un organofosforado o un carbamato.
(Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 9th Edition, 2011)
Debido a que la diferenciación entre una intoxicación por organofosforados o por carbamatos en etapas tempranas es difícil, se recomienda iniciar tratamiento con pralidoxima en
pacientes con clínica compatible con dichas toxinas, salvo que se pueda descartar la intoxicación con un
organofosforado.
Hay evidencia que sugiere que las oximas son efectivas en el tratamiento de pacientes
intoxicados con carbamatos, incluso acortan el tiempo de
internación en UTI.Actualmente, la terapia con
oximas se recomienda para todas las intoxicaciones con carbamatos
con excepción del Carbaryl.
• Búsqueda bibliográfica en PUBMED y otras bases de datos
• Palabras claves: “carbamatos”, “oximas”, “nombres específicos de carbamatos”
• Se recolectaron datos tanto de seres humanos como de animales
Animales: ratas intoxicadas con CARBARYL
• ATROPINA
• ATROPINA + OXIMAS
• OXIMAS: resultados NO satisfactorios
Crítica: se utilizaron altas dosis de oximas (70% DL50 de pralidoxima) y distintos protocolos respecto a la práctica clínica
NUNCA utilizar monoterapia con oximas
Animales: ratas intoxicadas con otros carbamatos
• Tratamiento de atropina + oximas demostraron efecto protector
Farago 1969
• Paciente alcohólico ingiere 0.5 lt de carbaryl al 80% en un intento de suicidio
• EAP
• Tratamiento: atropina EV-IM a intervalos de 30 minutos + pralidoxima250 mg
• Evolución desfavorable, fallece a las 6 horas
Crítica: el paciente no recibió la atropinización adecuada y la dosis elevada de ingesta de carbaryl
Nelson 2001
• Presentación de una serie de casos de pacientes intoxicados con ALDICARB
• Tratamiento con oximas beneficioso
• Paciente de 43 años intoxicado con carbamatos cursando crisis colinérgica, adecuadamente atropinizado y recibiendo pralidoxima EV, no presentaba reversión de los síntomas, y sólo con el goteo contínuode oximas se evidenció mejoría clínica
Caso clínico
• Se indica continuar con goteo de atropina, e iniciar tratamiento conpralidoxima
• El HNSF cuenta con un único frasco ampolla de pralidoxima vencidoen marzo 2016, sin posibilidad de adquirir más antídoto al momentode la consulta telefónica
• Finalmente la paciente no recibió oximas
24 horas post exposición:
• La paciente continúa con goteo de atropina a 0.01 mg/kg/hora
• Miosis persistente
• Presenta hipotensión arterial (TAM 56 mmHg) por lo que inicia goteo EVde dopamina
• Colinesterasa plasmática: 5500 U/L
Miosis persistente debido a la administración de fentanilo + midazolam
48 horas post exposición:
• Goteo de atropina en descenso (0.07 mg/kg/hora)
• FC 130
• Midriasis
• Episodios de excitabilidad
• Registros febriles
• Colinesterasa plasmática: 7900 U/L
SÍNDROME ANTICOLINÉRGICOPiel roja, seca y caliente
midriasis con visión borrosataquicardia, hipertermiaalucinaciones, confusión
excitación psicomotriz (intoxicación con atropina)
Conducta
• Se suspende goteo de atropina
• Se rota ATB EV
• Cultivos: negativos
• TAC de cerebro: edema cerebral
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Al ingreso (8 hs) 24 hs 48 hs
Do
saje
de
colin
este
rasa
pla
smát
ica
(U/l
)
Tiempo desde exposición
Evolución de valores de colinesterasa plasmática
Probable intoxicación con
carbamatos
Evolución clínica
• Complicaciones:
Encefalopatía hipóxico isquémica
Distress respiratorio
La inhibición de las colinesterasas por carbamatos dura entre 24-48 horas.No hay reportes de recurrencias o
intoxicaciones tardías por carbamatos.Sin embargo, las complicaciones de la intoxicación con carbamatos, como la
aspiración y la lesión cerebral isquémica, pueden persistir varios días.
(Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 9th edition, 2011)
ConclusiónTodos los datos disponibles avalan la siguiente conducta:
Crisis colinérgica
+
Colinesterasa plasmática descendida
+
Antecedente de exposición a plaguicidas (incluso ante la sospecha de carbamatos):
Tratamiento combinado ATROPINA + OXIMAS
Muchas Gracias!