Atención Farmacéutica en Tromboembolismo Venoso

Itámar González PereraR4 Farmacia HospitalariaHospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria

Índice A) Introducción

Definición Epidemiología Costes económicos Profilaxis tromboembólica

B) Atención farmacéutica

Efectos adversos Interacciones Información al alta Optimización Profilaxis

C) Conclusiones

A) Introdución

Tromboembolismo Venoso: Obstrucción de un vaso sanguíneo por un

coágulo desprendido de su lugar de origen (generalmente en miembros inferiores).

Trombosis Venosa Profunda 70%

Tromboembolismo o Embolia Pulmonar 30%

Epidemiología

1ª causa de muerte prevenible en E.E.U.U. 2ª causa de complicaciones médicas y

prolongación de estancia hospitalaria 1 millón nuevos casos cada año 100.000 muertes al año

Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality ratesof deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991

Paul P. Dobesh, Ann K. Wittkowsky, Zachary Stacy, William E, Toby C. Trujillo. Key Articles and Guidelines for the Prevention of Venous Thromboembolism. Pharmacotherapy. 2009

Costes económicos

“The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Healthcare Cost and Utilization Projects” http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/vtguideapa.htm

10.000 $ por cada TVP 20.000 $ por cada TEP

Deitelzweig S.B., et al. Comparison of the two-year outcomes and costs of prophylaxis in medical patients at risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost, Nov. 2008.

Profilaxis con enoxaparina: 1.296 $ Sin profilaxis: 2.245 $

Profilaxis Tromboembólica

Profilaxis Infrautilizada

Inexistente

Dosis errónea

Duración insuficienteGeerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004

Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients and the development of strategies to improve prophylaxis rates. Am J Hematol. 2005

Keane MG, Ingenito EP, Goldhaber SZ. Utilization of venous thromboembolism prophylaxis in the medical intensive care unit. Chest. 1994

Profilaxis

Pacientes quirúrgicos → profilaxis bien establecida

Pacientes no quirúrgicos → Insuficiente Prevalencia de Tromboembolismo: 12-20 %

80% muertes por embolia pulmonar 70 % eventos sintomáticos de tromboembolismo

Stinnett JM, Pendleton R, Skordos L et al. Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients and the development of strategies to improve prophylaxis rates. Am J Hematol. 2005

Yu HT, Dylan ML, Lin J et al. Hospitals’ compliance with prophylaxis guidelines for venous thromboembolism. Am J Health-Syst Pharm. 2007

Francis CW. Clinical practice. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patients. N Engl J Med. 2007

Joint Commission and the National Quality Forum

“National Patient Safety Goals” “… anticoagulants as a mayor cause of

adverse events in hospitals and VTE as a preventable cause of morbidity and mortality”

National Consensus Standards for the Prevention and Care of Venous Thromboembolism

Factores de riesgo

Trauma Cirugía mayor Edad > 40 años Inmovilización > 3 días Obesidad Varices Catéter venoso central Insuficiencia cardiaca Infección respiratoria severa Síndrome nefrótico

Tabaco Embarazo Anticonceptivos orales Antecedentes

tromboembólicos Cáncer Quimioterapia ACV Enfermedad inflamatoria

intestinal

Evaluación del riesgo

Bajo: No factores de riesgo

Moderado: 1 ó 2 factores de riesgo

Alto: Más de 3 factores de riesgo

Factores de riesgo

Trauma Cirugía mayor Edad > 40 años Inmovilización > 3 días Obesidad Varices Catéter venoso central Insuficiencia cardiaca Infección respiratoria severa Síndrome nefrótico

Tabaco Embarazo Anticonceptivos orales Antecedentes

tromboembólicos Cáncer Quimioterapia ACV Enfermedad inflamatoria

intestinal

Profilaxis Tromboembólica No farmacológicas

Deambulación Medias elásticas compresivas

Farmacológicas Antiagregantes: AAS, Clopidogrel … Acenocumarol y warfarina Heparinas no fraccionadas (HNF) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Fondaparinux Nuevos anticoagulantes orales

Davigatran Rivaroxaban

B) Atención Farmacéutica

I. Efectos Adversos (EA)I. Riesgo SangradoII. Trombocitopenia inducida por heparinas

II. InteraccionesIII. Paciente OncohematológicoIV. Información al altaV. Optimización Profilaxis TEV

I. EA. Riesgo de sangrado

Pacientes > 65 años Antiagregantes plaquetarios AINEs Antecedentes de hemorragia digestiva Cirugía reciente Riesgo de caídas/trauma Alcoholismo Enfermedad cerebrovascular Cáncer Insuficiencia renal

I. EA. Riesgo de sangrado-Insuficiencia Renal

Mayor riesgo sangrado per se Anticoagulantes

HNF-HBPM No diferencias en sangrado ClCr < 30 mL/min → ajuste de dosis

Fondaparinux ClCr < 20 mL/min → contraindicado ClCr 20-50 mL/min → ajuste de dosis

Davigatran ClCr < 30 mL/min → contraindicado ClCr 30-50 mL/min → ajuste de dosis

Rivaroxaban No precisa ajuste de dosis No recomendado en ClCr < 15 mL/min

I. EA.Trombocitopenia inducida por heparinas 5% pacientes en tratamiento con heparinas Mayor con heparina no fraccionada (10:1) Reacción inmunitaria vs antígeno formado por el

complejo heparina-factor plaquetario 4 Trombosis Secuestro de plaquetas → Trombocitopenia

Descenso brusco e inexplicable en recuento plaquetario Interrupción del tratamiento Tratamiento inmediato con inhibidores directos de la trombina

Argatroban Lepidurina

II. Pacientes Oncohematológico

Relación entre cáncer y TEV Factores de riesgo:

Presencia de metástasisCatéter venoso central QuimioterapiaFármacos antiangiogénicos: talidomida,

lenalidomida o bevacizumab

American Society of Clinical Oncology guidelines: recommendations for venus thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 2007

II. Paciente Oncohematológico

American Society of Clinical OncologyPacientes hospitalizados con cáncer deberían

recibir profilaxisPacientes ambulatorios

No profilaxis si no hay antecedentes de TEV Excepto pacientes con MM que reciben talidomida,

lenalidomida + dexametasonaPacientes que vayan a ser sometidos a

cirugía mayor

III. Interacciones-Acenocumarol Aumento del efecto anticoagulante:

Alopurinol Esteroides anabólicos Antiarrítmicos (amiodarona,

quinidina) Antibióticos (macrólidos,

tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol, metronidazol)

Ácido clofírico y derivados Disulfiram Ácido etacrínico Glucagón Antihistamínicos H2 Miconazol Hormonas tiroideas Sulfinpirazonas Sulfamidas de acción prolongada

Disminución del efecto anticoagulante:

Aminoglutetimida Barbitúricos Carbamazepina Colestiramina Griseofulvina Anticonceptivos orales Rifampicina Diuréticos tiazídicos

IV. Información al alta

V. Optimización Profilaxis TEV

Potenciar la cultura de seguridad Asesoramiento acerca del riesgo de TEV

Momento de admisión Cambios estado salud

Recomendación de tratamiento profiláctico American College of Chest Physician (ACCP)

Guidelines: “propios hospitales los que desarrollen estrategias para disminuir la incidencia de TEV y las complicaciones asociadas”

V. Optimización Profilaxis TEV

Formación personal sanitario. Baja familiarización con las guías clínicas

Protocolos estandarizadosCaracterización del riesgoAdecuada profilaxis

Soportes electrónicos → alertas Revisiones periódicas en plantaTapson V.F., et al.: Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients: findings from the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism. Chest. 2007

Caprini J.A., et al.: Treatment of venous thromboebolism: Adherence to guidelines and impact of physician knowledge, attitudes and beliefs. J Vasc Surg 2005.

100% POBLACIÓN HIPERTENSA

90% COBERTURA PROGRAMA

66% PRESCRIPCIÓN CORRECTA

65% CUMPLIMIENTO PACIENTE

76% EFICACIA FÁRMACO

95% PRECISIÓN DIAGNÓSTICA

¿¿¿EFECTIVIDAD???¿¿¿EFECTIVIDAD??? 1985; 38 Tugwell P, Bennet KJ, Sackett DL, Haynes B. The measurement iterative loop: a framework for the critical appraisal of need, benefits and costs of health interventions. J Chron Dis : 339-351.

EFECTIVIDAD:EFECTIVIDAD: 0,76 * 0,95* 0,66* 0,65 * 0,90 = 0,280,76 * 0,95* 0,66* 0,65 * 0,90 = 0,28

Sobreutilización, infrautilización y malautilización

¡MUCHAS GRACIAS!