ATONIA UTERINA

Jose Manuel Yepiz Carrillo

Definición

Cuadro que se caracteriza por ausencia de contractilidad de las fibras miometriales inmediatamente después de un parto (alumbramiento) o de una operación cesárea, que impide se realice una hemostasia fisiológica manifestándose con hemorragia obstétrica por lo regular severa.

Hemorragia postpartoPerdida sanguínea obstétrica en el alumbramiento >1000 ml o disminución en Hb en relación a las cifras previas al parto Precisa de diagnóstico y tratamiento rápidos en su atención.

Tiene una incidencia de 5% de los partos siendo la primera causa de muerte materna en el mundo por complicaciones del parto.

La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto temprana (90%)Otras causas son: desgarros del canal del parto, retención de placenta o restos placentarios, inversión uterina, alteraciones de la coagulación y rotura uterina.

Fisiología

Las ligaduras de Pinard son procesos contráctiles de las fibras miometriales que comprimen los vasos sanguíneos desgarrados durante el parto ocluyendo su luz y reduciendo el flujo sanguíneo regulando la hemorragia fisiológica.

La pérdida sanguínea normal del alumbramiento es muy variable, dependiendo de la vía del mismo: vaginal o cesárea (aproximadamente 500 y 1000 ml respectivamente).

Factores de Riesgo y Etiopatogenia

MultiparidadSobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios)Trabajo de parto prolongadoAnestesia obstétrica

(halógenos)Leiomiomas uterinosInfección uterina,

corioamnionitisTrabajo de parto precipitadoDisfunción intrínseca de

miometrioRetención de tejido placentarioParto quirúrgico Manipulación uterina excesiva Uso prolongado de oxitocicos

Cuadro clínico •Hay evidente hemorragia vaginal de origen uterino de color rojo brillante

•El útero estará flácido, blando, atónico y de tamaño mayor al esperado (ausencia de tono)

•Datos de shock hipovolemico: Hipotensión, diaforesis, taquicardia, polipnea, palidez de piel y mucosas, deshidratación, letargo

Diagnostico 1- Cuadro clínico sugestivo detectado mediante exploración física

2- Antecedentes de factores predisponentes

3- Laboratorios: Bh (Hb, Hto): Valorar el volumen perdido, Sin embargo se vera reflejada la perdida hasta pasadas 6 a 24 horas del inicio del sangrado.

4- Gabinetes: USG no es necesario, puede identificar restos placentariosDiagnósticos diferenciales son otra causa de hemorragia posparto. (Rotura uterina, inversión uterina, etc.)

TratamientoMedidas inmediatas

Acceso vascular y fluidoterapia

Grupo sanguíne

o y pruebas cruzadas

Administración de agentes uterotónicos

Sondaje vesical

Masaje uterino

Tratamiento

Taponamiento uterino

Ligadura de arteria uterina

Ligadura de arteria hipogástrica

La histerectomía se reserva para casos refractarios

Medidas especiales

TratamientoRevisión y limpieza de CavidadCon una mano se detiene el fondo uterino mediante presión externa sobre el abdomen, la otra se introduce dentro del útero a través del cuello buscando restos placentarios. Para la limpieza se realiza un barrido de la cavidad uterina con una gasa.

Medidas Especificas

Tratamiento

Masaje compresivo bimanualSe introduce mano empuñada a cavidad uterina mientras la otra mano empuja por fuera comprimiendo fondo uterino y se mantiene hasta que halla contracción uterina.Primera maniobra a realizar ante una atonía uterina, es coadyuvante del tratamiento farmacológico.

Medidas Especificas

Tratamiento

Taponamiento uterino Introducir compresa con H2O2 u oxitocina en cavidad intrauterina transcervical y mantener hasta lograr contracción uterina

Medidas Especificas

Tratamiento- Oxitocina: de 10 a 20 U en 500 ml de solución IV

- Metilergonovina: en dosis de 0,2 mg IM (contraindicada en patología hipertensiva).

- Derivados de las prostaglandinas- 15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25 mg por IM cada 15-

90 minutos, sin exceder de 8 dosis.- PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en solución Ringer

lactato 1-5ml/min IV durante 12-18 horas.- PGE1 (misoprostol) 5 comprimidos (1000 mcg) Via rectal, tras el fallo

de la oxitocina y metilergonovina.

Medidas Farmacológicas

TratamientoLa ligadura bilateral de las arterias uterinas: Tratamiento de primera línea en manejo quirúrgico, es una técnica sencilla y rápida.

Ligadura bilateral de las hipogástricas: por vía transperitoneal a la bifurcación ilíaca localizada con el dedo. La ligadura se realiza a 2 cm por debajo de la bifurcación anterior. (gran dificultad y mortalidad).

Embolización

Medidas Quirúrgicas

TratamientoSutura de B-Lynch: Consiste en realizar una sutura mediolateral en banda alrededor del cuerpo uterino con el objetivo es comprimir de forma duradera al útero.

Taponamiento con balón de Bakri: método no invasivo, rápido y seguro para tratar la hemorragia posparto secundaria a atonía uterina

Histerectomía: Ultima alternativa, suele usarse en acretismo placentario.

Medidas Quirúrgicas

REFERENCIAS1. Ahued, J. Roberto; F. del Castillo, Carlos; et al. Ginecología y Obstetricia Aplicadas. 2ª. Ed. Manual Moderno, México. 2003.2. Gibbs, Ronald S. et al. Obstetricia y Ginecología de Danforth. 10ª. Ed. Wolters Kluwer/Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, USA. 2009.3. Sociedad española de ginecología y obstericia (SEGO). Fundamentos de ginecología y obstetricia. 1ra Ed. Grupo ENE, Madrid España, 2007.4. Cunniagham Gary F. et al. Obstetricia de Williams. 22ª Ed. McGray-Hill 2005