Auditoria de la Calidad RAC

AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD

AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD

N.T. Nº 029-2005/DGSP-V.01RM N° 474-2005/Minsa

N.T. Nº 029-2005/DGSP-V.01RM N° 474-2005/Minsa

2 y 3 ABRIL 20092 y 3 ABRIL 2009

Dr. Fernando Valencia B.Red de Salud Arequipa Caylloma

ESQUEMA DE LA NORMA TECNICA

DEFINICIONES

ORGANIZACION

ACTIVIDADES

PRINCIPIOS

ESQUEMA DE LA NORMA TECNICA

ETAPAS

PROCEDIMIENTOS

APLICACION

ESPECIFICAS

FINALES

I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA AUDITORIA

PLANEAMI ENTO

EJ ECUCI ON

ELABORACI ON DEL I NFORME

SEGUI MI ENTO

1.

PLA

NEA

MIE

NTO

1.

PLA

NEA

MIE

NTO

• Modo en que se realizarán las PRUEBAS TÉCNICAS que permitan obtener las EVIDENCIAS DE AUDITORÍA.

• Definir los RECURSOS principalmente:

– Económicos (costo de la auditoría)

– Logísticos, y de

– Personal especializado

• Formular el Plan y el Programa de Auditoría.

• Modo en que se realizarán las PRUEBAS TÉCNICAS que permitan obtener las EVIDENCIAS DE AUDITORÍA.

• Definir los RECURSOS principalmente:

– Económicos (costo de la auditoría)

– Logísticos, y de

– Personal especializado

• Formular el Plan y el Programa de Auditoría.


1.

PLA

NEA

MIE

NTO

1.

PLA

NEA

MIE

NTO

• Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud: Auditoría de Oficio.

– 70% de los recursos de tiempo y personal.

– Evaluar los procesos de atención, cumplimiento de normas y procedimientos.

– Identificar y prevenir los riesgos asistenciales y administrativos.

• Auditoría de Casos.

– 30% de tiempo restante, según requerimiento.

• Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud: Auditoría de Oficio.

– 70% de los recursos de tiempo y personal.

– Evaluar los procesos de atención, cumplimiento de normas y procedimientos.

– Identificar y prevenir los riesgos asistenciales y administrativos.

• Auditoría de Casos.

– 30% de tiempo restante, según requerimiento.


1.

PLA

NEA

MIE

NTO

1.

PLA

NEA

MIE

NTO

• Información de auditorías anteriores.

• Sobre la materia: organización, funciones, normas, planes, programas.

• Procesos de atención del EESS.

• Definir la norma contra la cual se realizará la Auditoría.

• Definir Equipo Auditor.

• Capacitar y/o entrenar al equipo.

• Información de auditorías anteriores.

• Sobre la materia: organización, funciones, normas, planes, programas.

• Procesos de atención del EESS.

• Definir la norma contra la cual se realizará la Auditoría.

• Definir Equipo Auditor.

• Capacitar y/o entrenar al equipo.


1.

PLA

NEA

MIE

NTO

1.

PLA

NEA

MIE

NTO

• Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos del sistema.

• Elaborar las listas de verificación en base a las normas seleccionadas.

• Establecer las fechas de acuerdo con los auditados.

• Elaborar el plan definitivo de auditoría.

• Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos del sistema.

• Elaborar las listas de verificación en base a las normas seleccionadas.

• Establecer las fechas de acuerdo con los auditados.

• Elaborar el plan definitivo de auditoría.


2.

EJE

CU

CIO

N2.

EJE

CU

CIO

N

• Auditar de acuerdo al plan y registrar la información obtenida.

• Verificar la información.

• Analizar en equipo los resultados conforme avanza la auditoría.

• Proveer de retroalimentación a los auditados.

• Preparar un informe preliminar.

• Auditar de acuerdo al plan y registrar la información obtenida.

• Verificar la información.

• Analizar en equipo los resultados conforme avanza la auditoría.

• Proveer de retroalimentación a los auditados.

• Preparar un informe preliminar.


2.

EJE

CU

CIO

N2.

EJE

CU

CIO

N

• Auditoría de Caso Interna de la Calidad de la Atención en Salud (A.C.Int.).

– Primera Instancia.

• Auditoría de Caso Externa de la Calidad de la Atención en Salud (A.C.Ext.).

– Segunda Instancia.

– Cuando el Informe de Auditoría de Caso Interna no cumple los “Requisitos de Calidad del Informe de Auditoría de Caso”.

• Auditoría de Caso Interna de la Calidad de la Atención en Salud (A.C.Int.).

– Primera Instancia.

• Auditoría de Caso Externa de la Calidad de la Atención en Salud (A.C.Ext.).

– Segunda Instancia.

– Cuando el Informe de Auditoría de Caso Interna no cumple los “Requisitos de Calidad del Informe de Auditoría de Caso”.


2.

EJE

CU

CIO

N2.

EJE

CU

CIO

N

• Auditoría de Caso Dirimente de la Calidad de la Atención en Salud (A.C.Dir.).

– Cuando el Informe de Auditoría de Caso Externa no cumple los “Requisitos de Calidad del Informe de Auditoría de Caso”.

– Da por concluida la vía administrativa para efectos de la Auditoría de Caso de la Calidad de la Atención en Salud.

• Auditoría de Caso Dirimente de la Calidad de la Atención en Salud (A.C.Dir.).

– Cuando el Informe de Auditoría de Caso Externa no cumple los “Requisitos de Calidad del Informe de Auditoría de Caso”.

– Da por concluida la vía administrativa para efectos de la Auditoría de Caso de la Calidad de la Atención en Salud.


2.

EJE

CU

CIO

N2.

EJE

CU

CIO

N

• Niveles de Evaluación de la Calidad del Informe de Auditoría de Caso.

– Auditoría de Caso Interna:

• Jefe del Comité de Auditoría.

• Coordinador de Auditoría de la Calidad.

• Director del EESS.

• Coordinador de Auditoría de la Calidad – Red.


– Auditoría de Caso Interna:



• Director del EESS.

• Coordinador de Auditoría de la Calidad – Red.


2.

EJE

CU

CIO

N2.

EJE

CU

CIO

N


– Auditoría de Caso Externa:



• Director de la Red/Geresa.

• Coordinador de Auditoría de la Calidad – Geresa.


– Auditoría de Caso Externa:



• Director de la Red/Geresa.

• Coordinador de Auditoría de la Calidad – Geresa.


2.

EJE

CU

CIO

N2.

EJE

CU

CIO

N

• Requisitos para Establecer la Procedencia de una Auditoría de Caso.

1. Corresponde a una Atc brindada en un EESS y/o servicio médico de apoyo y tiene fuentes de Auditoría en el mismo.

2. Tiene implicancias en la política de la organización (favorece el proceso de mejora continua dentro de la organización).

3. Fue presentado como reclamo, solicitud o queja referida a la prestación de SsSs.

4. Forma Parte de un Plan Anual de Auditoría.• Debe cumplir los dos primeros requisitos mas uno del

3ro. o 4to. requisito.

• Requisitos para Establecer la Procedencia de una Auditoría de Caso.

1. Corresponde a una Atc brindada en un EESS y/o servicio médico de apoyo y tiene fuentes de Auditoría en el mismo.

2. Tiene implicancias en la política de la organización (favorece el proceso de mejora continua dentro de la organización).

3. Fue presentado como reclamo, solicitud o queja referida a la prestación de SsSs.

4. Forma Parte de un Plan Anual de Auditoría.• Debe cumplir los dos primeros requisitos mas uno del

3ro. o 4to. requisito.


2.

EJE

CU

CIO

N2.

EJE

CU

CIO

N

• Requisitos de Calidad del Informe de Auditoría.

• Debe cumplir los 6 parámetros establecidos.

1.Observa la NT de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.

2.Está orientado a la mejora continua de los procesos, no a acciones de carácter punitivo.

• Requisitos de Calidad del Informe de Auditoría.

• Debe cumplir los 6 parámetros establecidos.

1.Observa la NT de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.

2.Está orientado a la mejora continua de los procesos, no a acciones de carácter punitivo.


2.

EJE

CU

CIO

N2.

EJE

CU

CIO

N

3. En relación a las observaciones (hallazgos):

– Cada uno de los hallazgos tiene su correspondiente conclusión.

– Cada conclusión deriva en una o más recomendaciones de mejora de hallazgos.

– Cada recomendación consta de 3 partes:

• El cargo de la Auditoría a la que va dirigida.

• Lo que se recomienda, precisando las acciones a seguir.

• El plazo que se otorga para su cumplimiento.

3. En relación a las observaciones (hallazgos):

– Cada uno de los hallazgos tiene su correspondiente conclusión.

– Cada conclusión deriva en una o más recomendaciones de mejora de hallazgos.

– Cada recomendación consta de 3 partes:

• El cargo de la Auditoría a la que va dirigida.

• Lo que se recomienda, precisando las acciones a seguir.

• El plazo que se otorga para su cumplimiento.


2.

EJE

CU

CIO

N2.

EJE

CU

CIO

N

4. El Informe esta redactado de forma ordenada, de acuerdo a la NT, está en lenguaje sencillo y objetivo.

5. El Informe es completo (audita todos los aspectos pertinentes sobre el caso).

6. Utiliza todos los criterios de Auditoría necesarios y pertinentes.

4. El Informe esta redactado de forma ordenada, de acuerdo a la NT, está en lenguaje sencillo y objetivo.

5. El Informe es completo (audita todos los aspectos pertinentes sobre el caso).

6. Utiliza todos los criterios de Auditoría necesarios y pertinentes.


2.

EJE

CU

CIO

N2.

EJE

CU

CIO

N

• Sobre los Plazos:– Para iniciar una Auditoría se evalúa la

pertinencia, según los requisitos, entre el Responsable de Calidad y el Coordinador del Comité de Auditoría, dentro de las 24 horas de registrada la queja o denuncia.

– La HCL debe devolverse al EESS en un plazo no mayor de 72 horas. Puede ser solicitada las veces necesarias.

– El Jefe del EESS debe proporcionar al Comité de Auditoría las otras fuentes requeridas dentro de las 48 horas de efectuada la solicitud.

– Para la Auditoría Interna: 30 días útiles.– Para la Auditoría Externa: 45 días útiles.– Para la Auditoría Dirimente: 150 días útiles.– Cuando se devuelve el Informe al Comité de

Auditoría, por única vez: 7 días útiles.

• Sobre los Plazos:– Para iniciar una Auditoría se evalúa la

pertinencia, según los requisitos, entre el Responsable de Calidad y el Coordinador del Comité de Auditoría, dentro de las 24 horas de registrada la queja o denuncia.

– La HCL debe devolverse al EESS en un plazo no mayor de 72 horas. Puede ser solicitada las veces necesarias.

– El Jefe del EESS debe proporcionar al Comité de Auditoría las otras fuentes requeridas dentro de las 48 horas de efectuada la solicitud.

– Para la Auditoría Interna: 30 días útiles.– Para la Auditoría Externa: 45 días útiles.– Para la Auditoría Dirimente: 150 días útiles.– Cuando se devuelve el Informe al Comité de

Auditoría, por única vez: 7 días útiles.


DIAGRAMA DE FLUJO DE LOS PROCESOS DE LA AUDITORIA DE CASO EN SALUD

Solicitud de Auditoría de Caso

¿Procede?Proceso

correspondiente

Auditoría de Caso I nterna

El IACI cumple con los criterios de calidad?

Elevar IAC y seguimiento de

recomendaciones

Archivar el casoFue devuelto al

CA I nterna?

Auditoría de Caso Externa

Comité de Auditoría Mejora la Calidad del IAC

Devolución a Comité de

Auditoría I nterna por única vez

NO

SI

NO

SI

SI

NO

DIAGRAMA DE FLUJO DE LOS PROCESOS DE LA AUDITORIA DE CASO EN SALUD

Auditoría de Caso Externa

El I ACE cumple con los criterios de calidad?

Elevar IAC y seguimiento de

recomendaciones

Archivar el casoFue devuelto al

CA Externa?

Comité de Auditoría Mejora la Calidad del IAC

Devolución a Comité de

Auditoría Externa por única vez

Auditoría Dirimente

Elevar el I ACD y seguimiento de

recomendaciones

Archivar el caso

1. IACI: Informe de Auditoría de Caso Interna.2. IACE: Informe de Auditoría de Caso Externa.3. IAD: Informe de Auditoría de Caso Dirimente.4. Comité de Auditoría.

NO

SI

NO

SI

3.

ELA

BO

RA

CIO

N D

EL

REP

OR

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NFO

RM

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FIN

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3.

ELA

BO

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CIO

N D

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OR

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NFO

RM

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FIN

AL

• Ajustar el reporte/informe preliminar incluyendo los cambios.

• Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado en la atención o situación auditada.

• Recomendar cuando el caso lo amerite que la Dirección de la organización solicite intervención del Órgano de Control Institucional o del Comité de Ética de los Colegios Profesionales u otras. Igualmente el auditor podrá otorgar una felicitación en caso de resultados satisfactorios.


• Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado en la atención o situación auditada.

• Recomendar cuando el caso lo amerite que la Dirección de la organización solicite intervención del Órgano de Control Institucional o del Comité de Ética de los Colegios Profesionales u otras. Igualmente el auditor podrá otorgar una felicitación en caso de resultados satisfactorios.


3.

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BO

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CIO

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OR

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NFO

RM

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FIN

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3.

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CIO

N D

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RM

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FIN

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• Elevar el informe debidamente firmado por los responsables al jefe inmediato superior.

• Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior, previo foliado y ordenamiento de papeles de trabajo.


• Elevar el informe debidamente firmado por los responsables al jefe inmediato superior.

• Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior, previo foliado y ordenamiento de papeles de trabajo.


4.

SEG

UIM

IEN

TO

DE

REC

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EN

DA

CIO

NE

S

4.

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IEN

TO

DE

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EN

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NE

S

• Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditoría.

• Verificar la implementación de las medidas recomendadas, de acuerdo a los plazos señalados.

• Elaborar y presentar el informe de seguimiento.

• Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditoría.

• Verificar la implementación de las medidas recomendadas, de acuerdo a los plazos señalados.

• Elaborar y presentar el informe de seguimiento.


1.

AU

DIT

OR

IA D

E C

AS

O1.

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OII. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS DE AUDITORIA

2.

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A

SIS

TEN

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LES

2.

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II. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS DE AUDITORIA

INS

TA

NC

IAS

INS

TA

NC

IAS

III. APLICACIÓN Y RESPONSABILIDADES

• Dirección General de Salud de las Personas.

• Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud.

• Direcciones Regionales de Salud.

• Direcciones de Redes de Salud.

• Dirección de Establecimientos de Salud.

• Oficina o Unidad de Gestión de la Calidad.

• Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

• Dirección General de Salud de las Personas.

• Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud.

• Direcciones Regionales de Salud.

• Direcciones de Redes de Salud.

• Dirección de Establecimientos de Salud.

• Oficina o Unidad de Gestión de la Calidad.

• Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

IV. DISPOSICIONES ESPECIFICAS

DECS / DGSP

DIRESA/ GERESA

DIRECCION RED

MICRORRED

INSTITUTOS

HOSPITALES III

HOSPITALES II

COMITÉDE

AUDITORIA


GERESA OGC RED

Plan de Auditoría Capacitación al Personal

Verificación por Muestreo

Seguimiento de Recomendaciones

Implementación de Proyectos de Mejora

1.1.


• Dirección Los EESS del Minsa de diferente nivel de complejidad realizan las auditorias de la calidad de atención en salud, presentando los productos de auditoria al nivel inmediato superior (RED / DISAS / DIRESAS); con organización de Comités de Auditoría hasta el nivel de Microrredes.

• Dirección Los EESS del Minsa de diferente nivel de complejidad realizan las auditorias de la calidad de atención en salud, presentando los productos de auditoria al nivel inmediato superior (RED / DISAS / DIRESAS); con organización de Comités de Auditoría hasta el nivel de Microrredes.

2.2.


• En el caso de los Institutos Especializados los productos de auditoria, serán remitidos a la DECS–DGSP.

• Las actividades referidas a la aplicación de la presente norma son aplicables a EESS de II y III Nivel. Para EESS del I Nivel, estas funciones competen al Responsable de la Microrred.

• En el caso de los Institutos Especializados los productos de auditoria, serán remitidos a la DECS–DGSP.

• Las actividades referidas a la aplicación de la presente norma son aplicables a EESS de II y III Nivel. Para EESS del I Nivel, estas funciones competen al Responsable de la Microrred.

3.3.


• La RED / DIRESA / DISA a través del área de calidad, tiene a su cargo la elaboración de un plan de trabajo para difundir, impulsar y facilitar la implementación de la AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD.

• La RED / DIRESA / DISA a través del área de calidad, tiene a su cargo la elaboración de un plan de trabajo para difundir, impulsar y facilitar la implementación de la AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD.

4.4.


• Asimismo, aprueba el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención, Plan de Capacitación, la verificación por muestreo de la calidad y contenido de los Reportes / Informes de Auditoria, seguimiento de recomendaciones e implementación de proyectos de mejora en los EESS, en base a las debilidades halladas.

• Asimismo, aprueba el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención, Plan de Capacitación, la verificación por muestreo de la calidad y contenido de los Reportes / Informes de Auditoria, seguimiento de recomendaciones e implementación de proyectos de mejora en los EESS, en base a las debilidades halladas.

5.5.


• La DIRESA/DISA conformará un Comité Auditor para la realización de auditorias programadas, de casos especiales y de dirimencia.

• La RED da cuenta y mantiene permanente contacto con la DIRESA/DISA de su ámbito y esta a su vez con la DGSP.

• La DIRESA/DISA conformará un Comité Auditor para la realización de auditorias programadas, de casos especiales y de dirimencia.

• La RED da cuenta y mantiene permanente contacto con la DIRESA/DISA de su ámbito y esta a su vez con la DGSP.

6.6.


• La DGSP, a través de la DECS, tiene a su cargo la elaboración, revisión y actualización de las normas correspondientes.

• Elaboración de un Plan Nacional de Evaluación de la implementación de la norma, asistencia técnica, verificación por muestreo de los Reportes/ Informes, la supervisión, evaluación y la implementación de mecanismos para el mejoramiento.

• La DGSP, a través de la DECS, tiene a su cargo la elaboración, revisión y actualización de las normas correspondientes.

• Elaboración de un Plan Nacional de Evaluación de la implementación de la norma, asistencia técnica, verificación por muestreo de los Reportes/ Informes, la supervisión, evaluación y la implementación de mecanismos para el mejoramiento.

7.7.


• La Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud puede conformar un Comité Auditor para la realización de auditorias programadas o especiales a solicitud de partes o aquellas que el nivel superior le indique. Asimismo, puede solicitar la ejecución de auditorias a las DIRESAS / DISAS, Institutos Especializados o a los establecimientos de salud en casos especiales.

• La Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud puede conformar un Comité Auditor para la realización de auditorias programadas o especiales a solicitud de partes o aquellas que el nivel superior le indique. Asimismo, puede solicitar la ejecución de auditorias a las DIRESAS / DISAS, Institutos Especializados o a los establecimientos de salud en casos especiales.

1.1.

V. DISPOSICIONES FINALES

• La presente norma técnica deberá ser revisada y actualizada cada dos años o antes, de requerirse

• Las disposiciones específicas en lo que corresponda, se podrán aplicar a otros establecimientos de salud públicos y privados de acuerdo a su organización y necesidades.

• La presente norma técnica deberá ser revisada y actualizada cada dos años o antes, de requerirse

• Las disposiciones específicas en lo que corresponda, se podrán aplicar a otros establecimientos de salud públicos y privados de acuerdo a su organización y necesidades.

2.2.


• La oficina de calidad en entidades del Estado, en cuanto el caso lo requiera solicitará a través de la Dirección del establecimiento la participación del Órgano de Control Institucional.

• La oficina de calidad en entidades del Estado, en cuanto el caso lo requiera solicitará a través de la Dirección del establecimiento la participación del Órgano de Control Institucional.

3.3.


• En las Auditorías de Casos, con la finalidad de mantener la debida confidencialidad se deberá utilizar una codificación AD-HOC que incluya al Nº de Historia Clínica y del personal involucrado, siendo el Coordinador de Auditoría el responsable de su administración.

• En las Auditorías de Casos, con la finalidad de mantener la debida confidencialidad se deberá utilizar una codificación AD-HOC que incluya al Nº de Historia Clínica y del personal involucrado, siendo el Coordinador de Auditoría el responsable de su administración.

ANEXO 1

MO

DELO

DE I

NFO

ME D

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AU

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OR

IA D

E C

AS

OM

OD

ELO

DE I

NFO

ME D

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AU

DIT

OR

IA D

E C

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O

1. Antecedentes2. Origen de la Auditoria3. Tipo de Auditoria4. Alcance de la Auditoria5. Información Clínica6. Observaciones7. Conclusiones8. Recomendaciones

ANEXO 1

MO

DELO

DE R

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CIO

N 1.Antecedentes2.Origen de la Auditoria3.Tipo de Auditoria4.Alcance de la Auditoria5.Objetivos6.Metodología7.Resultados8.Conclusiones9.Recomendaciones

ANEXO 1

MO

DELO

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PO

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CIO

N Fichas e instructivos referenciales para la realización de Auditorías:

•Ficha e Instructivo de Auditoría de la Calidad de los Registros de Consulta Externa.

•Ficha e Instructivo de Auditoría de la Calidad de Consulta Externa.

•Ficha e Instructivo de Auditoría de la Calidad de la Atención de Hospitalización.

•Ficha e Instructivo de Auditoría de Paciente Fallecido.

•Ficha e Instructivo de Auditoría de la Calidad de Atención de Emergencia.

MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE AUDITORIA DE CASO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

Dr. Fernando Valencia B.Red de Salud Arequipa Caylloma

GRACIAS…

Health & Medicine

Auditoria de la Calidad RAC