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DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa e inflamatoria del tracto
respiratorio inferior, que resulta en obstrucción de los
bronquiolos
EPIDEMIOLOGIA
• Principal infección del T.R.I en menores de 12 meses• Primera causa de hospitalización en niños menores de 6
meses• 90% de los hospitalizados son menores de 12 meses• Las epidemias de bronquiolitis por el V.S.R ocurren
principalmente en marzo y noviembre• Los índices de hospitalización van del 1-3% en lactantes • Relación ♂:♀ leves: 1,25:1 Severos: 1,8:1• Pico de enfermedad en población: Urbana: 2-6 meses
Rurales:↑1 año• Mortalidad puede llegar al 1%
ETIOLOGIA
V.S.R.Parainfluenza tipo 3virus influenza Adenovirus tipo 3,7 y 21 mycoplasma Pneumoniae10-30%
10-20% 20-40%
5-10%
5-10%
• El V.S.R. esta presente en un 75% en niños menores de 2 años de edad
Grado de obstrucción
FISIOPATOLOGIA
Necrosis del epitelio y
destrucción ciliar
Disminución en el transporte mucociliar
Formación de tapones de moco y detritus celulares dentro del bronquiolos
Obstruyéndolos de forma parcial o completa
Cell inflamatorias invaden tejido peribronquial
Edema de las paredes bronquiales
Daño epitelial con descamación celular
Exudado de proteínas plasmáticas
Diversos grados de broncoespasmo
FISIOPATOLOGIA
Regeneración de la lamina basal (3-4
días)
Remoción de los tapones de moco por parte de los
macrófagos
Aparición de nuevos cilios
aproximadamente 15 días después de
la injuria aguda
FISIOPATOLOGIA
Destrucción severa del epitelio respiratorio
Bronquiolitis obliterante
Obstrucción crónica y persistente de la vía aérea
Hiperplasia que se extiende hacia la luz bronquial y
espacios alveolares
CUADRO CLINICO
Tos
Disnea
Sibilancia
Dificultad en la
alimentación
↓1mes: hipotermia y periodos de apnea
2-5 días
CUADRO CLINICO
Casos severos
Dificultas respiratoria con taquipnea
Obstrucción nasal
Retracciones intercostales
Irritabilidad
cianosis
DIAGNOSTICO
Los médicos deben dx la bronquiolitis y determinar la severidad del cuadro, basados en la H.C y el examen físico y no deben ordenar rutinariamente, estudios de laboratorio o radiológicos para el dx.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ESTUDIO DESCRIPCIÓN
Virológico La muestra puede obtenerse de aspirado nasofaríngeo o cepillado nasal para buscar el Ag viral por medio de inmunofluorescencia o elisa
ESTUDIO DESCRIPCIÓN
Radiografía de tórax
No se recomienda de forma rutinaria solo:• pacientes hospitalizados que no mejoran,
en los que existan dudas diagnósticas, sospecha clínica de complicaciones pulmonares, deterioro agudo de su situación clínica, necesidad de ingreso en cuidados intensivos y/o patología cardiopulmonar grave crónica subyacente.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ESTUDIO DESCRIPCIÓN
Cuadro hemático es de poca utilidad. Se encuentran leucocitos normales y hay predominio de linfocitos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
CRITERIO DE HOSPITALIZACION
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
1. Pacientes de cualquier edad con taquipnea (↑ de 50 en un niño ↓ de 1 año y ↑ de 40 en un niño ↑ de 1 año) y/o cualquier grado de dificultad respiratoria (evidenciado por la utilización de músculos accesorios).
2. Edad menor de seis meses que rechace parcial o totalmente la vía oral.
3. Historia de apnea ó cianosis.
4. Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación.
5. Paciente ↓ de 2 meses, en quien no sea posible la vigilancia por parte de la familia o no pueda asistir a control diario.
6. Enfermedad menos severa, pero en infantes con condiciones que impliquen alto riesgo
DEFINICIÓN
Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que produce episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria y tos que se acentúa en la noche y la madrugada.
EPIDEMIOLOGIA
• Hay alrededor de 300 millones de personas afectadas por asma
• En Colombia, la prevalencia total del asma es del 18,8% en promedio en niños de 1-18 años,
• Bucaramanga y Medellín son las ciudades que presentan las cifras más altas, con el 28,8 y 25,1% respectivamente.
• En barranquilla la prevalencia es de 15,4%
ETIOLOGIA
ambientales
Biológicos y genéticos
Anfitrión predispuesto
Inflamación prolongada y patogénica
Reparación aberrante de los tejidos lesionado
Disfunción pulmonar • HRB• Flujo de
aire disminuido
ETIOLOGIA
GENETICA
• + de 100 locus
• se ha ligado a locus que contienen genes pro inflamatorios y pro alérgicos (alt IL4 cromosoma 5)
• Variaciones en los receptores de medicamentos para el asma (polimorfismo en el receptor b2 adrenergico)
• Otros: ADAM-33• Gen receptor de prostanoides DP• Genes localizados en el cromosoma 5q 31
FISIOPATOLOGIA
Factor desencadenante
Los antígenos procesados son presentados por los macrófagos a los L THo
Activación de cell cebadas y macrófagos
liberación de mediadores pro- inflamatorios como leucotrienos, factores quimiotácticos y citocinas
Diferenciación a LTH2
estimula la liberación de mayores cantidades deIl-4 e IL-5, lo cual causa a su vez síntesis de IgE por los linfocitos B y eosinofilia.
FISIOPATOLOGIA
Citoquinas liberadas por los macrofagos
activan las células endoteliales aumentando la expresión de las moléculas de adhesión tal como ICAM 1 y VCAM1.
IL-1, factor de necrosis tumoral alfa, interferón gama
Esto permite la salida de leucocitos a la
mucosa de las vías aéreas
anormalidades en el control autonómico del tono de las vías aéreas, cambios en la función mucociliar y aumento de la respuesta bronquial.
CUADRO CLINICO
Tos seca Sibilancias
Dificultad respiratoria y opresión torácica
Los síntomas
respiratorios
empeoran en la noche
DIAGNOSTICO
Los signos o síntomas que pueden sugerir el dx de asma son:• Niño presenta mas de uno de los siguientes signos:
sibilancia, tos, disnea y/o opresiones toracicas.• Si estos signos son frecuentes y recurrentes ,
empeoran durante la noche y la mañana, son desencadenados por el ejercicio, presencia de animales o cambios de temperatura, polvo y se presenta cuando no hay resfriado
DIAGNOSTICO
• El niño presenta historia familiar de enfermedades atópicas
• El niño presenta sibilancias difusas a la auscultación pulmonar y mejora con broncodilatadores.
DIAGNOSTICO
Guilbert TW y Cols.
• Uno de los padres tiene dx de asma• Lactante don dx de dermatitis
atópica• Sensibilización a inhalantes
Criterios mayores
• Alergia alimentaria: leche, huevo
• Sibilancia en ausencia de infecciones en las vías aéreas superiores
• Eosinofilia menor de 4%
Criterios menores
OTRAS PRUEBAS
ESPIROMETRIA
Pctes mayores de 6 años con sospecha de asma y posteriormente cada añoNormal no descarta asmaPedir curva pre y post broncodilatador, normal pero mejoria mayor del 12% en VEF1 broncodilatador dx de asma
OTRAS PRUEBAS
TEST DE BRONCOMOTRICIDAD CON EJERCICIO
Pctes son sospecha de asma y espirometria normalInicialmente curva flujo-volumen ejercicio 6millas/h durante 6 min finalizar ejercicio curva flujo-volumen a los 5,10 y 15minCaida del VEF1 mayor de 12% test + prosigue broncodilatador y se hace curva flujo-volumen si el VEF1 aumenta mas del 12%. Dx para asma
OTRAS PRUEBAS
Pruebas de Alergias
ayudan a confirmar el estado alérgico del paciente y a dar un pronóstico, aunque no son necesarias para hacer diagnóstico de asma
OTRAS PRUEBAS
RX de tórax
útil para descartar otras patologías, pues puede ser normal en el paciente con asma
Leve/moderada Grave Muy grave
Disnea frase completa deambula
frases incompletasLactante: llanto corto, dificultad para alimentarse
Frases cortas, gran dificultad para sentarse
Conciencia Normal Normal o excitado Agitación, confusión, somnolencia
FR Normal o aumentada
Aumentada Aumentada
Músculos accesorios
Leve o ninguna retracción
Retracciones acentuadas (subcostal o ECM)
Retracciones intensas
Auscultación
Sibilancia al final de la inspiración
Sibilancias inspiratorias y espiratorios
Murmullo inaudible . Pobre entrada de aire
PFE Mas del 50% 30-50% Menor del 30%
Saturación de O2
Mas del 95% 91-95% Menos del 90%
PaO2 Normal Alrededor del 60 mmhg
Menor de 60 mmhg
Leve/moderada Grave Muy grave
PaCO2 Menos de 40 mmhg
En torno a 40 mmhg
Mayor de 45 mmhg
Edad ↓2 meses 2-12 meses
1-5 años 6-8 años ↑ 8 años
FR ↓ 60 ↓ 50 ↓ 40 ↓ 30 ↓ 20
La presencia de varios parámetros, no necesariamente todos, indica la clasificación
general de la crisis de asma aguda
TRATAMIENTO
• Oxigenación si la saturación de oxigeno es menor de 95%• Nebulizaciones con salbutamol : 1gota/2kg – 10gotas/dosis
cada 20 min durante 1 hora, flujo mínimo de oxigeno 6 litros x minuto
• Si la respuesta anterior es incompleta o mala asociar Bromuro de ipatropio 125-250 ug/dosis – 10-20 gotas a cada nebulización por 1 hora
• Introducir prednisona por V.O 1-2 mg/kg/dosis máximo 60 mg
• Buena respuesta, salbutamol por via inhalada 2-3 gotas cada 6 horas por 48 horas y prednisona 1-2mg/kg/dia maximo 60 mg durante 5 días.
ASMA LEVE/MODERADO
TRATAMIENTO
• Oxigenación si la saturación de oxigeno es menor de 95%• Nebulizaciones continuas, flujo de oxigeno de 6 litros por
minuto con fenoterol 1gota/kg/h o salbutamol aereosol 0,15 mg/kg durante la primera hora asociado a bromuro de ipatropio 125-250 ug/dosis – 10-20 gotas
• En la segunda hora introducir prednisona o prednisolona por V.E 1-2 mg/kg/dosis máximo 40 mg
• Rta incompleta: introducir metilprednisolona por V.E 2 mg/kg/dosis (ataque) seguido de 1mg/kg /dosis cada 6 horas, mantrener las nebulizaciones
• Considerar la hidratacion con suero fisiologico• No mejoria enviar a UCI
ASMA GRAVE
Indicaciones de traslado de paciente asmático con crisis aguda
a UCI pediátrica
• Empeoramiento de la obstrucción• Incapacidad de hablar• Sensorio alterado falta de atención, confusión o somnolencia• Ausencia del murmullo vesicular a pesar del esfuerzo
respiratorio• Acidez láctica no resuelta o empeorando• Elevación progresiva de la PaCO2 con empeoramiento de la
disnea• Disminución progresiva de los valores de saturación de O2• Signo de fatiga de los músculos respiratorios• Respiración paradójica con alternancia toracoabdominal
TRATAMIENTO
• Terbutalina subcutánea 0,01 mg/kg (max 0,4mg/dosis)• Nebulizaciones continuas con B2 agonista, con fuente de
oxigeno a 6 litros• metilprednisolona por V.E 2 mg/kg/dosis (ataque) seguido de
1mg/kg /dosis cada 6 horas• Sulfato de magnesio 25-75mg (max 2 g/dosis) en 20-30 min,
control rigurosos de la P.A• Uso de B2 agonista en infusión continua E.V en dosis de
10ug/kg en 15-20 min seguido de dosis de mantenimiento de 0,2 ug/kg/min aumentando si es nece en 0,1 ug/kg/min hasta max 1 ug/kg/min, preparar para translado a UCI
• Considerar hidratación con cristaloides
ASMA MUY GRAVE