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I. HERNÁNDEZ LANTIGUA. C.S NATAHOYO
Tumor femenino más frecuente en Europa.Tumor femenino más frecuente en Europa.
En 2006, 429.900 casos nuevos con una tasa estandarizada de incidencia de 110 casos por 100.000 mujeres.
Tumor femenino más frecuente en EspañaTumor femenino más frecuente en España
En 2006, tasa de incidencia estandarizada estimada de 93,6 casos por 100.000 mujeres-año.
Prevalencia del cáncer en España a 5 años, Prevalencia del cáncer en España a 5 años, por tipo de cáncer.por tipo de cáncer.
Proyecto Globocan 2002. IARC (Internacional Agency for Research on Cancer) 2007
69.995Mama
Prevalencia del cáncer en EspañaPrevalencia del cáncer en España a 5a 5 años, en años, en mujeres, por tipo de cáncer.mujeres, por tipo de cáncer.
Proyecto Globocan 2002. IARC (Internacional Agency for Research on Cancer) 2007
MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA AÑO 2008 - SEXO FEMENINOAÑO 2008 - SEXO FEMENINO
TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000
11.47 - 13.54
14.17 - 15.12
15.54 - 17.34
17.37 - 19.2
19.23 - 21.57
21.64 - 21.91
22.44 - 27.53
Detección precozDetección precoz
El cribado mamográfico reduce la mortalidad por
cáncer de mama en el grupo de mujeres de 50 o más
años (entre un 24%y un 29%).
En 1991 se inicia en Asturias el Programa de
Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM) y
desde el año 2001 se realiza en toda la Comunidad
Autónoma. En el año 2005 la población diana se
amplió a los 69 años.
¿Mamografía digital o convencional en el cáncer ¿Mamografía digital o convencional en el cáncer de mama? de mama?
La precisión diagnóstica de ambas modalidades para la detección precoz del cáncer de mama es similar en la población general.
Mejor capacidad diagnóstica de la mamografía digital:
•Mujeres con edad < 50 años.
•Mujeres pre o perimenopáusicas.
•Mujeres con densidad mamaria incrementada.
Los ensayos analizados no han detectado una reducción
significativa de la mortalidad por cáncer de mama en las
mujeres que inician el cribado mediante mamografía
periódica con 40-49 años, después de un período de
seguimiento de 7 a 12 años.
En la actualidad, no se dispone de evidencias de que el
cribado mediante mamografía, con la frecuencia y técnica
propuesta y utilizada en mujeres de 50 o más años,
pueda reducir la mortalidad por cáncer de mama en
mujeres de 40 a 49 años.
¿A los 40 o a los 50 años?¿A los 40 o a los 50 años?
¿Qué pasa con las mujeres fuera de la población
diana?
¿Qué pasa en los períodos intercribado?
¿Y con las mujeres que tiene factores de riesgo?
¿Todos los factores de riesgo justifican
recomendar actuaciones diferentes a las de la
población general?
Riesgo Estándar: Riesgo Estándar:
Grupos de mujeres que pertenecen a este grupo:
− No AF de cáncer de mama.
− Una familiar en primer grado (madre, hermana, hija) con cáncer de mama después de los 50 años.
− Dos familiares de primer o segundo grado (tía, prima, abuela) con cáncer de mama después de los 50 años, pero una en cada rama de la familia.
Afecta a: más del 90% de las mujeres.
Riesgo: 12% aproximadamente.
Actuación:
− NO necesitan ningún seguimiento especial.
− Recomendación de participar en los programas de detección precoz habituales.
Riesgo Moderado: Riesgo Moderado:
Grupo de mujeres que pertenecen a este grupo:
− Una o dos familiares de primer grado diagnosticadas de cáncer de mama antes de los 50 años o:
− Dos o más familiares de segundo grado, de la misma rama familiar, diagnosticadas de cáncer de mama u ovario.
Afecta a: 4% de las mujeres aproximadamente.
Riesgo: entre el 12 y el 20%.
Actuación:
− Se recomienda vivamente asistencia a los programas de detección precoz.
− Eliminar otros factores de riesgo (anticonceptivos, THS, alcohol,...).
− Consulta si se observan cambios en el pecho.
− NO se aconseja estudio genético.
Riesgo Alto:Riesgo Alto:
Grupo de mujeres que pertenecen a este grupo:
Historia familiar sugiere una posibilidad de pertenecer a una familia con alteraciones genéticas.
Tres o más familiares de primer o segundo grado, de la misma rama familiar, con cáncer de mama u ovario.
Dos o más familiares de primer o segundo grado de la misma rama de la familia con cáncer de mama u ovario, si además:
o Haber sido diagnosticadas antes de los 40 años.
o Tener cáncer de mama bilateral.
o Tener cáncer de mama y ovario la misma familiar.
o Que uno de los familiares sea un varón con cáncer de mama.
o Que la mujer sea de raza judía ashkenazi.
Afecta a: Menos del 1% de mujeres (Asturias 100-200 mujeres)
Riesgo: 25 y el 50%. Si BRCA +, el riesgo hasta del 80%.
Actuación:
− Deben ser identificadas y enviadas para seguimiento a las Unidades de Patología Mamaria.
Síntomas Riesgo Edad Intervención
No Alto Cualquiera U. Patología mamaria
No Moderado y estándar
<50 y >69 años
Ninguna
No Moderado y estándar
50 – 69 años PDPCM
Si Cualquiera Cualquiera Servicio Radiodiagnóstico
Intervención sanitaria recomendada para la Intervención sanitaria recomendada para la población general de mujeres, según edad, población general de mujeres, según edad, nivel de riesgo y sintomatologíanivel de riesgo y sintomatología
RECOMENDACIONES NIVEL EVIDENCIA
Cribado mamográfico bienal a mujeres 50-69 años.
IA
Estrategia de reclutamiento más efectiva: carta invitación con material educativo (correo)
IA
No se recomienda autoexploración mamaria en ningún grupo de mujeres
IA
Alentar la búsqueda de consejo médico ante cualquier cambio en las mamas.
IA
Recomendaciones clínicas clave en el Recomendaciones clínicas clave en el cáncer de mamacáncer de mama
Factores Pronóstico de Cáncer de MamaFactores Pronóstico de Cáncer de Mama
Tamaño y extensión local.
Tipo tumoral y grado tumoral
Extensión a ganglio axilaresExtensión a ganglio axilares
Receptores hormonalesReceptores hormonales
Otros: Proteina HER2Proteina HER2, Catepsina D, Ki 67, p53
Influencia de los Factores Pronóstico de Influencia de los Factores Pronóstico de Cáncer de MamaCáncer de Mama
Factor Buen pronóstico
Mal pronóstico
Tamaño < 1cm > 5 cm
Extensión local Ausente Presente
Grado Bajo Alto
Receptores Receptores HormonalesHormonales
ER+/PR+ER+/PR+ ER-/PR-ER-/PR-
Ganglios axilaresGanglios axilares Tumor -Tumor - Tumor +Tumor +
Invasión ganglionarInvasión ganglionar
El número de ganglios axilares positivos se correlaciona con:
supervivencia,
recidiva,
velocidad de recidiva
fracaso del tratamiento.
No evidencia de metástasis ganglionares
Presencia de algún ganglio positivo
Supervivencia a 10 años 76%
Disminuye Supervivencia al
25%
55%-65% carcinomas primarios
45%-44% metastásicos
45%-60% cánceres primarios/metástasis
RE+
RP+
Respuesta a Respuesta a tto. hormonal tto. hormonal 55%-60%55%-60%
Aumento Aumento respuestrespuesta 75%-a 75%-80%80%
Receptores hormonales. Receptores estrógenos Receptores hormonales. Receptores estrógenos RE. Receptores progesterona RPRE. Receptores progesterona RP
Sobreexpresión de HER2Sobreexpresión de HER2
HER2 Célulascancerosas
HER2 + proliferaciòn
celular
HER2 Receptor
HER2 + Células Cáncer Mama
TRATAMIENTOS ESTANDAR:TRATAMIENTOS ESTANDAR:
•Cirugía
•Biopsia de ganglio centinela seguido de
cirugía.
•Radioterapia
•Quimioterapia
•Terapia hormonal
•Terapia dirigida.
TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE
TERAPIA SISTEMICA NEOADYUVANTE
Elección del tipo de tratamiento o Elección del tipo de tratamiento o combinación de los mismos:combinación de los mismos:
Factores clinicopatológicos:
•Edad/estado menopáusico
•Presencia de metástasis ganglionares
•Extensión local del tumor.
•Tamaño del tumor.
Factores Bio-moleculares:
•Expresión de receptores hormonales
•Sobreexpresión de HER2
Cirugía conservadora-LumpectomiaCirugía conservadora-Lumpectomia
Tumores < 3 cmTumores < 3 cm, excepto: Microcalcificaciones difusas
Tumor primario multicéntrico
No márgenes libres.
Irradiación previa.
Embarazo.
Mastectomia total/mastectomia radical Mastectomia total/mastectomia radical modificadamodificada
Tumores > 3 cm
Dos o más tumores primarios diferentes cuadrantes
Componente intraductal extenso de la lesión y tejido circundante.
Contraindicaciones de la C. Conservadora.
En tumores en estadío III, previo tto con quimioterapia.
Linfadenectomía axilar completa, buen control enfermedad
en la axila.
0,25-1,4% de recidivas
Efectos secundarios:
1. Lesiones nerviosas, con aparición de parestesias y a veces afectación del paquete vasculonervioso del gran dorsal.
2. Linfedema crónico.
3. Infecciones del brazo.
4. Entorpecimiento en los movimientos del brazo.
Tendencia actual en la cirugía mama
Cirugía conservadora
Linfadenectomía axilar
Estudio ganglio
centinela
Linfadenectomía selectivas
InvasiónInvasión ganglionarganglionar
Ganglio centinelaGanglio centinela
1963, Oliver Cope, Delphian nodeDelphian node: ganglio linfático que pronosticaría el proceso natural de la enfermedad.
1992, Morton y cols., se planteó la controversia de hacer o no sistemáticamente linfadenectomías ya que no aportaban beneficios y podían ocasionar problemas postoperatorios.
Desarrollaron un método en el que inyectan un colorante, el azul patente, en las proximidades de la lesión, y posteriormente localizan el ganglio axilar que primero capta ese colorante y que sería el ganglio centinela.
Basados en estos hechos, Giuliano y cols., en 1994 aplican la técnica de Morton al cáncer de mama con ganglios axilares clínicamente negativos
GGanglio centinelaanglio centinela
VPN (superior al 95%)
Índice de falsos negativos aceptable FN (no superior al 5%).
Criterios de inclusión:Criterios de inclusión:
1. Tumores T1 y T2 (hasta 5 cm)
2. Carcinoma Ductal in situ extenso
3. Cánceres multifocales y multicéntricos
4. Biopsia escisional
Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:
1. Tamaño tumoral > 5 cm.
2. Quimioterapia y radioterapia previas
3. Linfadenectomía
4. Adenopatías axilares con PAAF positiva
5. Mujeres gestantes
6. No aceptación de las pacientes
Resumen de los criterios consensuados en Murcia (2006)
Ganglio centinelaGanglio centinela
RadioterapiaRadioterapia
Radioterapia radical
Radioterapia complementari
a
Radioterapia paliativa
•Tumores locorregionalmente avanzados.•Recidivas posmastectomía en pared costal o áreas ganglionares.
•Cirugía conservadora. •Cirugía clásica.•Disminución de las recidivas locorregionales.
Alivio sintomático: •Metástasis óseas y cerebrales.•Recidivas locorregionales incontrolables.
TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTETERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE:
•Tratamiento hormonal
•Quimioterapia
•Terapia dirigida
TERAPIA SISTEMICA TERAPIA SISTEMICA NEOADYUVANTENEOADYUVANTE:
•Quimioterapia
•Terapia Dirigida
Terapias sistémicas.Terapias sistémicas.
Tratamiento hormonalTratamiento hormonal
Genes diana
Receptor Estradiol
Estradiol
Proteína funcional
Proliferación celular
Moduladores RE
Tamoxifeno
AnastrozolLetrozolExemestano
Inhibidores Aromatasa
Tratamiento hormonalTratamiento hormonal
Hipotálamo
EstrógenoOvarios
Pituitaria
Análogos de GnRH
Goserelin (Zoladex)
Tratamiento hormonalTratamiento hormonal
Mujeres Premenopáusicas
Mujeres Postmenopáusica
s
Eliminación o reducción de producción ovárica de estrógenos:
•Extirpación quirúgica, radiación
•Supresión temporal Análogos de GnRH: GOSERELIN (ZOLADEX)
Modulador selectivo RE: TAMOXIFENO
Modulador selectivo RE: TAMOXIFENO
Inhibidores AromatasaInhibidores Aromatasa:
ANASTROZOL (Arimidex)
LETROZOL (Femara)
EXEMESTANO (Aromasin)
QuimioterapiaQuimioterapia..
Quimioterapia beneficia a los dos grupos de mujeres.
Es el tratamiento estándar en las mujeres que necesitan tratamiento sistémico y RE negativos.
En mujeres RE positivos la adición de quimioterapia al tratamiento hormonal es más discutido, de ser usado el tratamiento con tamoxifeno será tras terminar la quimioterapia y no juntos.
RECEPTORES PREMENOPAUSICAS
POSTMENOPAUSICAS
RE + Quimioterapia +Hormonoterapia
Quimioterapia+/-Hormoterapia
RE - Quimioterapia Quimioterapia
Esquema general del tratamiento Esquema general del tratamiento adyuvanteadyuvante
Células sistema inmune
HerceptinaHerceptina bloquea la señal de proliferación
celular
Forma dimerizada receptor HER2,
activa la señal para proliferación celular
HerceptinaHerceptina unión a HER2
Destrucción por el sistema inmune.
Trastuzumab (Herceptina) Anticuerpo monoclonal anti-HER2
Terapia dirigidaTerapia dirigida
Riesgo de cáncer asociado a mutaciones Riesgo de cáncer asociado a mutaciones genes BRCA1 y BRCA2genes BRCA1 y BRCA2
Mutaciones raras en la población general: 0,2%
Mutaciones BRCA1 predicen un riesgo acumulado de cáncer mama a los 70 años de 65% (51-75%), y un riesgo para cáncer ovario de 39% (22-51%)
Mutaciones BRCA2 predicen un riesgo acumulado de cáncer mama a los 70 años de 45% (33-54%), y un riesgo para cáncer ovario de 11% (4-18%)
Criterios clínicos de sospecha de cáncer de Criterios clínicos de sospecha de cáncer de mama y ovario hereditariomama y ovario hereditario
Familias con único caso cáncer mama:
. Cáncer primario bilateral antes de los 40 años, o
. Cáncer mama diagnosticado antes de los 30 años, o
. Cáncer de mama y ovario en la misma paciente.
Familias con 2 casos en familiares primer grado:
. Dos cánceres de mama diagnosticados, al menos uno antes de los 50 años, o bilateral, o
. Dos o más casos de cáncer de ovario, o
. Un cáncer de mama y uno de ovario en 2 familiares, o
. Un cáncer mama en una mujer y uno en un varón.
Familias con 3 o más casos de cáncer mama, al menos en 2 familiares de primer grado.
Recomendaciones a portadoras de Recomendaciones a portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2.mutaciones BRCA1 y BRCA2.
1.1. Seguimiento intensivo:Seguimiento intensivo:
Exploración clínica mamaria desde los 25-35 años, con periodicidad de 6-12 meses.
Mamografía/Ecografía anual a partir de los 25-35 años. Considerar RMN por mayor sensibilidad y ausencia de irradiación.
Exploración ginecológica con Eco transvaginal y CA125, semestral o anual.
En varones con BRCA2, advertir al paciente, exploración prostática y PSA 40-50 años.
2. Quimoprevención:2. Quimoprevención:
NO hay relación riesgo-beneficio para empleo de quimioprevención.
3. Cirugía Profilactica:3. Cirugía Profilactica:
Mastectomía bilateral reduce entre un 90-95% el riesgo de cáncer de mama.
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales y constituye la primera causa de muerte por cáncer en la población femenina.
Se mantiene el cribado poblacional bianual mediante mamografía convencional a mujeres entre 50-69 años.
Existen factores pronósticos, que a su vez condicionarán el tipo de tratamiento.
La tendencia en el tratamiento quirúrgico y de la disección de los ganglios axilares es hacia el tratamiento conservador.
El tratamiento sistémico comprende: terapia hormonal, quimioterapia y terapia dirigida con Ac-monoclonales.
La elección del tipo dependerá de factores clínico-patológicos y moleculares.
En el tratamiento hormonal se emplean fundamentalmente dos grupos de drogas: MSRE, tamoxifeno y IA, anastrozol.
Existen criterios clínicos de sospecha de Cáncer de Mama Hereditario, el cual está relacionado con mutaciones de los genes BRCA1 y 2.
En estas pacientes, el uso de RMN fue la técnica que alcanzó mayor rendimiento diagnóstico.
La cirugía profiláctica reduce el riesgo en 90-95%.
GRACIAS
