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UPAEP
Anatomía Patológica II
Julián Ruiz Lima
Las mamas son una características de los mamíferos.
Varones: Desarrollo adicional de las mamas es escaso y rudimentario.
Mujeres: Las mamas siguen desarrollándose después del nacimiento por acción de ciertas hormonas, también son afectadas por cambios en la concentración de las hormonas ováricas durante cada ciclo menstrual.
La mama está formada por 15 – 20 lóbulos irregulares de glándulas tubuloalveolares ramificadas.
Los lóbulos están separados por fibras de tejido conjuntivo fibroso y adoptan una disposición radial desde el pezón y se subdividen en números lobulillos.
Entre los espacios interlobulillares se encuentra una gran cantidad de tejido adiposo.
Cada lóbulo se drena por un conducto lactífero propio que lleva directamente al pezón, donde se abren.
Cada conducto lactífero se dilata antes de llegar al pezón para formar un seno lactífero que almacene leche y se estrecha antes de desembocar en el pezón.
La epidermis del pezón y la areola está pigmentada, arrugada y su superficie es empujada por papilas dérmicas largas.
El epitelio que recubre el pezón y la areola es plano estratificado con queratina.
En la profundidad del pezón y la areola hay haces de fibras musculares que se disponen en forma radial y circunferencial en el tejido conjuntivo denso y en sentido longitud a lo largo de los conductos galactóforos.
La areola contiene glándulas sebáceas, sudoríparas y glándulas mamarias modificadas o de Montgomery (sudoríparas).
En el pezón existen muchas terminaciones nerviosas sensitivas que en el pezón son menos.
Neoplasia maligna no cutánea más común en las mujeres.
Es una enfermedad heterogénea con una amplia gama de aspectos histológicos.
Factores de riesgo:
Sexo. Más común en mujeres que en hombres (1%).
Edad. Aumenta a lo largo de la vida de la mujer. Pico: 75 -80 años y empieza a disminuir.
Edad de la menarquia. Menarquia antes de los 11 años y menopausia tardía aumenta la probabilidad.
Edad en el momento del primer parto. Mujeres con embarazo a término completo antes de los 20 años tienen la mitad de riesgo.
Familiares en primer grado con cáncer de mama. Madre, hija, hermana, principalmente si ocurrió a edad temprana.
Hiperplasia atípica.
Raza/etnia. Mujeres blancas no hispanas tiene las tasas más altas de CA de mama.
Tabaco.
Obesidad. Riesgo disminuido en mujeres obesas menores de 40 años debido a ciclos anovulatorios.
Más del 95% de las neoplasias malignas mamarias son adenocarcinomas, divididos en carcinomas in situ y carcinomas invasivos.
Carcinoma in situ: Proliferación neoplásica limitada a los conductos y los lobulillospor la membrana basal.
Carcinoma invasivo: Ha penetrado el estroma a través de la membrana basal. Las células ya pueden invadir la vascularización y alcanzar ganglios linfáticos regionales y sitios distantes.
Adenocarcinoma: Carcinoma que tiene su origen en células que constituyen el
revestimiento interno de las glándulas de secreción externa.
Carcinoma ductal in situ (CDIS; carcinoma intraductal)
La mitad de los cánceres detectados por mamografía son CDIS.
La mayor parte se detecta a causa de calcificaciones.
Con menos frecuencia, la fibrosis periductal alrededor del CDIS forma una densidad mamográfica o una masa apenas palpable.
El CDIS rara vez produce telorrea o se detecta como un hallazgo incidental en la biopsia realizada por otra lesión.
Telorrea: Derrame o secreción anómala por el pezón cuando se
produce salida de líquido en forma espontánea a través de los
orificios del pezón y sin relación a embarazo o lactancia materna.
Consiste en una población clonal maligna de células limitada a los conductos y los lobulillos por la membrana basal.
Las células mioepiteliales están conservadas, aunque quizás disminuidas en número.
El CDIS se puede extender a través de los conductos y lobulillos y producir lesiones extensas que afectan un sector completo de la mama.
Cuando el CDIS afecta los lobulillos, los acinos suelen aparecer distorsionados y desplegados y adoptan el aspecto de conductos pequeños.
Sin tratamiento, las mujeres con CDIS pequeño de grado bajo desarrollan a cáncer invasivo a una tasa de aprox. el 1% por año.
Las mujeres con CDIS de grado alto o extenso progresan hasta el carcinoma invasivo con más rapidez.
La mastectomía en los casos de CDIS resulta curativa en más del 95% de las pacientes.
Las recidivas y/o los infrecuentes fallecimientos se suelen deber:
CDIS residual en conductos del tejido adiposo subcutáneo no eliminado en cirugía
Focos ocultos de invasión no detectados en el momento del diagnóstico.
La conservación de la mama es apropia para la mayoría de las mujeres con CDIS, se asocia a un riesgo ligeramente más alto de recidiva.
Principales factores de riesgo para la recidiva son:
Grado.
Tamaño.
Márgenes.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
Siempre es un hallazgo incidental en la biopsia.
No se asocia a calcificaciones o reacciones estromales que produzcan densidades mamográficas.
El CLIS es bilateral en el 10 – 40% de los casos.
Más frecuente en mujeres jóvenes y 80-90% de los casos ocurren antes de la menopausia.
Células del CLIS y del carcinoma lobulillar invasivo tienen un aspecto idéntico y comparten anomalías genéticas (pérdida de expresión de E – cadherina).
Las mujeres con CLIS desarrollan carcinomas invasivos con una frecuencia similar que las que sufren CDIS no tratadas (1% por año).
El carcinoma invasivo se presenta casi siempre como una masa palpable.
Los tumores palpables se asocian a metástasis ganglionares axilares en más del 50% de las pacientes.
Los carcinomas de mayor tamaño pueden estar fijos a la pared del tórax o causar retracciones de la piel.
Cuando el tumor afecta a la porción central de la mama, puede producir retracción del pezón.
La afectación de los linfáticos puede ser tan marcada para bloquear la piel del área drenada y causar linfedema y engrosamiento cutáneo.
La fijación de la piel a la mama por los ligamentos de Cooper imita el aspecto de una cáscara de naranja (piel de naranja).
Los carcinomas invasivos se suelen presentar como una masa radiodensa (en mamografía).
Los carcinomas invasivos que se presentan como calcificaciones mamográficas sin una densidad asociada tienen un tamaño muy pequeño y metástasis infrecuentes.
Carcinoma inflamatorio: Tumores que se presentan con una mama eritematosa y tumefacta.
El aspecto del carcinoma inflamatorio está causada por invasión extensa y obstrucción de los linfáticos dérmicos por células tumorales.
El carcinoma subyacente suele causar infiltración difusa y no forma una masa palpable discreta, causando confusión y retraso en el diagnóstico.
El cáncer de mama rara vez se presenta como una metástasis ganglionar axilar o metástasis distantes, antes de ser detectados en la mama.
El carcinoma primario es pequeño o está oscurecido por tejido mamario denso (en la mayoría de los casos).
Los carcinomas invasivos no pertenecientes a un tipo especial comprenden la mayoría de los carcinomas (70 – 80%).
Se suelen presentar como una masa palpable o una densidad mamográfico con bordes irregulares.
1 de cada 4 casos el tumor infiltra el tejido de forma difusa y causa poca desmoplasia.
Tales tumores son más difíciles de detectar por palpación y pueden causar sólo cambios mamográficos muy sutiles.
Conlleva mayor incidencia de bilateralidad.
Desmoplasia: Crecimiento de tejido fibroso
o conectivo.
Difuso: Lo que está extendido en una gran
área, sin forma o límites definidos.
Los carcinomas lobulillares muestran un patrón de metástasis diferentes al de otros cánceres de mama.
Metástasis tienden a ser a peritoneo, retroperitoneo, leptomeninges, tubo digestivo, ovarios y útero.
Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. Barcelona, España: ElsevierSaunders; 2010: 1073 – 1091.
