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Seminario de Cáncer Ovárico, se recomienda descargar, ya que algunas animaciones pueden estar superpuestas.
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Cáncer de OvarioSebastián Quinteros Palomera
Interno de Medicina
Internado de Gineco-obstetricia
Hospital San Camilo
2012
Introducción
Lesiones Primarias: carcinoma epitelial (90%), tumor de cels germinales, etc.
Lesiones Secundarias: metástasis (endometrio, mama, colon, estómago y cérvix)
Factores de riesgo tanto reproductivos como genéticos
Epidemiología
Corresponde a 3% de los canceres en mujeres de USA. >200.000 mujeres al año sufren CAOVA y cerca de 50% muere.
5ta causa de muerte por cáncer en mujeres
2do cáncer ginecológico más común (3º en Chile) (1ro cuerpo uterino)
1ra causa de muerte por cáncer ginecológico (mundial)
Riesgo es de 1:70 mujeres.
Población Blanca
Edad promedio: 63 años
Mayoría se detecta en etapas avanzadas (67% casos)
N. Colombo, et al. Newly diagnoses and relapses epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v23-v30
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011.
Epidemiología
Fisiopatología
Diferenciación de las células que forman al ovario
En la ovulación estas células pueden ser incorporadas
El CA ovárico típicamente esparce a peritoneo y omento
El carcinoma ovárico se puede esparcir por: Extensión local
Invasión linfática
Implantación intra-peritoneal
Diseminación hematógena (rara inicialmente)
Paso trans-diafragmático
TU Maligno de Ovario
1. TU estromales derivados de cordones sexuales
2. TU células germinales
3. Carcinoma peritoneal primario
4. TU Metastásicos
5. TU Epitelial (Celómico) 90%
1. Seroso
2. Endometroide
3. Mucinoso
4. Células Claras
5. Brenner (transicional)
Estructura Ovárica• Epitelio Celómico 90%
o Cistoadenocarcinoma Seroso 40-50%o Cistoadenocarcinoma Mucinoso 10%o Tumor Endometrioide 25%o Tumor de Células Claras 10%o Células Transicionales y Carcinomas Mixtos
• Derivados de Células Germinales
• Derivados del Estroma Gonadal
Metastasis
Epitelio
Estroma
Células Germinales Clasificación
• Cáncer Ovárico Epitelial• Cáncer Ovárico No Epitelial
Cáncer Ovárico Epitelial
Proviene del epitelio celómico
Lesiones quísticas con componentes sólidos (frecuentes)
Superficie suave o con proyecciones papilares
Puede esparcir inicialmente a la superficie peritoneal
Se puede esparcir luego fuera de la cavidad peritoneal: pulmones, pleura y linfonodos inguinales
Cáncer Ovárico Epitelial
Cáncer Ovárico Epitelial
Serosos: formación papilar difusa bilateral (50%) y cuerpos de pasamomma (más frecuente)
Mucinosos: formaciones quísticas multiloculadas, a veces forman grandes masas. 25% bilaterales
Endometrioides: histológicamente similar al CA Endometrial. Bilateral 30-50%. Hemorragia + Necrosis.
Células Claras: Muy mal pronóstico, hemorragia + necrosis. Bilaterales 40%
Brenner: Muy raro, invasión estromal ovárica
Indiferenciado: rápido y metastizanteInvasión local, retroperitoneal y
metástasis hepáticas
Serosos
Mucinosos
Endometrioides
Células Claras
Brenner
Indiferenciado
Factores de Riesgo
Factores Reproductivos
Aumentan Disminuyen
>40 años Histerectomía
Raza Blanca Salpingo ligadura
Nuliparidad Múltiples embarazos
Menarquia temprana Anticonceptivos orales
Menopausia tardía Lactancia
Agentes inductores de ovulación
Infertilidad
CA Ovárico se encuentra asociado a la ovulación y número de ciclos ovulatorios (2 teorías)
Factores de Riesgo Genéticos
Historia Familiar CA ovárico epitelial ocurre 10 años antes si es de causa hereditaria
BRCA1 y BRCA2: genes asociados a CA ovárico (mamas)
Mutación BRCA1 (1:4000) 50-85% Riesgo CA mamario
15-45% Riesgo CA ovárico
Condición Porcentaje de Riesgo
Población General 1,6%
c/n 1 familiar directo 5%
c/n 2 familiares directos 7%
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
Factores de Riesgo Genéticos
El Síndrome de cáncer de mama/ovario: (autosómico dominante) puede heredarse de ambos padres (BRCA1)
Enfermedad de Lynch Tipo II aumenta el riesgo de padecer CA mamario y ovárico
Cáncer de mamas y endometrio se asocian con mayor probabilidad de presentar cáncer ovárico de tipo epitelial.
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
Factor de Riesgo No Genético
Hormonoterapia anterior Riesgo de cáncer de ovario es incrementado con la
hormonoterapia sin importar su duración, uso, tipo, etc.
OR=1,36
Otros factores Consumo de lactosa y uso de talco en vulva y periné,
pueden ser asociados
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
Etiología
Hippisley-Cox J, Coupland C. Identifying women with suspected ovarian cancer in primary care: derivation and validation of algorithm. BMJ. Jan 4
2011;344:d8009
Un estudio de cohorte con mujeres sintomáticas y asintomáticas (n=608.862), se muestra que: 10% de las mujeres con mayor score de riesgo en base a
una lista de preguntas y datos, tiene un 63% de posibilidades de presentar CA ovárico a 2 años.
Cáncer Ovárico EpitelialFIGO - Estadio
Estadio quirúrgico es el factor pronostico más importante en mujeres con cáncer ovárico
Etapa I: Crecimiento limitado al Ovario
Etapa II: Involucra uno o ambos ovarios con extensión a otros tejidos pelvianos
Etapa III: histología que muestra implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retroperitoneales
Etapa IV: con metástasis a distancia. Metástasis hepáticas del parénquima. Derrame pleural con células neoplásicas
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5 th Edition 2010. 237-254.
Incidencia y Pronóstico
El promedio de sobrevida es bastante pobre llegando a un 46% a 5 años (FIGO)
El pronóstico se relaciona con la etapa en que se descubra.
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
Etapa Porcentaje de mujeres con CA Ovárico
I 20%
II 5%
III 58%
IV 17%
Pronóstico Porcentual
Porcentaje de sobrevida a 5 años
CA ovárico epitelial CA ovárico BPM (LMP)
IA: 87% IA: 93%
IB: 71% IB: 90%
IC: 79% IC: 91%
IIA: 67% IIA: 88%
IIB: 55% IIB: 86%
IIC: 57% IIC: 100%
IIIA: 41% IIIA: 29%
IIIB: 25% IIIB: 75%
IIIC: 23% IIIC: 62%
IV: 11% IV: 30%
Promedio de sobrevida: 46% Promedio de Sobrevida: 86%
Clínica
CA ovárico epitelial tiene una amplia clínica, pero no específica:
• Edema• Distensión• Disconfort• Presión rectal y
vesical• Flujo vaginal
hemorrágico• Constipación
• Indigestión• RGE• Astenia• Disnea• Perdida de peso• Saciedad
temprana• Otros.
SIGNOS
Masa PélvicaMasa OváricaAscitisDerrame PleuralMasa AbdominalObstrucción Intestinal
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
Clínica
Clínica General
• Dolor pélvico y abdominal• Distensión abdominal• Edema Abdominal• Dificultad para alimentarse• Saciedad temprana• Urgencia-Frecuencia
miccional
Clínica de CA ovárico avanzado
• Nauseas y vómitos• Constipación• Diarrea• Otros trastornos
digestivos
Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, Urban N, Gough S, Schurman KM, et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer. Jan 15 2007;109(2):221-7.
Ryerson AB, Eheman C, Burton J, McCall N, Blackman D, Subramanian S, et al. Symptoms, diagnoses, and time to key diagnostic procedures among older U.S. women with ovarian cancer. Obstet Gynecol. May 2007;109(5):1053-61.
Diferenciales
Malignant gastric tumors
Adnexal Tumors
Anovulation
Appendiceal tumors
Appendicitis, Acute
Ascites
Benign lesions of the uterine corpus
Bladder distention/urinary retention
Borderline Ovarian Cancer
Bowel/omental adhesions
Cervicitis
Colon cancer
Colon Cancer,
Adenocarcinoma
Colonic Obstruction
Ectopic Pregnancy
Embryologic remnants
Endometriosis
Fecal impaction
Gastric adenocarcinoma
Gastric Cancer
Hydrosalpinx/pyosalpinx
Irritable Bowel Syndrome
Low-lying cecum
Metastatic gastrointestinal carcinoma
Ovarian Cysts
Ovarian torsion
Pancreatic Cancer
Pelvic abscess
Pelvic Inflammatory Disease
Pelvic kidney
Peritoneal Cancer
Peritoneal cyst
Rectal Cancer
Retroperitoneal mass
Urachal cyst
Urinary Tract Obstruction
Uterine anomalies
Uterine Cancer
Uterine fibroids
Uterine Leiomyoma (Fibroid) Imaging…¡MUCHOS!
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
Método de Estudio
Masa Anexial
¿Quirúrgico?
¿Imagenológico?
Screening
En un ensayo aleatorizado en una población de los EE.UU. encontró que la detección simultánea con la ecografía y CA125 hizo no reducir la mortalidad del cáncer de ovario.
Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer
Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. Jun 8 2011;305(22):2295-303.
No existe un screening aprobado
Recomendación de Screening Dirigido (NCI)
Mujeres de Alto Riesgo
• CA 125
• Eco-TV
• Considerar Ooforectomía
Marcadores Tumorales (CA-125)
Glicoproteína de APM
Es utilizado como screening, diagnóstico y pronóstico, respuesta a la terapia y recurrencia. CA125 en niveles normales (<35U/mL)
CA125 francamente patológico (>65U/mL)
Elevado en un 50% de los CA ováricos etapa I
Pueden no elevarse en pacientes con CA ovárico de bajo grado, o elevarse en otras condiciones
OTROS:-Endometriosis-PIP (OR=1,92)-Falla hepática-Falla renal-Ca Endometrio
-Ca de Mama -Ca Pulmón -Ca Páncreas -Ca Colorectal-Ca Hepático
Imagenología
¿Incertidumbre Diagnóstica? TAC de Abdomen y Pelvis
Radiografía de Tórax
Nódulos grandes ováricos contrastados con grandes quistes endometrioticos en una paciente mayor tienen alta probabilidad de malignidad.
Tanaka YO, Okada S, Yagi T, Satoh T, Oki A, Tsunoda H, et al. MRI of endometriotic cysts in association with ovarian carcinoma. AJR Am J Roentgenol. Feb 2010;194(2):355-61.
Estudio Imagenológico
La utilidad del RNM es su capacidad para distinguir los distintos tipos de tejido de la masa pelviana
Ecografía RNMRadiografía de
Tórax
SOSPECHAR CA Ovárico Eco-TV
• >20 mm pre-menopaúsica• >10 mm post-menopaúsica• Imágenes semisólidas , tabiques, excrecencias e
increcencias.• Doppler aumentado
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
Mamografía
Muy útil en pacientes >40 años y cada 6-12 meses, ya que puede detectar TU mamarios que se pueden asociar a CA ováricos.
Los CA mamarios también pueden metastizar bilateralmente a ovario
Cáncer Ovárico Epitelial Anamnesis
Asintomático
Dolor pélvico, malestar abdominal, saciedad precoz, baja de peso, anorexia, dispareupnia, metrorragia, síntomas urinarios irritativos, etc.
Examen Físico Masa abdominal
Aumento del perímetro abdominal (distensión o ascitis)
Derrame pleural
Ecografía: Masa compleja, solido quística, crecimiento progresivo, septada, proyecciones
papilares, excrecencias, IP , bilateral y con ascitis
Ca 125: Diagnóstico es histopatológico, removiendo ovario (inicial) o muestras de liquido
ascítico o porción de tejido.
Elevado en 50% de los cáncer confinados al ovario y >85% en cáncer avanzado.
Elevado en otras condiciones benignas o malignas
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586
Cáncer Ovárico EpitelialManejo
Cirugía Tu Ovárico sospechoso Biopsia contemporánea Dg de Malignidad
Histerectomía total, anexectomía bilateral, Omentectomia y muestras ganglionares
Citorreducción óptima (<1 cm3) No usar laparoscopía si sospecha de malignidad es alta Si no hay enfermedad visible fuera del ovario, tomar muestra de líquido ascítico para
estudio citológico.
Si es visible fuera del ovario, todo lo visible de TU debiese ser resecado (posibilidad de resección intestinal, omento, bazo, hígado, etc.)
Quimioterapia Adyuvante Análogos de platino o taxanos
N. Colombo, et al. Newly diagnoses and relapses epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v23-v30
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5 th Edition 2010. 237-254.
Cito reducción
La estadificación quirúrgica se realiza por:
1. Citología Peritoneal
2. Múltiples biopsias peritoneales
3. Omentectomía
4. Muestra de linfonodos Pelvicos y Para-aórticos
La citoreducción a <1 cms se considera óptima
1. Bajo Riesgo: enfermedad microscópica fuera de la pelvis (IIIa) o enfermedad macroscópica fuera de la pelvis <2cms (IIb)
2. Riesgo Intermedio: Enfermedad macroscópica fuera de la pelvis <2cms fuera de la pelvis post cirugía
3. Alto Riesgo: Enfermedad macroscópica >2cms después de la cirugía o enfermedad fuera de la cavidad peritoneal.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2011.
Cirugía Laparoscópica
Sólo si se presentan las siguientes condiciones: Masa <10 cms por US
Borde definido
Sin partes sólidas
No asociado a ascitis
CA125 en niveles normales (<35U/mL)
Sin historia familiar de CA ovárico
Pacientes Etapa I
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2011
Quimioterapia (QMT)
Segunda cirugía de citoreduccion es benéfica en aquellos pacientes recurrentes, que son sensibles a tratamiento con platino, (libres por >24 m)
Pacientes solo tratados con cirugía debiesen controlarse con US, CA125 y examen clínico
El mínimo de cursos de QMT demostrados son 3 (platino + paclitaxel)
RAM: Neutropenia (factores de crecimiento)
Morgan MA, Sill MW, Fujiwara K, et al. A phase I study with an expanded cohort to assess the feasibility of intraperitoneal carboplatin and intravenous paclitaxel in untreated ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. May 1 2011;121(2):264-8.
Alternativas de tratamiento
QMT intraperitoneal instilada(mayor sobrevida 6-18 meses)
La QMT intraperitoneal caliente (40-43°) muestra mejor sobrevida.
QMT neoadyuvante (etapas III-IV) se ha visto que posee tanta efectivadad como cirugía y posterior QMT
OCEANS Fase III muestra que Bevacizumab (avastin®) combinado con QMT, redujo en un 52% el riesgo de recurrencia.
Aghajanian NJ, Finkler T, Rutherford MG, Teneriello J, Yi H, Parmar LR, et al. OCEANS: A randomized, double-blinded, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab (BEV) in patients with platinum-sensitive
recurrent epithelial ovarian (EOC), primary peritoneal (PPC), or fallopian tube cancer (FTC). American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2011 Annual Meeting. Presented June 4, 2011;Abstract LBA5007
Hess LM, Benham-Hutchins M, Herzog TJ, Hsu CH, Malone DC, Skrepnek GH. A meta-analysis of the efficacy of intraperitoneal cisplatin for the front-line treatment of ovarian cancer. Int J,Gynecol Cancer. May-Jun 2007;17(3):561-
70
Recurrencia
El tratamiento puede incluir: Cirugía, QMT y RTD
Masa localizada cirugía (nuevamente)
QMT: Taxano + Carboplatino ó Cisplatino
Avastin, Tamoxifeno y Anastrazol pueden utilizarse
Muestras de tejido y líquido ascítico debiesen mandarse a ensayos
Bajo Riesgo Recurrencia Alto Riesgo Recurrencia
Grado 1 ó 2 Grado 3
Sin TU en superficie externa TU en superficie externa
Citología peritoneal negativa Citología peritoneal positiva
Sin ascitis Ascitis
TU confinado a ovario TU fuera de ovario
Ruptura de la cápsula pre cx
TU células claras
Etapa II quirúrgica
Tumores de Bajo Potencial de Malignidad (LMP)
Todos los subtipos de CA epitelial tienen variantes
Mucinoso y seroso son los subtipos más frecuente
TU LMP pueden hacer metástasis a: Cavidad abdominal
Otros Lugares
QMT sólo cuando estén fuera de ovario.
Tumores de Bajo Potencial de Malignidad (LMP)
Cáncer Ovárico no EpitelialDerivado de Células
GerminalesDisgerminomasTeratomas (inmaduro, maduro y monodermico y altamente especializado)Tumor del seno endodermicoCarcinoma embrionarioPoliembriomaCoriocarcinomaMixto
Derivado del Estroma Células estroma-granuloso• Celulas de la granulosa• Tecoma-fibromaCelulas de Sertoli y LeydigCordones sexuales con túbulos anularesGonadoblastoma
Metástasis
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586
Derivados de Cel. Germinales
Mujeres jóvenes (75% menores de 20 años).
5% de neoplasias ováricas y 80% de Tu ováricos malignos preadolescentes.
60-70% en etapas tempranas al diagnostico
Clínica: Dolor pélvico agudo, malestar abdominal, irregularidades menstruales, masa abdominal, etc.
Pruebas diagnosticas: AFP, B-HCG y LDH Masa pélvica solida en paciente joven (Eco, TC, RM) sospechar
disgerminoma
Manejo: Quirúrgico y quimioterapia adyuvante (análogos de platino)
75% de las recurrencias ocurren el primer año
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5 th Edition 2010. 237-254.N. Reed, et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010, 21 (suppl 5): v31-v36.
N Colombo , et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009 (4): iv24-iv26.
Cáncer Derivados del Estroma
Mujeres adultas. 5.3% de los cáncer ováricos
60-95% en etapas tempranas al diagnostico
Algunos funciones (estrógenos, andrógenos, inhibina)
Clínica: Dolor pélvico agudo, malestar abdominal, irregularidades menstruales o virilización.
Pruebas Diagnosticas: Ca125 no es dg, testosterona e inhibinas más para seguimiento.
Manejo: Quirúrgico (quimioterapia adyuvante en duda)
*Descartar compromiso cáncer endometrial frente a Ca Cel de la granulosa (3-27%)
Seguimiento a largo plazo por hay recurrencia tardía (4-6 años habitualmente, hasta 20 años).
N. Reed, et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v31-v36.N Colombo , et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009 (4): iv24-iv26.
Metástasis
5% de las neoplasias ováricas.
A menudo son bilaterales
Lo más frecuente: Ca. del tracto GI (ppal Gástrico)
Tumor de Krukenberg: 30-40% de las metástasis ováricas
Células en anillo de sello.
En mujer postmenopáusica en estudio por masa anexial, descartar cáncer colon o gástrico metastasico (estudio endoscópico)
2do lugar es el cáncer de mama
Cáncer de trompa es el cáncer ginecológico que más compromete al ovario.
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586
Cuidados Paliativos Obtrucción Intestinal: colostomía
Ascitis: tubo de drenaje peritoneal
Anorexia: acetato de megestrol o esteroides, nutrición parenteral, etc.
Constipación: medidas de alimentación, laxantes, ablandador de deposiciones, enemas, etc
Fatiga y Disnea: transfusiones, EPO, etc.
Cáncer de OvarioSebastián Quinteros Palomera
Interno de Medicina
Internado de Gineco-obstetricia
Hospital San Camilo
2012