CÁNCER DE PROSTATAMaldonado tinajero Ana Laura

Definición

• El cáncer de próstata (CIE 10 C61 Tumor maligno de la

próstata) es el crecimiento anormal y desordenado de

las células del epitelio glandular que tienen capacidad de

diseminarse

Epidemiología

• Sobrepasa al cáncer de pulmón y al de colon

• Representa el 32% de todos los tumores cancerosos en

el hombre.

• Rara vez se presenta en menores de 40 años.

• Aumenta su incidencia conforme a la edad con su pico

máximo a los 80 años.

• En E.U.A se presentan 200000 casos nuevos al año

• La segunda causa de muerte oncológica en E.U.A

Factores de Riesgo

• Existen 4 factores posibles del cáncer prostático:

• Predisposición genética (Línea directa)

• Influencias Hormonales

• Factores ambientales y dietéticos

• Agentes Infecciosos.

• Predisposición Genética:

• Se presenta en herencia autosómica dominante por un gen de alta

penetrancia

• Mayor incidencia en la raza negra hasta en un 50%

• Influencia Hormonal:

• La mayoría de las células del cáncer son hormonalmente sensibles

y crecen con rapidez en presencia de hormonas masculinas

Patogenia

• Es un adenocarcinoma proveniente de las Células

acinares de la próstata

• Se cree que las transformaciones malignas provienen de

las glándulas de apariencia juvenil

• Se relaciona con una estimulación andrógena persistente

y desarrollo de carcinoma

• Se observan cambios atípicos e hiperplásicos en la

glándula prostática

• Existe la presencia de una displasia intraductal hasta en

un 4%

Anatomía Patológica

• El 70% se origina en la zona periférica de la glándula

• El 15 al 20% en la zona central

• El 10 al 15% en la zona de transición

• Existen varios sistemas para establecer los grados delcáncer basado en la diferenciación glandular, la atipia delas células y las anomalías de los núcleos.

• El sistema de Gleason es el más usado:

• Asigna dos grados a cada región del cáncer según mayor o menor

diferenciación glandular

• Los números 2 a 4 representan un grado bien diferenciado

• 5 a 7 cáncer moderadamente diferenciado

• 8 a 10 cáncer poco diferenciado

• El bien diferenciado tiene grupos de glándulas pequeñas,

con poco estroma y perdida de las capas mioepiteliales.

• El moderadamente diferenciado presenta mayor

desorganización de los elementos glandulares y

anaplasia más pronunciada. Además infiltración de

glándulas circunvecinas

• Poco diferenciado hay falta de glándulas absoluta con

masas de células individuales infiltrantes anaplasia

nuclear muy pronunciada.

CLASIFICACIÓN DEL

CÁNCER DE PRÓSTATA

• CLASIFICACIÓN TNM

T: Tumor primario

Tx no se puede evaluar el tumor primario

T0 No hay evidencia de tumor primario

T1

T1a

T1b

T1c

Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible

mediante técnicas de imagen

Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión

menor o igual al 5% del tejido resecado.

Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión

mayor del 5% del tejido resecado.

Tumor identificado mediante punción biopsia (por

ejemplo, a consecuencia de un PSA elevado)

T2

T2a

T2b

T2c

Tumor confinado en la próstata.

El tumor abarca la mitad de un lóbulo o menos.

El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo pero no

ambos lóbulos.

El tumor abarca ambos lóbulos.

T3

T3a

T3b

Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática.

Extensión extra capsular unilateral o bilateral.

Tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es

T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas

de las vesículas se minales: cuello vesical, esfínter

externo, recto, músculos elevadores del ano

y/o pared pélvica

N: Ganglios Linfáticos Regionales

Nx no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales

N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales

• CLASIFICACIÓN TNM

M: Metástasis a distancia

Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia.

M0 No hay metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia.

M1a Ganglio/s linfático/s no regionales

M1b Hueso/s

M1c Otra/s localización/es

Clasificación según el estadio clínico o

patológico

• forma clínica

• (estadio que se sospecha antes de extraer la próstata, teniendo en cuenta la información clínica y analítica de la que se dispone en ese momento, que puede ser inexacta o incompleta: cT1 a cT4)

• patológica

• (estadio que se define a partir de la información que proporciona el análisis de la pieza quirúrgica extraída con la prostatectomia radical: pT1 a pT4)

Cáncer de próstata localizado

• Presencia de un

adenocarcinoma de

próstata sin extensión

fuera de la capsula

prostática (pT1-pT2)

• Sin invasión linfática N0

• Sin metástasis (M0)

Cáncer de próstata localmente avanzado

• presencia de un

adenocarcinoma de

próstata con invasión

extra capsular (pT3a) o

de vesículas seminales

(pT3b),

• sin invasión linfática (N0)

• sin metástasis (M0).El paciente con cáncer de próstata

clínicamente localizado se corresponde

con un estadio:

cT1–cT2, N0–Nx, M0–Mx

El paciente con cáncer de próstata en

estadio clínico localmente avanzado se

corresponde con un estadio:

cT3, N0–Nx, M0–Mx

Clasificación según el estadio clínico o

patológico

Clasificación según el estadio clínico o

patológicoCáncer de próstata diseminado

• presencia de un adenocarcinoma de próstata con

invasión linfática (N1)

• y/o con metástasis (M1)

• y/o un tumor primario fijo o que invade estructuras

adyacentes distintas de las vesículas seminales (pT4).

• El paciente con cáncer de próstata clínicamente diseminado se

corresponde con un estadio:

N1 o M1 o cT4

Eta

pas d

el cáncer

pro

stá

tico

A (T1)

B (T2)

C (T3)

Etapa D

A1(T1a)• Se subclasifican en bien y

moderadamente(Gleason 2-7)

A2(T1b)• Se presentan en la zona

de transición

• B1 (T2a ,T2b)

• B2 (T2c)

Se encuentra

confinado a próstata

• Afección de los tejidos blandos fuera de la próstata

• Vesículas seminales,, grasa peri prostática, musculo uretral y cuello de la vejiga

C (T3 )(T4)

D1• Extensión a ganglios

linfáticos pélvicos

D2• Afecta órganos distales y

huesos

Cuadro clínico

SINTOMAS

• La enfermedad mas

extendida puede

presentar síntomas de

obstrucción del orificio de

salida de la vejiga

• Retención urinaria aguda

• Hematuria

• Incontinencia

SIGNOS

• Anomalía en el examen rectal:

• Nódulo duro

• Firme o irregular palpable

• Hematuria

• Signos de uropatía obstructiva

• Signos neurológicos

Casi todos los signos aparecen en pacientes con cáncer metastasico

Cuadro clínico

• T1 Casi un 50% existen síntomas irritativos-obstructivos o de llenamiento y vaciamiento vesical respectivamente

• T2 en un 45%

T1 T2

• El 37 % de pacientes tendrán síntomas neurológicos

• compresión epidural de la médula espinal, metástasis intracraneal,

• parálisis de los nervios craneales

T3 T4

Diagnostico

Tacto prostático Antígeno prostático especifico

Ultrasonografía transrectal

Tacto prostático

1) Cambios en la consistencia de la glándula, induración

parcial o total de la glándula prostática

2) Alteración de la superficie de la glándula, nódulos

únicos o múltiples, de consistencia dura y ocasionando

poco dolor

3) Obliteraciones de las marcas habituales prostáticas,

surco medio, bordes laterales, ápice y base prostática.

El cáncer prostático, podría ser detectado por medio del tacto prostático, solamente

cuando alcanza un volumen por arriba de 0.5 CC.

Tacto prostático

4). Asimetría de la glándula, en relación al volumen de

cada lóbulo lateral de Lowsley, o de la zona de transición

5). Fijación y rigidez de la glándula prostática, a las

estructuras vecinas, sobre todo en estadios avanzados de

la enfermedad (T3-T4).

6). Glándula prostática de volumen variable y con la

posible presencia de componente inflamatorio (prostatitis).

Diagnostico diferencial

• Hiperplasia benigna

• Inflamación crónica

• Prostatitis

• Tuberculosis de próstata

• Biopsia previa

• Fibrosis acompañante

• Quistes prostáticos

• Cálculos renales

Etapas

Técnica estándar para delimitar la

extensión local de la enfermedad

• Tacto Rectal

detectar la participación de

ganglios linfáticos

• TC o IRM

valorar el volumen del cáncer en la

próstata, y extensión

extracapsular

• USTR con biopsia

Descartar metástasis

Centellografía

ósea

a. Exploración rectal digital

• Tamaño, localización y volumen del tumor

• Depende de la experiencia del examinador y esta sujeta a errores de interpretación

• Las observaciones se basan en :

• La induración y firmeza del área anormal

• Presencia de extensión extracapsular

• Extensión lateral de una anomalía prostática indurada

• Induración palpable de las vesículas seminales

b. Ultrasonografía transrectal (USTR)

a) A) puede identificarse el 60% de los canceres

b) B) permite la colocación precisa de la aguja para biopsia, la toma de muestras es mas adecuada

c) c) es mas eficaz que el TR en la detección de la extensión extra capsular

• Mejor alternativa por el costo-beneficio en la mayoría de los pacientes

Desventajas

• Incapacidad para observar ganglios linfáticos pélvicos

• Positivos falsos en gran cantidad así como de negativos falsos

b. Ultrasonografía transrectal (USTR)

Vista longitudinal y transversal de una próstata con cáncer. Nótese la región hipoecoica (RH)

en la zona periférica (ZP). La pequeña zona de transición (ZT), normal, se nota arriba de la

zona periférica.

c. Tomografía computarizada

• Se utiliza para clasificar el cáncer de próstata solo cuando se sospecha de extensión del trastorno a ganglios linfáticos

• Sensibilidad del 50 al 75%

• Especificidad del 86 al 100%

• Precisión del 83 al 92%

d. Imagen por resonancia magnética

(IRM)• Es eficaz para detectar la extensión extracapsular y la

afección de las vesículas seminales.

• Precisión en la clasificación de la etapa es del 83 al 89%

• Sensibilidad del 88 al 90%

• Aporta información adicional sobre la anatomía de la

próstata mediante la IRM endorrectal

e. Linfadenectomia pélvica

Técnica de mayor precisión para detectar la participación de ganglios

linfáticos en el cáncer prostático

Objetivo: tomar muestras de las áreas de drenaje

linfático primario y secundario de la próstata

para determinar la presencia de metástasis

f. Antígeno especifico de próstata (APE)

• Glicoproteína PM 33,000Kda

• Se secreta en el citoplasma de las células prostáticas

• Serinaproteasa, en condiciones normales sirve para

auxiliar la licuefacción del semen

• Valores normales 0 y 4 ng/mL

• Las glándulas bien diferenciadas producen mas APE y las

cancerosas no diferenciadas producen menos cantidad

Evolución histórica del PSA y sus isoformas

El PSA es una glicoproteina perteneciente al grupo de las

kalicreínas, producida por las células epiteliales situadas

en los tejidos prostáticos y líquido seminal, alojadas en el

cromososma 19q13.4

Aproximadamente entre un 70% y 90% del PSA se

presenta de forma compleja (PSAc) ligado a:

- α-1 antiquimiotripsina

-α 1 antitripsina

Inicialmente no había un método específico para

medir el PSA complejo y se obtenía:

PSA total - PSA libre.

El PSA libre (PSAl) es una forma generalmente inactiva y

esta a su vez puede presentar varias isoformas

-bPSA originario de la porción benigna de la

próstata (zona transicional)

-proPSA o más relacionado con la presencia de

tumor o zona periférica

• A efectos prácticos, el PSA tiene especificidad de órgano,

pero no de cáncer.

• Por tanto, las concentraciones séricas pueden aumentar

en presencia de hipertrofia benigna de próstata (HBP),

prostatitis y otras enfermedades no malignas.

• El PSA se ha relacionado con múltiples factores que

pueden provocar modificaciones del mismo, algunos de

ellos como (volumen, procesos inflamatorios, actividad

física, edad, tratamientos, exploraciones o variaciones en

el propio test etc).

Incremento del PSA total anual:

• Tiempo de duplicación del PSA total

• HBP= 10 años

• CP= 4 años

• Vida media PSA: 2-3 días.

Se ha reportado la utilidad para valores de PSA total entre

4 -10 ng/ml. Según el criterio establecido por Mayo Clinic

(USA):

-PSA < 4 ng/ml el riesgo de CP es bajo

-PSA > 4ng/ml y PSAL/PSA total <0,25 indica aumenta

del riesgo de CP

-PSA < 4ng/ml y PSAL/PSA total <0,18 indica aumenta

del riesgo de CP

-PSA entre 4-10 ng/ml y PSAL/PSA total <0,10 riesgo de

CP >40%.

-PSA entre 4-10 ng/ml y PSAL/PSA total >0.25 riesgo de

CP <10%

• La concentración de PSA es un parámetro continuo:

cuanto mayor es el valor, más probabilidades hay de que

exista un CaP

Cociente de PSA libre/total (PSA l/t)

• El cociente de PSA libre/total (PSA l/t) es utilizado para

diferenciar entre HBP y CaP.

• Este cociente se utiliza para estratificar el riesgo de CaP

en los varones con una concentración total de PSA entre

4 y 10 ng/ml y un TR negativo.

g. Gammagramas óseos

• Rastreo de huesos con metilen difosfonato marcado con

tenecio 99m es la manera mas común y confiable de

investigar metástasis sistémica en el cáncer prostático

• El diagnostico se confirma con placa simple de las áreas

afectadas

• Positivos falsos: artritis degenerativa de la columna

vertebral y articulaciones de las extremidades,

enfermedad de Paget, y traumatismo previo en cualquier

área (costillas)

Izquierda. Carcinoma de la próstata. Gammagrama que muestra múltiples focos de

mayor captación del isotopo indicando metástasis múltiples. Derecha. Placa simple de

columna lumbar y pelvis mostrando lesiones osteoblasticas múltiples

Manejo de la enfermedad localizada

• Etapas T1 y T2

• Tasa de sobrevivientes 80 a 90%

• Mortalidad menor a 1 %

Prostatectomia radical

• Vía retropubica permite acceso simultaneo a próstata y ganglios linfáticos pélvicos (mayor perdida de sangre)

• Vía perineal: perdida sanguínea mínima, pacientes obesos

Radioterapia

• Los pacientes se tratan en general con 200 rads/día hasta un total de 6800 a 7000 rads

• Duración total del tratamiento es de 6 a 7 semanas

Complicaciones

Hemorragia intraoperatoria y las

lesiones al nervio obturador, uréter o

recto

Postoperatorias: trombosis de venas

profundas, embolia pulmonar,

linfocele pélvico sintomático y

traumatismos o infecciones de vías

urinarias

A largo plazo: incontinencia e

impotencia

Complicaciones

Están relacionadas con dosis total,

volumen de tejido irradiado,

distribución de la dosis y esquema de

fraccionamiento.

Secuelas intestinales, urológicas e

impotencia y edema de las

extremidades

Mayores: fistulas rectal y vesical

Manejo de la enfermedad local extensa

• Etapa T3, T4 o C del cáncer prostático

• Radioterapia

• Combinación de cirugía y radiación con nuevas técnicas

de bloqueadores de andrógenos

Manejo de cáncer metástasico

Estrógenos

• DES dosis de 3mg/día

• Actúa suprimiendo LH

• Evita la producción de

testosterona

• Complicaciones

• Cardiacas y pulmonares,

edema periférico,

tromboembolia y retención

de líquidos, ginecomastia.

Orquiectomia

• Forma mas eficaz de

supresión de andrógenos

(de origen testicular)

• Complicaciones

• Bochornos , acetato de

ciproterona 1mg de DES dos

veces a la semana,

aplicación de parches de

clonidina a la semana o

inyecciones de progesterona

El carcinoma de la próstata es un tumor heterogéneo compuesto de células

sensibles e insensibles a hormonas.

Manejo de cáncer metastásico

• Actúan estimulando la

producción de

gonadotropinas

hipofisarias y luego

inhibiéndola

• Complicaciones

• Bochornos (50%), nauseas

(5%), ginecomastia (3%)

Antiandrógenos

• Actúan inhibiendo la síntesis de andrógenos

• O inhibiendo la acción de los andrógenos

• Aminoglutetimida, ketoconazol y espironolactona

• Efectos adversos• Intolerancia GI,

hepatotoxicidad, ginecomastia e hipocalcemia

Agonistas LH-RH