Cáncer endometrial

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17/10/11

Cáncer endometrial

ONCOLOGIA BASICA II

Oscar LópezNorma Ramirez

Raúl Madrid

Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en

Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)

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Generalidades

Malignidad ginecológica más común en los países industrializados. 1,3

4ta. causa más común de cáncer por debajo del cáncer de mama, pulmón y colorrectal. 1,3

En Norteamérica: 8va. Causa más común de muerte por cáncer en mujeres.7

95% ocurre en mujeres mayores de 40 años.

2

Edad promedio: 61 años. 4

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Figure 32-1 Incidence curve for carcinoma of the endometrium by age. (From Elwood JM, Cole P, Rothman KJ, Kaplan SD: Epidemiology of endometrial cancer. J Natl Cancer Inst 59:1055, 1977.)

2009 Estimated US Cancer Cases*

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2009.

Men766,130

Women713,220

27%Breast

14%Lung & bronchus

10%Colon & rectum

6%Uterine corpus

4%Non-Hodgkinlymphoma

4%Melanoma of skin

4% Thyroid

3%Kidney & renal pelvis

3%Ovary

3%Pancreas

22%All Other Sites

Prostate 25%

Lung & bronchus 15%

Colon & rectum 10%

Urinary bladder 7%

Melanoma of skin 5%

Non-Hodgkin 5% lymphoma

Kidney & renal pelvis 5%

Leukemia 3%

Oral cavity 3%

Pancreas 3%

All Other Sites 19%

2009 Estimated US Cancer Deaths*

ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2009.

Men292,540

Women269,800

2%Lung & bronchus

15%Breast

9%Colon & rectum

6%Pancreas

5%Ovary

4%Non-Hodgkinlymphoma

3%Leukemia

3%Uterine corpus

2% Liver & intrahepaticbile duct

2%Brain/ONS

25% All other sites

Lung & bronchus 30%

Prostate 9%

Colon & rectum 9%

Pancreas 6%

Leukemia 4%

Liver & intrahepatic 4%bile duct

Esophagus 4%

Urinary bladder 3%

Non-Hodgkin 3% lymphoma

Kidney & renal pelvis 3%

All other sites 25%

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Etiología

Bockhman, basándose en su etiología, clasificó los carcinomas endometriales en:

TIPO 1: Estrógeno dependientes → Mejor pronóstico

TIPO 2: No dependientes de Estrógeno → Pobre

pronóstico

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Etiología

La etiología más común es el exceso de estimulación estrogénica (CA Tipo I) sin oposición de progestinas generando una Hiperplasia Endometrial que posteriormente derivará en CARCINOMA ENDOMETRIAL.

El CA Tipo II representa aproximadamente un 10% de los casos. Es mucho más agresivo y más letal. 5

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Hiperplasia Endometrial

La estimulación persistente y continuadel endometrio por estrógenos, de origen

endógeno y/o exógeno originan una proliferación exagerada del endometrio,

lo que se conoce como: Hiperplasia Endometrial

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Hiperplasia Endometrial

El grado de hiperplasia endometrial puede ser dediferente intensidad y, conjuntamente con otrosfactores de riesgo, se ha considerado una

LESIÓN PRECURSORA POTENCIAL DELCARCINOMA ENDOMETRIAL.

En la Hiperplasia Endometrial el endometrio está engrosado, usualmente polipoide con proliferación tanto del epitelio glandular endometrial, como del estroma. 3

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EXOGENOS

ENDOGENOS

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Hiperplasia Endometrial – Clasificación

Hiperplasia Simple Hiperplasia Compleja Hiperplasia Atípica

Glándulas dilatadas Glándulas Agrupadas Glándulas Irregulares

CA ENDOMETRIO

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Factores de Riesgo

El principal factor predisponente es: LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A ESTRÓGENOS

(endógenos ó exógenos) SIN OPOSICIÓN POR PROGESTERONA


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Manifestaciones Clínicas

Hemorragia Postmenopausica y hemorragias anormales premenopausicas y perimenopausicas son los síntomas primarios de un carcinoma endometrial. 6

Cerca del 90% de las mujeres con carcinoma endometrial presentan hemorragia vaginal como único síntoma. 1

Dolor: es un síntoma inusual, cuando aparece se sospecha de enfermedad avanzada o

hematometra-piometra (mal pronostico) 1

Diagnóstico No existe un método efectivo de ESCRUTINIO

(SCREENING) accesible para la detección temprana del cáncer de endometrio.

El diagnóstico de esta neoplasia se efectúa en el horizonte clínico de la historia natural de la enfermedad.

El principal dato clínico es usualmente una HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL sobretodo en una MUJER POSTMENOPÁUSICA.

Diagnóstico

Medidas Generales

Inspección genital cuidadosa

Pap exo y endocervical

Palpación rectovaginal bimanual del útero, parametrios, anexos, cérvix, vagina y recto

Hemograma completo

Rx de tórax

Sangre oculta en heces

CA125: elevado en enfermedad avanzada

Diagnóstico

Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiración. Es aceptada como el método Dx inicial en una paciente con hemorragia uterina anormal. Certeza Diagnóstica hasta en un 98% de los casos.

Histeroscopía + Dilatación y Curetaje fraccionado: Reservados para estenosis cervical, imposibilidad de realizar biopsia por aspiración, hemorragia recurrente con biopsia endometrial (-) o biopsia inadecuada.

Métodos diagnósticos adyuvantes:

USG Transvaginal

Resonancia Magnética Nuclear

17/10/112003-10-27Carcinoma of the Endometrium 1919

Table 33.4 Classification of Endometrial Carcinomas

Endometrioid adenocarcinomaVilloglandular or papillarySecretoryAdenoacantoma (squamous differentiation) 25%

Mucinous carcinoma

Papillary serous carcinomaClear cell carcinomaSquamous carcinomaUndifferentiated carcinoma

Mixed carcinoma

Fuente: Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition, 2007

Histología Ca Endometrio

CLASIFICACIÓN FIGO (1988)

IA Tumor confinado al endometrio

IB Invasión menor a la mitad del miometrio

IC Invasión mayor a la mitad del miometrio

IIA Invasión a las glándulas endocervicales

IIB Invasión al estroma cervical

IIIA Invasión a serosa y/o anexos

IIIB Metástasis vaginal

IIIC Metástasis a ganglios pélvicos, y/o paraaórticos

IVA Invasión a la mucosa vesical o intestinal

IVB Metástasis a distancia.Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.

CLASIFICACIÓN FIGO

CLASIFICACIÓN FIGO

CLASIFICACIÓN FIGO

Patrones de Diseminación

FACTORES PRONÓSTICOS

INTRAUTERINOS: Tipo histopatológico

Grado de diferenciación

Invasión miometrial

Extensión a cérvix

Invasión al espacio linfovascular

EXTRAUTERINOS:

Metástasis anexiales

Diseminación intraperitoneal

Metástasis ganglionares pélvicas y paraaórticas

Citología peritoneal positiva


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CANCER DE OVARIO

ONCOLOGIA BASICA II

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MASA PELVICA

Edades entre los 10 a 70 años.

La mayoría ASINTOMATICA

Establecida la masa los procedimientos mas utilizados para el estudio y diagnóstico de la misma son la ecografía simple y el eco doppler, la Tomografía abdominal y como marcadores el ca 125.

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CAUSAS DE TUMORACION PELVICA POR FRECUENCIA APROXIMADA DE EDAD

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LACTANCIA: Prepuberes

:

adolecentes Mujeres en

edad reproductiva:

Mujeres peri

menopausicas:

Mujeres pos

menopáusicas:

-QUISTE

FUNCIONAL

-CELULAS GERMINALES

-quiste

funcional

-tumores de células germinales

-quiste

funcional Embarazo

-tumores dermoides y de

células germinales de otro tipo

-anomalías obstructivas de vagina y utero.

-tumores

ováricos epiteliales.

-quiste

funcional

-Embarazo

- Fibromas

uterinos

-tumores ováricos

epiteliales.

Fibromas

-tumores ováricos epiteliales

- quistes funcionantes

-tumores de

ovario maligno o benigno

-quiste

funcional

-tumor maligno o lesiones

inflamatorias del intestino

-Metastasis

Masas Ovario Indicaciones de cirugía

1. Quiste > 5 cm persistente 6 semanas

2. Lesión sólida

3. Masa > 10 cm

4. Ascitis

5. Premenarquia

6. Posmenopausia

7. Emergencia

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CANCER DE OVARIO

El termino de cáncer de ovario no solo incluyelos tumores malignos epiteliales sino también,tumores malignos de células germinales asicomo aquellos tumores estromales. Lo que enla practica se convierte en un 10% de loscasos que cursan con malignidad.

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ESTADISTICAS.

Es el octavo cáncer más frecuente en las mujeres

La ACS estima que en el 2009 se diagnosticaránaproximadamente 21,550 casos nuevos de cáncerdel ovario en los Estados Unidos.

El cáncer del ovario representa alrededor del 3% detodos los cánceres en las mujeres.

El riesgo de una mujer de padecer de cáncerovárico invasivo durante el transcurso de su vida esde aproximadamente 1 en 71.

La probabilidad de morir de cáncer ovárico invasivoen el transcurso de su vida es de aproximadamente1 en 95. (Estas estadísticas no incluyen lostumores ováricos de bajo potencial maligno).

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El rango de edad en la que se diagnostica seencuentra entre los 50-55 años. Es Poco comun enmujeres con edad menor a 40 años. Alrededor de dostercios de las mujeres diagnosticadas con cáncer delovario tienen 55 años o más.

Afecta principalmente a mujeres no menopausicas.

Resulta un poco más común en las mujeres blancasque en las mujeres de la raza negra.

El cáncer del ovario ocupa el quinto lugar como causade fallecimientos por cáncer entre las mujeres y es elresponsable de más fallecimientos que cualquier otrocáncer del sistema reproductor femenino.

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Sobrevida a los 5 años según estadíos (FIGO)

84%79%

73%65%

61%54%

52%29%

18%14%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV

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CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE OVARIO

Epiteliales

Germinales

Gonadales

Estromales

No diferenciados

metastasicos

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Clasificación histológica TUMORES EPITELIALES

Tumores serosos

Tumores mucinosos

Tumores endometriodes

Tumores de Brenner

Clear cell

Tumores mixtos

Tumores No diferenciados

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Tumores ováricos epiteliales

Tumores ováricos epiteliales benignos:

La mayoría de los tumores ováricos epiteliales sonbenignos

No se propagan y generalmente no conducen aenfermedades graves.

Tipos: adenomas serosos, los adenomas mucinososy los tumores de Brenner.

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Tumores de bajo potencial maligno.cáncer ovárico epitelial fronterizo.

No crecen hacia el estroma ovárico.

Se propagan fuera del ovario. (cavidad abdominal,generalmente no invaden el revestimiento delabdomen).

Tienden a afectar a las mujeres premenopausicas.(30-50 años)

Crecen lentamente y tienen menos probabilidadesde causar la muerte.

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Tumores ováricos epiteliales malignos:

Aproximadamente de 85 a 90% de los cánceresdel ovario son carcinomas ováricos epiteliales.

Cuando estos tumores se observan con unmicroscopio, las células tienen variascaracterísticas que se pueden utilizar paraclasificar a los carcinomas ováricos epiteliales.

Tipos: seroso (el más común), mucinosos (8-10%),endometrioides (6-8%)y de células claras (5-10%), No diferenciados.(10-15%).

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Tumores de células GERMINALES

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DISGERMINOMA

Cáncer ovárico de células germinales más común.

Afecta a mujeres adolescentes y entre 20 y 29 años.

La mayoría no crece ni se extienden con mucharapidez. Cuando están circunscritos al ovario, más del75% de las pacientes se curan mediante la extirpaciónquirúrgica del ovario, sin ningún otro tratamiento.

Incluso si el tumor se ha extendido más allá del ovariola cirugía y/o la quimioterapia resultan eficaces encontrolar o curar la enfermedad en aproximadamenteel 90% de las pacientes.

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TERATOMAS

Al observarse en un microscopio, se asemejana cada una de las tres capas de un embrión endesarrollo: el endodermo, el mesodermo y electodermo.

Forma benigna llamada teratoma maduro yuna forma cancerosa llamada teratoma

inmaduro.

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TERATOMA MADURO quiste dermoide

Tumor ovárico de células germinales más frecuente.

Afecta a mujeres en edad de procreación (desdejóvenes adolescentes hasta los 49 años).

Estos tumores o quistes contienen diversas clases detejidos benignos incluyendo los huesos, el pelo y losdientes.

Se cura al paciente mediante la extirpación quirúrgicadel quiste

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TERATOMAS INMADUROS Se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por lo general

menores de 18 años.

Poco frecuentes y contienen células que se asemejan atejidos embrionarios o fetales, tales como el tejidoconectivo, las vías respiratorias y el cerebro.

Cuando no se han extendido más allá del ovario y lainmadurez no es prominente (teratoma inmaduro de grado1), se curan mediante la extirpación quirúrgica del ovario.

Cuando se han extendido más allá del ovario y/o una granparte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas

inmaduros de grado 2 ó 3), se recomienda quimioterapia,

además de la extirpación quirúrgica del ovario.

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FR para desarrollar cáncer del ovario

Edad

El riesgo de padecer de cáncer

del ovario aumenta con la edad.

La mitad de todos los cánceres del ovario se encuentran en mujeres de más de 63 años.

Obesidad

Riesgo aumentado 50%

Antecedentes relacionados con la reproducción

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Cirugía ginecológica

Medicamentos para lafertilidad

Antecedentesfamiliares de cáncer delovario, del seno ocáncer colorrectal

Antecedentespersonales de cáncerdel seno

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GENETICA

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CANCER OVARICO HEREDITARIO

Se vinculan con el BRCA1 localizados en el cromosoma

17. BRCA2 en el cromosoma 13.

Autosomica dominante.

Mujer con hx. Familiar y mutacion en BRCA1 el riesgo de desarrollo de cancer de ovario es de 28-44%. y de un 27% en mujeres con mutacion BRCA2.

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Herencia autosomica dominante

Afecta a parientes de 1er y 2do. Grado.

Tumores a edad temprana y Ca de mama bilaterales

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Asociacion cancer colorectal y Ovario síndrome Lynch.

Adenocarcinomas múltiples en una combinacion de cancer de colonfamiliar y una tasa alta de canceres ovaricos, endometriales ymamarios y otras lesiones malignas de las vias digestivas.

cuatro genes diferentes involucrados en este síndrome:MLH1, MSH2, PMS1, y PMS2.

Una copia anormal de cualquiera de estos genes reduce la capacidad delorganismo para reparar el daño a su ADN. Esto provoca un riesgo muy altode cáncer del colon. Las mujeres con este síndrome también tienen unriesgo aumentado de cáncer del útero (cáncer endometrial) y cáncer delovario.

El riesgo de cáncer del ovario en el transcurso de la vida de una mujer concáncer de colon hereditario no poliposo es de aproximadamente 10%.

Este síndrome causa hasta un 1% de todos los cánceres ováricos epiteliales.

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Segundo nivel del esquema

Tercer nivel del esquema

Cuarto nivel del esquema

Quinto nivel del esquema

Sexto nivel del esquema











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CANCER DE OVARIO. Cuadro Clinico

ETAPA TARDIA

SINTOMA FRECUENCIA

INFLAMACION ABDOMINAL

+ + + +

DOLOR ABDOMINAL

+ + +

DISPEPSIA + +

AUMENTO FRECUENCIA URINARIA

+ +

VARIACION DE PESO

+

ETAPA TEMPRANA

SINTOMAS VAGOS E INESPECIFICOS.

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SIGNOS

MAS IMPORTANTE PRESENCIA DE TUMORACIONPÉLVICA. (SOLIDA, IRREGULAR Y FIJA ) ES SUGERENTE +ASCITIS = 90% POSIBILIDAD CANCER DE OVARIO

Evaluación Diagnóstica

Evaluación diagnóstica de una paciente con masa anexial

1 Historia Clínica

2. Examen Físico completo

3. US pélvico, Doppler

4. Los marcadores tumorales

5. TAC con contraste

6. Resonancia Magnetica.

7. Colonoscopía o estudio de enema

8. Laparoscopía, laparotomía

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Los marcadores tumorales

sustancias que se encuentran en el cuerpo cuandohay presencia de cáncer. Éstos se encuentran máscomúnmente en la sangre o en la orina, aunquetambién pueden estar en los tumores y otrostejidos. Pueden ser productos de las mismascélulas cancerosas, o ser producidos por el cuerpoen respuesta al cáncer, entre otras afecciones. Lamayoría de los marcadores tumorales consistende proteínas.





Quinto nivel del

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TIPOS

TUMORES EPITELIALES

CA-125

TUMORES DE TIPO GERMINALES:

Gonadotropina Corionica Humana

Alfafetoproteina





Quinto nivel del

VALORACION PREVIA ANAMNESIS

Factores Riesgo cáncer

Población general 1/70 (1.4)

Historial familiar

2 o más 1er grado 39.1

1 pariente 1er grado 4.5

1 pariente 2do grado 2.9

Nuliparidad 2

2

Dieta alta grasa 2

Antecedente ca mama 2

Exposición talco 2

VALORACION PREVIA EXAMEN FISICO

Hallazgos en tumores de ovario benignos y malignos

Hallazgos Clínicos Benignos Malignos

Unilateral +++ +

Bilateral + +++

Quistico +++ +

Sólido + +++

Móvil +++ ++

Fijo + +++

Rápido crecimiento

_ +++

Irregular + +++

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VALORACION PREVIA PRUEBAS

1. ULTRASONIDO

1. CANCERES EPITELIALES: CA-125

tumores de células germinales tienen niveleselevados de HCG y/o de AFP

1. FLUJOMETRIA DOPPLER

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CA-125

Valor Dx: 35 U/mL

Especificidad 94% en

posmenopausia

En premenopausia: ????

Otros marcadores:

Subunidad B

LDH

Alfa fetoproteína

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Modalidad Sensibilidad Especificidad

Ultrasonido 82-91 68-81

Doppler 86 91

CA-125 CA-19-9 78 78

Tomografía 90 75

MRI 91 88

Positron emission T. 67 79

Agency for Healthcare Research and Quality. Management of adnexal mass. Evidence BasedReport/Technology Assesment No 130. AHRQ Publication No. 06-E004. Rockville(MD):AHRQ; 2006


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ABORDAJES TERAPEUTICOS:Ca endometrial y ovario

ONCOLOGIA BASICA II

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Cáncer de Endometrio. Tratamiento

“ Histerectomía total y salpingo - ooforectomia bilateral son los procedimientos quirúrgicos de primera opción para el carcinoma de endometrio.”Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.

5 a 7 % de los pacientes con carcinoma en estadio I presentan micro metástasis en anexos por lo cual se recomienda la salpingo –ooforectomia.

La necesidad de realizar disección de nódulos linfáticos debe ser evaluada según la profundidad de invasión miometrial, grado del tumor y presencia de afección peritoneal evidente.

Pacientes con tumores en estadio III o IV encuentran poco beneficio en la cirugía. Todos ellos requieran terapia adyuvante.

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INDICACIONES PARA LINFADENECTOMIA TOTAL

Incidencia de Nódulos para aorticos positivos.

Nódulos pélvicos positivos 55 %

Metástasis en anexos 43 %

Invasión miometrial profunda

17 %

Más sospecha de nódulos para aorticos presentes al examen físico

17/10/11


HISTERECTOMIA

17/10/11

Cáncer de Endometrio.

HISTERECTOMIA

Histerectomía Abdominal por Laparotomía:

-incisión abdominal que permita la exploración intraabdominal y retroperitoneal y la resección de nódulos linfáticos de ser necesarios.

- Incisión infra umbilical en la línea media es la más utilizada, pero una incisión transversa (incisión de Maylard o incisión de Cherney) proveen adecuada exposición de las estructuras.

- Se realizan lavados peritoneales usando 50 ml de solución salina y se envía muestra a laboratorio.

- Se debe realizar un examen cuidadoso de la cavidad abdominal, particularmente diafragma, hígado, epiplón y nódulos aorticos y pélvicos.

- Una vez extraído el útero este deber ser abierto en sala de operaciones para observar el tumor, evaluar tamaño, profundidad de invasión miometrial y presencia de extensión cervical.

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Histerectomía Vaginal

Es útil en pacientes que se encuentran en bajo riesgo de presentar diseminación extrauterina (tumor en estadio I y de células bien diferenciadas)

Útil en pacientes que son extremadamente obesas y con un pobre estado general de salud o para pacientes con prolapso útero vaginal extenso.

Desventaja: Salpingo – ooforectomia bilateral es más complicada y no se puede realizar exploración abdominal ni extracción de ganglios linfáticos.


HISTERECTOMIA

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HISTERECTOMIA

Histerectomía Laparoscópica.

-Desde 1992, se documento la posibilidad de realización de histerectomía laparoscópica con salpingo – ooforectomía bilateral y linfadenectomía en pacientes con cáncer endometrial.

- Pacientes manejados laparoscopicamente tuvieron menos tiempo de estancia hospitalaria, menos complicaciones y menores gastos hospitalarios en comparación con pacientes sometidos a laparotomía.

- A pesar de los datos alentadores, se desconoce la sobrevida a largo plazo y se ha visto asociación con riesgo de metástasis en el sitio del puerto, recurrencia del cáncer en la cúpula vaginal y mayor incidencia de citología peritoneal positiva.

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RADIOTERAPIA

“ Cirugía Primaria seguida de un programa individualizado de radioterapia se he vuelto el tratamiento más aceptado en pacientes con cáncer endometrial en estadio temprano”. Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.

Sin embargo, un 5 a 15% de los pacientes no son aptos para cirugía. (ancianos, px obesos, con enfermedades crónicas, etc.)

17/10/11


RADIOTERAPIA

Con el uso de la radioterapia, se logro aumentar la tasa de sobrevivencia de cerca de un 40 % a un 60 %.

En la actualidad, la radioterapia se usa en :

- Enfermedad Primaria de alto riesgo como una terapia adjunta.

- Como tratamiento definitivo en enfermedad primaria en pacientes no aptos para cirugía.

- Parte importante del manejo de enfermedad recurrente

17/10/11


RADIOTERAPIA

Irradiación pélvica vía vaginal y el external beam o ambos se pueden usar en el tratamiento post operatorio en pacientes con alto riesgo de recurrencias.

El external beam posee la ventaja de ser relativamente más fácil de usar, mayor aceptación por parte del paciente, excelente homogeneidad en las dosis utilizadas en la región blanco.

70 % de cura en pacientes con estadio I y un 50 % en pacientes con estadio II que son inoperables

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Radioterapia

Pacientes con enfermedad en estadios avanzados, se recomienda el uso de ambos métodos de radioterapia, alcanzando un porcentaje de cura de aproximadamente un 35 %.

La dosis de radiación varían según la técnica usada. Para el external beam, una dosis de 40 – 50 Gy se recomienda para el tx post operatorio, dada en una plan de acción multicampo, en un plazo de 4 a 5 semanas de forma diaria.

En la utilización de dispositivos intravaginales, se recomienda una dosis de 30 a 50 GI.

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Terapia Hormonal

El cáncer de células bien diferencias de endometrio, usualmente es rico en receptores de estrógenos y progestágenos, por lo cual podría responder satisfactoriamente a terapia con progesterona.

Si la terapia demuestra ser efectiva, esta debe ser continuada por tiempo indefinido.

Se puede administrar Acetato de Medroxiprogesterona IM en dosis de 400 a 800 mg por semana.

La preparación oral es el Acetato de Megestrol a dosis de 160 a 320 mg por día.

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Quimioterapia

La quimioterapia tiene muy poco efecto en el tratamiento de cáncer de endometrio.

A pesar que varios agentes logran inducir una respuesta, los tiempos de supervivencia son cortos y cualquier tipo de quimioterapia administrada deber ser considerada como paliativo.

Los agentes más activos tenemos: doxorubicina, cisplatino y carboplatino y paclitaxel

Las terapias combinadas logran respuesta en un 38 a 76% de pacientes

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MANEJO EN CANCER DE OVARIO

17/10/11

Cáncer de Ovario

Enfermedad en Estadio Temprano

En la operación primaria, el énfasis deber hacerse en lograr una clasificación quirúrgica adecuada

El tratamiento subsecuente se basara en los hallazgos encontrados y estadiaje de la enfermedad.

3 de cada 10 pacientes cuyos tumores parecen estar confinados en la cavidad pélvica presentaran metástasis en abdomen superior o ganglios retroperitoneales.

17/10/11

Cáncer de OvarioPasos del Estadiaje Quirúrgico

1. Cualquier líquido libre en cavidad se debe recolectar para realizar estudio citológico.

2. Si no se encuentra líquido libre, se deben realizar lavados peritoneales con SSN (50 – 100 ml).

3. Se debe realizar un examen exhaustivo de la cavidad abdominal

4. Cualquier lesión sospechosa en peritonea debe de tomarse biopsia.

5. Se debe tomar una muestra del diafragma para estudio citológico.

6. El epiplón debe resecarse del colon transverso, procedimiento conocido como omentectomía infracólica.

7. Se debe explorar el espacio retroperitoneal para evaluar la presencia de nódulos pélvicos y paraaorticos.

17/10/11

Cáncer de Ovario


El tratamiento primario en cáncer de ovario epitelial es la cirugía y la paciente se debería someter a una histerectomía total y salpingo – ooforectomia bilateral.

En aquellas pacientes en las que no hay evidencia de diseminación, es posible preservar el útero y los anexos no afectados.

Estas pacientes deben ser monitorizadas periódicamente mediante examen pélvico y cuantificación de CA125 sérico.

17/10/11

Cáncer en estadio I de alto riesgo (tumor de células no diferenciadas, presencia de ascitis con citología positiva), se debe realizar histerectomía y salpingo – ooforectomia bilateral y posteriormente tratados con quimioterapia.

Cáncer de Ovario


17/10/11

Cáncer de Ovario

Cáncer de Ovario en estadio Avanzado

CIRUGIA CITOREDUCTIVA

Consiste en la intervención quirúrgica de pacientes médicamente estables, y consta de: histerectomía total y salpingo – ooforectomia bilateral, omentectomia total y resección de las lesiones metastasicas de la región peritoneal y del tracto gastrointestinal en la medida de lo posible.

Usualmente podemos encontrar compromiso del ciego, íleo terminal y rectosigmoide.

17/10/11

Cáncer de OvarioCáncer de Ovario en estadio Avanzado

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CIRUGIA CITOREDUCTIVA

Metas

La meta principal es la remoción del tumor primario en su totalidad y de todas las metástasis de ser posible.

De no ser posible la remoción completa de metástasis, la meta es reducir los tumores secundarios a un “estado optimo” por debajo de 1.5 cm de diámetro.

Aquellos pacientes en los que se logra quitar todas las lesiones macroscópicas tienen la mejor posibilidad de sobrevivencia. 60 % de ellas estará libre de cáncer a los 5 años.

Cáncer de Ovario

Cáncer de Ovario en estadio Avanzado

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Cáncer de Ovario

Quimioterapia

Estadio temprano de bajo riesgo

Se ha demostrado que la quimioterapia no representa ningún beneficio para los pacientes que entran es esta categoría, por lo cual no se recomienda su uso.

Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1489.

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Cáncer de Ovario

Estadio temprano de alto riesgoCisplatino, carboplatino, ciclofosfamida y paclitaxel son agentes que se

pueden usar individualmente o en diferentes combinaciones.

Las recomendaciones para quimioterapia son:Pacientes con cáncer epitelial de ovario de alto grado, alto riesgo en estadio

I. El tipo de terapia dependerá del estado general del paciente.

Tratamiento con carboplatino y paclitaxel por tres a seis ciclos parece ser adecuado para estos pacientes, mientras que un curso de menor duración con un solo agente es preferible en pacientes de mayor edad.

Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1489

Quimioterapia

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Cáncer de Ovario

Quimioterapia

Cáncer en Estado Avanzado

Quimioterapia sistémica combinada es el tratamiento estándar para cáncer epitelial de ovario que presenta metástasis.

El mayor avance en el tratamiento de enfermedad en estado avanzado fue la introducción de paclitaxel dentro de los regimenes de quimioterapia.

Datos de diferentes estudios concluyen que el paclitaxel debería de ser incluido dentro de los tratamientos de primera línea de todas las mujeres con cáncer de ovario en estado avanzado.

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Cáncer de Ovario

Quimioterapia


Recomendaciones:

-Combinaciones de cisplatino y paclitaxel administrados intraperitoneal o carboplatino y paclitaxel intravenoso son los tratamientos de elección.

- La dosis recomendadas y ciclos son: paclitaxel 135 mg/m2 IV en el día 1, seguido de cisplatino 50 – 100 mg/m2 intraperitoneal en el día 2, seguido de paclitaxel 60 mg/m2 intraperitoneal en el día 8, cada 3 semanas por 6 ciclos o a tolerancia.

-Para terapia IV. Carboplatino (dosis inicial: AUC: 5-6) y paclitaxel (175 mg/m2), cada 3 semanas por 6 a 8 ciclos.Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1493

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Cáncer de Ovario

Quimioterapia


- En pacientes que no toleran terapia combinada, se puede usar carboplatino (AUC: 5-6) o paclitaxel 175 mg/m2 como agentes únicos.

- En pacientes con hipersensibilidad a paclitaxel o carboplatino, se puede realizar desensibilización o usar una droga alternativa (docetexal, topotecan, etoposide, etc). Etoposide puede darse por vía oral.

Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1493

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Referencias Bibliográficas

1. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition, 2007

2. Koyama T, Tamai K, Togashi K. Staging of Carcinoma of the uterine cervix and endometrium. Eur Radiol (2007) 17: 2009-2019

3. Griffiths T, Silverstone A, Tobias J, Benjamin E. Gynecologic Oncology, Mosby-Wolfe, 1997.

4. Sorosky J. Endometrial Cancer. Obstet & Gynecol (2008) 111: 436-47

5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Endometrial Cancer. Compendium of Selected Publications (2006) 631-39

6. Katz. Comprehensive Gynecology, 5th edition, 2007

7. Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.

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Cáncer de Ovario

Radioterapia

Principios de Radioterapia en carcinoma de ovario

Se debe abarcar la cavidad peritoneal en su totalidad.

La técnica de “moving strip” y de campo abierto son igualmente efectivas, pero se prefiere la última.

No se debe usar escudo hepático. Esto limita la dosis que recibe el abdomen superior de 2500 – 2800 cGy en 100 – 120 cGy al día.

Se debe usar un escudo renal parcial, para mantener la dosis que este recibe entre 1800 – 2000 cGy.

La pelvis verdadera debe recibir un “boost dose” en 180 – 220 cGy fracciones a una dosis total de 4500 cGy.

Se deben usar portales paralelos, con un rayo de energía los suficientemente fuerte para asegurar una variación de la dosis no mayor de 5%.

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN Para ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4

Health & Medicine

Cáncer endometrial