Caracterización de pacientes diabéticos tipo 2 en control en Centro de Salud Familiar San Vicente de Talcahuano 2010

JORGE PACHECO 1,a, MARTA WERNER 2,b, MARITZA FLORES 2,c

(1) Departamento de salud y medicina familiar, Universidad de Concepción(2) Departamento de salud pública, Universidad de Concepcióna Residente en Medicina Familiar, programa de formación de especialistas básicos para la atención primaria de salud.b Epidemiólogoc Estadístico

Introducción

• Importancia de la diabetes mellitus tipo 2– Prevalencia ENS 2003 → 4,2%– Prevalencia ENS 2009-2010 → 9,4%

• Aumenta a menor nivel socioeconómico• Aumenta con la edad• Sin diferencias según sexo

– Estudio de carga de enfermedad (2007)• ~ 75.000 años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVISA)

– Mortalidad por diabetes en ascenso• 14,2 por 100.000 en el 1999• 19,1 por 100.000 en el 2007

Introducción

• Cobertura efectiva según ENS 2009-2010– 78,5% de la población diabética conoce su diagnóstico– 52,0% se encuentra en tratamiento– 34,3% se encuentra en rangos de compensación

• 29,3% en el caso de los hombres• 38,5% en el caso de las mujeres

• Meta sanitaria– 37% de compensación nacional en DM tipo 2 entre 15 y 64 años

(2007)

• Mejora de PSCV– Reorientaciones enfocadas al manejo integral de la diabetes– Guía clínica GES “Diabetes mellitus tipo 2”

Introducción

• CESFAM San Vicente– Comuna de Talcahuano– ~ 30.000 usuarios– Pionero en la implementación del modelo de

salud familiar– Acreditado como CESFAM nivel superior

– Cerca de 2.000 pacientes diabéticos inscritos en PSCV

Objetivos

• Objetivo general– Caracterizar la población con diagnóstico de diabetes mellitus

tipo 2 ingresada al programa de salud cardiovascular en el Centro de Salud Familiar San Vicente a junio del 2010.

• Objetivos específicos– Describir las características sociodemográficas.– Caracterizar la presencia de patologías asociadas, nivel de

compensación, estado nutricional y uso de medicamentos.– Comparar niveles de hemoglobina glicosilada según sector,

características sociodemográficas, patologías asociadas, medicamentos utilizados y antigüedad en el programa.

Metodología

• Universo– N = 1947 pacientes

• Muestra estratificada por sexo y edad– n = 214 pacientes– En seis ocasiones no hubo información registrada (2,6%)

• Datos secundarios registrados en Rayén ® (Saydex)• Análisis con software SPSS 15.0• Variables continuas

– Prueba Kolmorog-Smirnov– Prueba de Kuskar Wallis

• Variables categóricas– X2

• Significación estadística p<0,05

Resultados

N (214 casos) %

Edad

20 a 44 años 14 6,5

45 a 64 años 107 50,0

65 años y más 93 43,5

Sexo

Masculino 80 37,4

Femenino 134 62,6

Previsión (FONASA)

Tramo A 62 29,0

Tramo B 82 38,3

Tramo C 22 10,3

Tramo D 48 22,4

Tabla 1Características de la muestra

93,5% son mayores de 44 años

1,6 veces más mujeres que

hombres inscritos

67,3% tienen FONASA A y B

ResultadosTabla 2

Características del programa

N (214 casos) %

Antigüedad en el programa

<5 años 106 47,3

5 a 10 años 79 35,3

10 años y más 29 12,9

Sin información 10 4,5

Antigüedad del último registro de HbA1c

Menos de 1 año 93 43,5

1 a 2 años 63 29,4

Más de 2 años 31 14,5

Sin información 27 12,6

47,3% menos de 5 años en el programa

43,5% con registro HbA1c <1 año

12,6% no se registra información

Resultados

Tabla 3Nivel de compensación

N(214 casos)

%

HbA1c 1

Compensado (<7%) 77 36,0

Control intermedio (7 a 7,9%) 28 13,1

Descompensado (Mayor o igual a 8%) 82 39,3

Sin información 27 12,6

(1) Categorías descritas por Spann et cols (2006)

36,0% se encuentra compensado

ResultadosTabla 4

Patologías asociadas

N (214 casos) %

Indice de masa corporal (m/kg2)

19 a 24,9 (normal) 12 5,6

25 a 29,9 (sobrepeso) 77 36,0

30 a 34,9 (obesidad clase I) 66 30,8

35 a 39,9 (obesidad clase II) 30 14,0

40 y más (obesidad clase III) 15 7,0

Sin información 14 6,5

Hipertensión arterial

Si 159 74,3

Dislipidemia

Si 100 46,7

Salud mental

Si 33 15,4

51,8% tiene obesidad

74,3% tiene hipertensión arterial

Tabla 5Nivel de compensación según características sociodemográficas y

patologías asociadas

SI (<7% de HbA1c) NO (7% y más de HbA1c)

N % N % p

Edad

0,58

20 a 44 años 4 30,8 9 69,2

45 a 64 años 36 39,6 55 60,4

65 años y más 37 44,6 46 55,4

Sexo

Masculino 28 40,0 42 60,0 0,80

Femenino 49 41,9 68 58,1

Sector

1 11 37,9 18 62,1

0,15

2 23 51,1 22 48,9

3 2 13,3 13 86,7

4 20 40,8 29 59,2

5 21 42,9 28 57,1

Hipertensión arterial

Si 61 43,6 79 56,4 0,25

No 16 34,0 31 66,0

Salud Mental

Si 13 41,9 18 58,1 0,95

No 64 41,0 92 59,0

No hay diferencias estadísticamente significativas por

edad, sexo, sector, hipertensión

arterial ni salud mental.

ResultadosGráfico 1

Promedio HbA1c según tratamiento

Promedio HbA1c según tratamiento

0

2

4

6

8

10

Sin medicamentos Antidiabéticos orales Insulina

Tratamiento

Val

or

Hb

A1c

(m

g/d

L)

6,4±0,9

8,3±2,4

9,4±2,4

P<0,05

ResultadosGráfico 2

Antigüedad en el programa según tratamiento

Promedio de antigüedad en el programa según tratamiento

0

2

4

6

8

10

SIN MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOSORALES

INSULINA

Tratamiento

Val

or

pro

med

io H

bA

1cA

ntï

gü

edad

en

añ

os

4,5±2,2

5,9±4,1

8,7±6,0

P<0,05

Discusión

• Aspectos teóricos– Investigación en servicios de salud

• Operativa• Implementación• Sistemas de salud

– La investigación operativa permite identificar problemas locales y busca mejorar la calidad de las prestaciones.

– Los usuarios de los resultados de la investigación son los prestadores y gestores de los programas.

(2) Remme JHF, Adam T, Becerra-Posada F, D’Arcangues C, Devlin M, et al. (2010) Defining Research to Improve Health Systems. PLoS Med 7(11): e1001000. doi:10.1371/journal.pmed.1001000

Discusión

• Aspectos metodológicos– Relevar la importancia de la ficha clínica

electrónica.

Discusión

• Aspectos empíricos– Se compararon resultados con investigaciones

similares realizadas en diabéticos tipo 2 atendidos de forma ambulatoria (Latinoamérica, Norteamérica y Europa).

– Existen más mujeres que hombres en control (37,4% vs 62,6%).

• Este hallazgo es frecuente en la población latinoamericana.– Posibles causas:

» Menor percepción de enfermedad» ¿Menor acceso a sistema público?

• Necesidad de incorporar perspectivas de género al programa de salud cardiovascular.

Discusión

• Aspectos empíricos– Alta presencia de comorbilidades

• Obesidad (51,9%)– Mayor que estudios similares latinoamericanos y europeos.

• Hipertensión arterial (74,3%)– Semejante a los otros estudios (50,9% a 78,9%).

• Dislipidemia (43,7%)– Menor a todos los otros estudios. – Posible infraestimación al considerar sólo aquellos pacientes

ingresados a programa.• Salud mental (15,4%)

– No se reportó categoría en otras investigaciones.• Ninguna de estas patologías se asocia a mayor

descompensación de la diabetes.

• Necesidad de intervenciones integrales orientadas a la pluripatología

Discusión

• Aspectos empíricos– Bajo registro de HbA1c

• Recomendaciones Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2010 y Guía clínica GES

– Dos veces al año en aquellos que han alcanzado metas terapéuticas y hasta cuatro veces en aquellos que no han alcanzado metas o han cambiado medicamentos.

• Sólo el 43,5% tenía registro de HbA1c del último año.• En 12,6% (27 pacientes) de los casos nunca se registró este

examen.• De estos pacientes un 81,5% (22 pacientes) llevaba más de

un año en el programa.

• Incorporar registro de HbA1c como indicador de calidad del proceso de atención a diabéticos.

Discusión

• Aspectos empíricos– Compensación de diabetes mellitus tipo 2

• Si consideramos todos los pacientes con HbA1c sin importar la fecha estarían compensados (<7%) un 36,0%.

• Esta cifra es similar al promedio nacional (37%), pero menor a todos los otros estudios revisados (excepto QUALIDIAB).

• La validez del indicador depende de la calidad del registro de HbA1c.

• Necesidad de evaluar críticamente la validez del indicador

Discusión

• Aspectos empíricos– Menor utilización de insulina

• Un 15,6% de los pacientes utilizan insulina.• Esto es menor que la mayoría de los otros estudios revisados.• Los usuarios de insulina llevan más tiempo en el programa (p<0,00)

y están más descompensados (p<00).• Investigación sobre la prescripción de insulina en médicos de APS

santiaguinos (Lenz, R. 2010)– Más que una falta de conocimientos existe una falta de confianza para

prescribir el fármaco » APS: Falta de capacitación, falta de horas médicas y

comunicación deficiente con el nivel secundario» Pacientes: adultos mayores, mala adherencia previa, creencias

sobre la insulina

• Necesidad de realizar intervenciones que faciliten la prescripción de insulina en médicos de atención primaria.

Conclusiones

• La mayoría son adultos medios y mayores.• Predominio de mujeres, posible brecha de

acceso en hombres.• Alta comorbilidad.• Baja solicitud y registro de HbA1c (indicador

de calidad).• Nivel de compensación similar al nacional

(¿es válido el indicador?).• Baja prescripción de insulina.

Muchas gracias!