ARMENIA, JUNIO DEL 2014

Cartilla de riesgo cardiovascular

Dr Jorge Luis Duque Valencia

Recomendaciones generales:

Las siguientes son las pautas estructurales de la educación individual posconsulta: (item dirigido a médicos y enfermeras)

Se realiza de forma personalizada con cada individuo y/o su familia. Se basaen la comunicación persuasiva y motivadora, lo que significa que ha de ser:

— Individualizada, en función de las características de la persona.— Adaptada a la capacidad de comprensión de la persona.— Realista, adecuados a la realidad de la persona.— Clara, utilizando un lenguaje comprensible, utilizando apoyos visuales.— Gradual, la información debe ser escalonada y graduada según las necesidades, estableciendo un plan educativo.

— La estrategia metodológica a utilizar para educación de pacientes es el taller y-o conversatorios. Debemos aminorar la exposición o conferencia.— Los médicos deben tener claridad de que son los pacientes los responsables de su salud y son ellos quienes deben asumir la misma frente a la enfermedad y los cambios en los estilos de vida.

El acostumbrado “REGAÑO” y las conductas agresivas no deben estar dentro del repertorio y los encuentros con los pacientes.

—Tener claridad de que en un solo encuentro no se puede contar todo sobre la enfermedad y menos pretender que el paciente se lo aprenda y además haga los cambios rápidos en su estilo de vida.

—En consecuencia no atiborremos a los pacientes de información y permitámosles siempre mucha participación en cada encuentro.

—Permítales hablar, exponer sus puntos de vistas, sus creencias, sus expectativas y no juzgue nunca una errónea concepción.

—Los cambios en su estilo de vida son progresivos y deben irse negociando con el paciente.

—Por ejemplo se debe estimular al paciente a que el primer mes disminuye el consumo de calorías día. Lo cual se puede obtener cambiando el tamaño del plato y luego socializar que significó dicho cambio sobre su salud o bienestar.

Presentamos a modo ejemplo la secuencia de una visita:— Invitar a entrar en la consulta de forma personalizada y con una sonrisa.— Empezar formulando una pregunta abierta, por ejemplo ¿qué tal va todo?y mantener inmediatamente un silencio suficiente para dar tiempo a reflexionarla respuesta.— Explicar el contenido de la visita (lo que se va a hacer).— Revisar la historia desde anterior visita, preguntar y escuchar.— Explorar y realizar las técnicas que procedan.— Comprobar el estado de los aspectos educativos consensuados en las anteriores visitas.— Comprobar las técnicas si procede.— Plantear nuevos objetivos educativos si procede. Entregar información porescrito u otros materiales si procede.— Comentar nuestras impresiones. Felicitar en los progresos y analizar a quéhan sido debidos.— Establecer nuevos acuerdos hasta la próxima visita. Concretar una fecha.Ofrecer nuestra ayuda durante el intervalo de visitas si fuera necesario.— Despedirse con cordialidad.

Generalidades sobre el riesgo cardiovascular:

Las enfermedades factores de riesgo cardiovascular son la causa principal de muerte prematura en la mayoría de las poblaciones del mundo; son una fuente importante de discapacidad y contribuyen, en gran medida, al aumento de los costes de la asistencia sanitaria.

La patología subyacente es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos años y suele estar avanzada cuando aparecen los síntomas.

La ocurrencia epidémica de las ECV está estrechamente asociada con hábito de vida y factores de riesgo modificables.

La modificación de factores de riesgo ha demostrado de forma inequívoca que reduce la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con ECV diagnosticada o no.

Deben clarificarle a los pacientes sobre el comportamiento silente de la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular y la importancia de la detección precoz.

La mejor manera de saber si un paciente es hipertenso, diabético o dislipidèmico es tomando su presión arterial, su glicemia y su perfil lipídico.

los factores de riesgo cardiovascular mas comunes como: hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, obesidad, sedentarismo entre los mas importantes´

los factores de riesgo afectan los órganos mas importantes lo poco sintomático de la afectación de los órganos inicialmente como

retina, cerebro, corazón, riñón y vasos arteriales en general. Deben estimular a los pacientes a dejar de fumar y consumir licor Podría intentarse en pacientes fumadores introducir los parches o

chicles de nicotina y luego pensar de pronto en fármacos para ayudar a dejar de fumar, por ej. CHAMPIX.

Contarle a los pacientes que el cigarrillo tiene mas de 4400 sustancias tóxicas entre ella incluso cianuro y es causa directa de gastritis, de EPOC, laringitis crónica, carcinomas como pulmón, boca, laringe y vejiga entre los mas importantes.

Explicar que igual los efectos en fumadores pasivos y la importancia y prohibición rotunda de fumar en espacios cerrados.

Si queremos saber si un paciente está adherido o no a la terapia antihipertensivo o antidiabética es haciéndole las siguientes cuatro preguntas (encuesta Levine):

1.¿Se olvida de tomar alguna vez los medicamentos para su hipertensión?

2. ¿Es descuidado con la hora en que debe tomar la medicación? 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? 4. Si alguna vez le cae mal el medicamento, ¿deja de tomarlo? No adherido si alguna pregunta es si.

Sobre Nutricion podemos socializar con los pacientes lo siguiente:

Existen recomendaciones nutricionales en general que sirven a todos los pacientes, entre las mas importantes les deben mencionar:

El cambio mas importante en la nutrición es la disminución en el consumo total de calorías (bajar la cantidad de comida que se comen al día)

La dieta debe ser variada y proporcionar una ingesta calórica adecuada para el mantenimiento del peso ideal.

Una dieta balanceada debe contener todos los grupos alimenticios así: 50-60 % de carbohidratos, 25-30 % grasas y 15-20% de proteínas.

la ingesta de grasas y aceites ricos en ácidos grasos saturados otrans.

Prefiera frutas ricas en fibra, vegetales y granos enteros Consuma menos de 2300 miligramos (aproximadamente, una cucharada

sopera de sal) de sodio por día. En personas mayores de 50 añosdebe ser menos de 1500 miligramos

Prepare comidas con poca sal. Al mismo tiempo, consuma alimentos ricos en potasio como frutas y vegetales

Las comidas sin sal ya tienen un contenido de sal suficiente la mayoría de las veces, podría estimularse la sal potásica o dar sabor con el limón o vinagre a las comidas.

Para un control adecuada de la comida es bueno tener en cuenta los grupos alimenticios y la forma en que deben ser usados.

Si va a endulzar hacerlo con edulcorantes a base de aspartame, sacarina, ciclamato, acesulfame k y sucralosa idealmente ( por ejemplo: menocal, nutrasweet, aldy, stevia, sucaryl ,etc ) .

Los edulcorantes a base de sorbitol, xilitol, manitol y fructosa no deben utilizarse.

Estimule los pacientes para consumir buenas cantidades de agua, si no tienen problemas de riñón o falla cardiaca.

Comience consumiendo 1 litro de agua en la mañana, medio día y tarde antes de cada comida.

No comer azucares concentrados (azúcar de mesa, panela, miel, dulces, etc. ), preferir alimentos con harinas integrales fibra en lugar de los que abunden la grasa y azucares refinados.

Preferir los carbohidratos complejos como panes, cereales integrales, verduras y leguminosas (granos).

Comer en pequeñas cantidades pero más regular (desayuno, medias nueves, almuerzo, medias onces, comida y merienda noche).

Masticar bien y despacio. Reducir grasas y aceites eliminando alimentos fritos y grasosos.

Desgrasar los caldos: se dejan enfriar, se les retira la grasa sobrenadante y luego se recalientan.

Preferir lácteos descremados ( leche o yogurt ligeros , o bajos en grasas Puede comer carne , pollo, pescado , pero pulpa y asados porque fritos

aportan grasa dañinas Comer pescado de aguas marinas dos o tres veces a la semana: ojala

salmón, arenque, macarela, trucha y atún en agua. Las ensaladas y verduras cocidas son en general buenas pero no se

debe exceder. Agrégueles aderezos de limón, vinagre, sal y pimienta, con mínimas cantidades de aceite preferiblemente oliva

Comer fibra soluble (frutas, granos, verduras) todos los días. Comer frutas en pequeñas porciones, pero sumarlo al total de azucares

al día. Comer preferiblemente fruta entera no en jugos.

Los aceites deben ser idealmente de origen vegetal (oliva, girasol, canola, etc) pero no fritarlo (pierde todas sus características benéficas). Estos protegen sus vasos sanguíneos y corazón.

Comer huevo 1 o dos veces máximo semanal y ojala cocido, excepto en población infantil o en los que no tienen problemas de colesterol que puede ser diario.

No comer vísceras por el alto contenido en colesterol que tienen. No consumir alcohol en cantidad mayor de 1 vaso de vino al día

(idealmente no consumir nada). Los alimentos cuyo consumo debe fomentarse son los siguientes: frutas

y verduras, cereales y panes integrales, productos lácteos bajos en grasa, pescado y carne magra.

El aceite de pescado y los ácidos grasos omega-3 poseen propiedades protectoras específicas.

Explicarle a los pacientes en donde está la mayor cantidad de grasa saturada (carnes gordas, mantequilla, aceite quemado, huevos y vísceras).

La ingesta total de grasa no debería sobrepasar el 30% de la ingesta calórica total y la de ácidos grasos saturados no debería exceder un tercio de la ingesta total de grasa. La ingesta de colesterol debería mantenerse por debajo de los 300 mg/día.

En una dieta isocalórica, la grasa saturada puede ser reemplazada en parte por hidratos de carbono complejos y en otra parte por ácidos grasos mono insaturados y poli insaturados procedentes de alimentos de origen vegeta y pescado.

Estimular a los pacientes especialmente obesos o con sobrepeso a disminuir el consumo de azúcar de mesa, gaseosa, panela y dulce en general.

Estimular a las familias acerca de cuales son las comidas chatarras y como influyen estas en el aumento de peso y el riesgo de enfermedades cardiovascular y la aterosclerosis. ´ q

Explíqueles la importancia de bajar el consumo de azúcar refinada y alcohol cuando tienen triglicéridos altos.

Desestimule el consumo de alcohol especialmente si consume grandes cantidades y si hay consumo moderado en dosis bajas puede explicarle algunos beneficios.

Ojo con el consumo de proteína animal en los pacientes renales crónicos, deben restringirse.

Explíquele que el café filtrado no descafeinado puede elevar el colesterol LDL.

Las vitaminas antioxidantes no han demostrado protección cardiovascular como suplementos y se debe estimular es su consumo con los alimentos ricos en ellas.

Tener claridad que por ejemplo cuando un paciente está recién diagnosticado y tiene riesgo cardiovascular bajo, lo primero seria intentar cambios en el estilo de vida sin fármacos y en 3 a 6 mirar que pasa con su peso, su tensión arterial y demás.

Estimule a los pacientes diabéticos a que hagan autocontrol con glucometría cada cierto tiempo y especialmente si hay periodos con gripa o infecciones o sienten que su azúcar esta subiendo

consumo de aves de corral y pescado Aumentar el consumo de lácteos bajos en grasa

Disminuir el consumo de productos de repostería y bebidas azucaradas Consumir moderadamente los aceites vegetales Disminuir la ingesta de ácidos grasos saturados y trans

Alcanzar y mantener un peso saludable.

´

Ejemplos de verdura tipo A: acelgas, espinacas, lechuga, brócoli, coliflor, tomate, rábano, berro, esparrago, palmitos, hongos, berenjena y pepino

Ejemplos de verduras tipo B: cebollas, ahuyama, calabaza, zanahoria, remolacha, arvejas y habichuelas.

Ejemplos de verduras tipo C: papa, batata, ñame, yuca, arracacha, platano y maíz.

Ejemplos de frutas tipo A: limón, lima, mandarina, patilla, sandia, melón y fresas

Ejemplos de frutas tipo B: Naranja, toronja, pomelo, manzana, peras, duraznos, ciruelas, guayaba, piña, papaya, papayuela, mango, guanábana, lulo, maracuyá y cuchua

Ejemplos de frutas tipo C: banano, níspero, zapote, uvas e higos. LAS VERDURAS Y FRUTAS TIPO A SON LAS QUE MENOS

CARBOHIDRATOS TIENEN Y LAS MAS RECOMENDADAS

Ejemplo de colación:

30 gr de queso panela + 4 galletas 1 rebanada de pan integral +1 cucharada de mantequilla media taza de queso cottage + 4 galletas de soda 1 taza de yogurt natural descremado + 1 manzana picada +

edulcorante 1 tortilla + 30 gr queso natural medio plátano mas queso cottage 1 taza de leche + 1 taza de fresas 3 tazas de medir de palomitas sin mantequilla y baja sal

Comida ideal:

Algunas indicaciones especiales:

Alimentos que debe evitar al máximo: azúcar, panela, miel, chocolate, helados, postres preparados con azúcar, bizcochos, productos de pastelería, bocadillos, carnes gordas, alimentos fritos, productos de salsamentaria, embutidos, mantequilla, crema de leche, mayonesa, cerveza, bebidas alcohólicas y gaseosas comunes.

Para la sed tomar únicamente agua. Procure beber 6 a 8 vasos de agua al día.

Una porción de fruta equivale a: 3curubas, ½ taza de fresas, 2 guayabas, 1 lima, 3 lulos, 1 mandarina, 1 tajada de papaya 1 tajada de patilla, 1 tajada de melón, ½ tajada de piña, ½ pitajaya, 1 pera, ½ manzana, 1 granadilla, ½ mango, 2 maracuyás, ½ pocillo de mora, 1 naranja, 1 durazno, 1 zapote, 10 uchuvas, 10 uvas, ½ banano.

evitar bebidas alcohólicas y ocasionalmente cuando beba, no tome más de dos tragos de whisky en agua, o de aguardiente.

En las preparaciones solo debe usar aceite de maíz, soya o girasol, en mínima cantidad.

Puede incluir los siguientes condimentos: cilantro, perejil, tomillo, laurel, cominos, pimienta, vinagre, canela, clavo.

Se aconseja respetar los horarios propuestos. Comer cada 3 a 4 horas en pequeñas cantidades como está escrito.

Sobre el ejercicio o actividad física podemos contarles:

La actividad física debe ser fundamental en todos los grupos de edad. Lo ideal es hacer cualquier tipo de actividad que incluya siquiera 4 o 5

días de la semana, durante 30 minutos que pueden ser fraccionados incluso en 2 o 3 tiempos de 10 minutos día. El ejercicio fraccionado si sirve.

La actividad física durante su actividad laboral o cotidianidad si sirve. La actividad física que incluye moverse con la rutina del día, como

caminar incluso con el trabajo si sirve para acondicionamiento cardiovascular y bajar de peso.

Los mayores beneficios del ejercicio o actividad física regular son sobre la disminución de tensión arterial, disminución de resistencia a la insulina, disminución de triglicéridos y aumento del HDL, sobre la depresión, mejoramiento del sueño, calcificación ósea, entre los mas importantes.

Deben comenzar su actividad física siempre calentando 5 minutos y al final deben enfriar durante 5 minutos.

Pueden comenzar su actividad física comience caminando todos los días siquiera 5 minutos y vaya aumentando 5 minutos cada semana. Comience haciéndolo despacio y vaya aumentando cada dia su ritmo sin llegar a fatiga extrema. Esto para personas sanas o controladas.

Si los pacientes tienen problemas cardiovasculares deben estimularlos para que realicen actividad física pero bajo supervisión medica.

Sobre diabetes podemos contarle fundamentalmente que:

Quiénes tiene riesgo de sufrir diabetes o hipertensión ( grupo hombres mayores de 45 años, mujeres mayor de 55 años, obesos, obesidad visceral, familiares diabéticos, diabetes gestacional previa, sindrome metabólico, estados pre diabéticos como glicemia alterada en ayunas o pos carga alterada).

La mitad de los pacientes diabéticos no saben que la tienen. La diabetes es la mayor causa de ceguera, infartos, insuficiencia renal

crónica y amputaciones no traumáticas. La diabetes es una enfermedad silenciosa, incurable, pero controlable. La insulina es una hormona producida por una glándula llamada

páncreas, ubicada detrás del estomago. Existen básicamente dos tipos de diabetes, la 1 y la 2 (aunque también

otros tipos de diabetes y diabetes del embarazo). Las diabetes más frecuente es la diabetes tipo 2 (de cada 100 casos de

diabetes, 90 a 95 casos son de este tipo ). El problema de la diabetes tipo 2 es principalmente la acción alterada

de la insulina (resistencia aumentada en los tejidos), pero que finalmente también se afecta la producción de insulina.

La diabetes tipo 1 no es tan frecuente y se presenta en niños principalmente pero también puede ocurrir en adultos.

El problema en la diabetes tipo 1 es la producción baja o nula de la insulina, al parecer por destrucción de las células que la producen en el páncreas (células beta) y por esto es obligatorio el uso de la misma.

EL DIAGNOSTICO TAMBIEN SE HACE POR LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA MAYOR O IGUAL 6.5 %

La causa en general no se conoce pero el tipo 2 se asocia a obesidad, presión arterial alta, grasas aumentadas, sedentarismo, fumadores, antecedentes familiares de diabetes, entre otros.

La diabetes causa daños en muchos órganos por afectación de los vasos sanguíneos principalmente, los cuales resultan tapados, pero también se afectan los nervios que van los órganos y hay mayor frecuencia de infecciones.

Generalmente al comienzo no da síntomas mientras el azúcar en sangre este por debajo de 180 mg/dl.

El diagnóstico se hace por el examen de sangre en ayunas de la glicemia, cuando esta en mas de una vez igual o encima de 126 mg dl.

También se hace por el examen de carga de azúcar y a las dos horas esta igual o por encima de 200 mg dl.

Los síntomas más comunes son sed intensa, orinadera y hambre frecuente como ya se había mencionado.

La hemoglobina glicosilada A1c, es un examen que dice como estuvo el azúcar en los últimos 3 o 4 meses y su valor normal es menor de 6.5 %.

También debe controlar la enfermedad con el peso, la presión arterial, el pulso, el examen general completo y algunos exámenes mas como perfil lipídico, examen de orina, proteínas en orina, examen de función del riñón, electrocardiograma, entre los mas importantes.

Nunca puede dejar de controlar el azúcar y medirlo porque es la única manera de saber si estamos bien o no.

Para el control requiere de hacer examen de azúcar en ayunas y después de comidas (mínimo dos veces al día ). Ojalá se haga tomando la hemoglobina glicosilada cada 3 a 4 meses.

Sobre hipertensión podemos contarles que:

El 30% de la población adulta sufre hipertensión.

PRESION ARTERIAL NORMAL IDEAL: MENOR DE 120/80 mmhg

HIPERTENSION ARTERIAL: 140/90 mmhl o mayor

1 de cada 3 personas mayores de 60 años la sufren Es causa frecuente de infarto, falla del corazón, arritmias, trombosis y

hemorragias cerebrales, falla del riñón. Se hace cada vez mas frecuente

Se asocia a diabetes, colesterol alto y obesidad : el cuarteto de la muerte

Es una enfermedad incurable en la gran mayoría de los casos pero es controlable y sus complicaciones son prevenibles.

La Presión arterial normal menor de 120 /0 mmhg Pre hipertensión cifras sistólicas entre 120/139 y diastólica de 80 y 89

mmhg Hipertensión arterial igual o mayor a 140-90 mmhg La hipertensión es una enfermedad que no da síntomas. Solo se

reconoce que esta alta la presión tomándola.

Los fogajes o calores, dolores de cabeza, los pies fríos y el mal genio no son necesariamente presión alta.

Cuando da síntomas es porque esta dañando órganos . La presión arterial en un hipertenso debe ser menor de 140-90. La meta ideal debe ser llegar a 130 /80 mmhg o menos . Si es un diabético o tiene daño del riñón debe ser 130/80 mmhg o

menos. Para el control de la presión arterial se debe hacer frecuentemente

(semanal ) y ojalá de diferentes momentos del día.

Sobre el colesterol y las dislipidemia podemos contarle que:

Las grasas son importantes para la vida, son fuente de energía para el organismo y el consumo de ellas del total de los alimentos debe ser del 30%

Las grasas principales del organismo son el colesterol y los triglicéridos.

El colesterol es importante para la vida, para producir energía, para producir hormonas, sustancias químicas importantes (Prostaglandinas) y mejorar la absorción de vitaminas en el intestino.

Del total de colesterol del organismo entre 20-30% es por la alimentación.

El 70-80 % del colesterol es producido en el organismo (hígado y células)

La mayor parte del colesterol que le llega a las células es por la circulación proveniente del hígado (70%)

Los triglicéridos son grasas importantes y es la forma en que se almacena la grasa en el organismo.

Los quilomicrones son las sustancias que recogen triglicéridos (principalmente) y colesterol en el intestino (allí se forman).

El quilomicrón le entrega los triglicéridos y el colesterol a otras sustancias y a las células o al hígado. (Fig. 14)

La VLDL (lipoproteína de muy baja densidad ) se forma en el hígado y trasporta principalmente en la sangre los triglicéridos, pero que al descomponerse produce las LDL (lipoproteínas de baja densidad o colesterol malo ) (Fig. 14)

Las LDL le entregan colesterol a las células o al hígado y si están altas se meten en los vasos sanguíneos y producen las placas de grasas de las arterias que luego se rompen y producen infartos.

Existen unas lipoproteínas buenas (colesterol HDL ) se produce en el intestino e hígado y se encarga de trasportar colesterol y triglicéridos desde las células hasta el hígado para que este las vote, es decir, es el carro de la basura para el colesterol en exceso.

Para medir las grasas en sangre se pide perfil lipídico completo y mide : colesterol total , triglicéridos, colesterol LDL , colesterol VLDL y HDL .

Los triglicéridos altos y el colesterol HDL (bueno) bajo produce daño en las arterias .

El colesterol y triglicéridos alto puede ocasionarse por problemas genéticos (causa posiblemente hereditaria, familiar) o causada por otras enfermedades ( diabetes, hipotiroidismo, medicamentos, etc. ) .

Si se decide dar medicamentos es de por vida Esta demostrado colesterol alto (sobretodo LDL alto) produce

obstrucción en las arterias.

Sobre OBESIDAD:

si esta relación es mayor o igual a 30 kg x m2 es

obesidad

Riesgo de la obesidad:

Incidencia De Hipertensión Arterial: Seis veces mayor

Enfermedad Cardiovascular

Diabetes: 10 veces mayor

Dislipidemia,

Enfermedad Coronaria Del Corazón

Enfermedad De La Vesícula Biliar: 6 veces mayor

Osteoartritis

Apnea Nocturna

Problemas Respiratorios

Cáncer Del Endometrio, Glándula Mamaria, Próstata Y Colon