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yul-jim-cruz-cusihualpa
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Hospital Emergencias Grau
SERVICIO DE EMERGENCIA
Edad: 82 años. Sexo: MASCULINO. Arribo: silla ruedas Anamnesis: directa
BASAL :Independiente
Antecedentes:
HTA
GLAUCOMA
Qx: Prostata - Catarata
17/04/15 20:45 H
TOPICO DE MEDICINA
TE: 1D
MC: Astenia /Malestar general.
Paciente refiere sentirse mal con pesadez del cuerpo y
desgano , inapetencia ,fue visto en consulta particular de
oftalmología (glaucoma) por dolor ocular ,donde indican que
perdió la visión bilateral .
Actualmente refiere que no se esta alimentando y tener poca
tolerancia oral
SIGNOS VITALES: PA= 100/60 mmHg FC=82x’ FR= 24 x’ SAT: 97
ESTADO GRAL: REG, MEN, MEH, MUCOSA POCO HIDRATADA, LENGUA SABURRAL.
T y P: Mv audible en ACP.
CV: RC arrítmicos,intensidad
moderada, no soplos.
ABDOMEN: B/D, no VMG,
no masas, RHA (+).
NEUROLOGICO: no focalización , no déficit motor.
LABORATORIO
ELECTROLITOS
K+ 3.2
Na+ 131
Cl- 100
BIOQUIMICA
Creatinina 2.04 mg/dl
Glucosa 187 mg/dl
Urea 104 mg/dl
PERFIL DE COAGULACIÓN
Fibrinógeno 4.642
TP 37.7”
17/04/15
SEDIMENTO DE ORINA. : NORMAL.
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
Leucocitos 11800
Segmentados 73 %
Abastonados 3%
Eosinófilos 0%
Linfocitos 22%
Hemoglobina 16.9
Hematocrito 49%
Plaquetas 274,000
17/04/15
AGA Y ELECTROLITOS
17/02/15
FIO2 21
G
AS
SAN
GU
INEO
pH 7.426
PCO2 14.39
PO2 98.0
SO2 97.2
HB 17.6
B
IOQ
UIM
ICA
Na+ 125
K+ 3.1
Cl- 103
Ca++ 0.87
Glucosa 206
Lactato 1.3
HCO3 9.2
C
ALC
ULA
DO
S
Beb -12.3
PO2(A-a) 75
Shunt 23.3
PO2/FiO2 467
Gap 13.7
TAB:ALCALOSIS RESPIRATORIA + ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA
THE: HIPONATREMIA leve ,HIPOKALEMIA leve, Hipocalcemia leve
HIPERGLICEMIA
EKG
• ARRITMICO,FC 130 X´, infradesnivel st v4-v6
PROBLEMAS:
1. TRANSTORNO DEL
SENSORIO X deshidratación severa
2. Acidosis metabólica compensada.
3. Hiponatremia 4. Hipokalemia 5. d/C hepatopatia c. 6. Retención
nitrogenada
PLAN: HMG,G/U/C/E 6AM
18/04/15 01:30 Am
IDX: 1. NPO 2. NaCl 0.9% 1000 …..82 cc gotas K CL 20 % (2) 3. Revaluar luego de hidratación y con resultados
PA: 100/60 FC: 60 FR:26 T36.7 FIO:21 SAT: 96
PX LUCE BRADIACTIVO , SOMNOLIENTO , CON RESPIRACION SUPERFICIAL Y ABDOMINAL. EF: No contesta , Lengua saburral.
PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO
1. 1.- Trastorno de conciencia : estructural : D/C isquémico VS hemorrágico
2. D/C metabólico / urémico /hidroelectrolítico 2.-Deshidratacion Moderada- Severa 3.-Retencion nitrogenada 4.-Hiperglicemia 5.- arritmia cardiaca 5.-Amaurosis EAD 6.-HTA x HCl 7-.Glaucoma x HCL
PLAN
• Ampliar anamnesis y examen neurológico • TEM cerebral • Hidratación • Hemograma • Glucosa, urea, creatinina, electrolitos. • Sed. Orina • Perfil de coagulación • Perfil hepático • EKG • AGA • COLOCAR SONDA FOLEY • HTG control • Rx tórax • Colocación de CVC • Enzimas cardiacas.
RP:
1.-NPO 2.- NaCL 0.9 % 1000…………………..1 LITRO A CHORRO LUEGO A 130CC h 3.- RANITIDINA 50 MG EV C/8 h 4.-HGT c/8h 5.-cabecera 30 ° 6.- control de Temperatura por debajo de 37° 7.-CFV + BHE.
17/04 01:08 AM 18/04 11:12 AM
FIO2 21 21
GA
S SA
NG
UIN
EO
pH 7.426 7.40
PCO2 14.3 17.6
PO2 98.1 105.7
SO2 97.2 97.6
HB 17.6 16.9
B
IOQ
UIM
ICA
Na+ 125 128
K+ 3.1 2.8
Cl- 103 105
Ca++ 0.87 0.85
Glucosa 206 165
Lactato 1.3 1.2
HCO3 9.2 10.8
C
ALC
ULA
DO
S
Beb -12.3 -13.1
PO2(A-a) 75 83
PO2/FiO2 467 504
Gap 13.7 12.2
ANTECEDENTES: HTA(+) S/TTO , DM (+) DIETA.
Hija refiere que hace 4 días no camina bien ,disminución de agudeza visual , habla incoherencias , no los reconoce
EF: PX esta Despierto colabora.
Dx:
1. ERC AGUDIZADA
2. DM II
3. HIPOKALEMIA / HIPONATREMIA
18/04/15 10:10 Am
PLAN: Monitoreo /CVC Foley Hidratación Ekg
• DB para DM • NaCl 0.9% 1000 …..90 cc gotas • HCO3 NA (4) • Gluconato de calcio ev c/8h • Ranitidina 50 mg c/8h • Retos de k 2 veces
CVC
EKG
• ARRITMICO,FC 120 X´, infradesnivel st v4-v6
LABORATORIO
BIOQUIMICA
Creatinina 2.04 mg/dl 2.92 mg/dl
Glucosa 187 mg/dl 173mg/dl
Urea 104 mg/dl 116mg/dl
18/04/15
HEMOGRAMA 18/4
Leucocitos 11800 11610
Segmentados 73 % 74
Abastonados 3% 2
Eosinófilos 0% 2
Linfocitos 22% 20
Hemoglobina 16.9 16.6
Hematocrito 49% 49
Plaquetas 274,000 00 232 000 00
15:15 13:10 15:30
LANATOCIDO C EV C/8 H FC: 120 VERAPAMILO 1 AMP STAT
FC: 93-104 PA: 131 /83
18/04/15
18/04/15 16:40 4TO PISO OBSERVACION
• TE: 7 DIAS
• FI: INSIDIOSO
• CURSO:PROGRESIVO
Refiere cefalea dolor ocular , le toman la PA 170/40, toma medicación con leve mejoría , al día siguiente continua con cefalea , nauseas , vómitos, pesadez del cuerpo , hiporexia , no tolera via oral , poca tolerancia a los líquidos .
18 20 19
PA:145/85 D: 900/12H
RETOS K
PA : 160/80 EG: 14
RESULTADOS LAB TAC
+ DX: DVC HEMORRAGICO PA 165/80
TRANSFERENCIA IV NIVEL
NEUROCIRUGIA TRATAMIENTO MEDICO
LABORATORIO
ELECTROLITOS 19/4
K+ 3.2 3.4
Na+ 131 133
Cl- 100 105
BIOQUIMICA 19/04
Creatinina 2.04 mg/dl 2.92 mg/dl 1.04mg/dl
Glucosa 187 mg/dl 173mg/dl 202mg/dl
Urea 104 mg/dl 116mg/dl 69mg/dl
19/04/15
TAC CEREBRAL
• HEMORRAGIA PARENQUIMAL TEMPORO – OCCIPITAL .
• CAMBIOS ATROFICOS PARA LA EDAD .
17/04 01:08 AM 18/04 11:12 AM 19 6 :44AM 19 12:23 PM
FIO2 21 21 21 21
GA
S SA
NG
UIN
EO
pH 7.426 7.40 7.40 7.42
PCO2 14.3 17.6 20.7 20.6
PO2 98.1 105.7 88.7 93.2
SO2 97.2 97.6 96.8
HB 17.6 16.9 17.3
B
IOQ
UIM
ICA
Na+ 125 128 131 130
K+ 3.1 2.8 3 3.1
Cl- 103 105 108 106
Ca++ 0.87 0.85 1.02 1.11
Glucosa 206 165 177 204
Lactato 1.3 1.2 1.3 1.4
HCO3 9.2 10.8 17.2 13.4
C
ALC
ULA
DO
S
Beb -12.3 -13.1 -11.1 -10.2
PO2(A-a) 75 83 71.8 75.5
PO2/FiO2 467 504 422 444
Gap 13.7 12.2 9.6 10.2
21 23 22
PA 150/73 CEFALEA SOMNOLIENTO EG: 14 RC ARRITMICOS
SS: CONTROL HGT G/U/C/E
PA: 149/94 FC: 92/108
LOTEP EG:15/15
7/5/ 15
HOSPITALIZACION 7MO PISO.
LABORATORIO
ELECTROLITOS 19/4 21/4
K+ 3.2 3.4 4.5
Na+ 131 133 131
Cl- 100 105 105
BIOQUIMICA 19/04 21/4
Creatinina 2.04 mg/dl 2.92 mg/dl 1.04mg/dl 0.77mg/dl
Glucosa 187 mg/dl 173mg/dl 202mg/dl 168mg/dl
Urea 104 mg/dl 116mg/dl 69mg/dl 33mg/dl
21/04/15
LABORATORIO
PERFIL DE COAGULACIÓN 28/4
Fibrinógeno 4.642 5.365
TP 37.7” 11.9
TT 15.7
TPT 35.7
INR 1.1
28/04/15
SEDIMENTO DE ORINA LEUCOCITOS 25-30XC
HB GLICOSILADA : 7.1
2/05/15
UROCULTIVO NEGATTIVO MUESTRA
POLIMICROBIANA
ANGIOTEM CEREBRAL:
• HEMORRAGIA PARIETO-OCCIPITAL DERECHA EVOLUTIVO