Caso 6 dx y plani

PLANTEAMIENTO DE DIAGNÓSTICOS

Deterioro del intercambio gaseoso alveolo - capilar r/c inmaurez de la membrana alveolo- capilar, escasez de la sustancia surfactante, inmadurez neurológica y de los músculos de la respiración s/a prematuridad m/p quejido espiratorio audible, aleteo nasal, tiraje intercostal intenso, retracción xifoidea intensa, desbalance toraco-abdominal graves, cianosis con FiO2 ambiental, saturación de oxígeno menor de 85%, respiraciones con esfuerzo. FC: 100x´, frecuencia cardiaca 160x´.

Termorregulación ineficaz: Hipotermia r/c inmadurez del centro neurológicos del control de la temperatura, escaso de las reservas de glucógeno y grasa parda, minima actividad muscular, mayor superficie corporal expuesta, s/a prematuridad m/p hipoactividad Tº: 35.Cº, FR: 100x´, FC: 160 x´.

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, ambiente hospitalario e inmadurez del sistema inmunológico s/a prematuridad.

Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c inmadurez de la epidermis, escaso tejido subcutáneo y procedimientos invasivos s/a prematuridad e hipoactividad.

Alteración de la nutrición por déficit r/c escasa capacidad gástrica, inmadurez enzimática, y retraso neurológico: reflejo de deglución disminuido y succión débil s/a prematuridad m/p, edad gestacional: 32 semanas, peso: 1300kg.

Deterioro del intercambio gaseoso alveolo - capilar r/c inmaurez de la membrana alveolo- capilar, escasez de la sustancia surfactante, inmadurez neurológica y de los músculos de la respiración s/a prematuridad m/p quejido espiratorio audible, aleteo nasal, tiraje intercostal intenso, retracción xifoidea intensa, desbalance toraco-abdominal graves, cianosis con FiO2 ambiental, saturación de oxígeno menor de 85%, respiraciones con esfuerzo. FC: 100x´, frecuencia cardiaca 160x´.

OBJETIVO: El neonato prematuro mejora su intercambio gaseoso, de manera progresiva. CRITERIOS DE RESULTADO:El recién nacido prematuro presenta:•Ausencia de quejido respiratorio, aleteo nasal y retracción xifoidea.•A la auscultación presenta vías aéreas permeables y ruidos respiratorios claros y normales.•Frecuencia respiratoria dentro de los límites normales (FR: 40-60 por minuto) con concordancia tóraco-abdominal•La piel de coloración rosácea.•Gases arteriales dentro de los valores normales según revela la gasometría arterial:

SO2: 88 – 92%PaO2 :50-70 mnHg

PaCO2: 45-55mnHgpH de 7.35 a 7.45

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Evaluar en forma permanente los signos de distres respiratorio mediante Test de Silverman Anderson.

Monitorización continúa del patrón respiratorio (frecuencia, ritmo, profundidad y sonidos) para detectar signos de alarma.

•El test de Silverman Anderson cuantifica el grado de esfuerzo respiratorio, como movimientos torácicos abdominales, tiraje intercostal, retracción xifoidea, aleteo nasal y quejido respiratorio, siendo la máxima puntuación la que describe mayor grado de dificultad respiratoria.

•Permite evidenciar el grado de adaptación del recién nacido pre término al medio extrauterino ya que en él se dificulta la capacidad adaptativa a la respiración debido a que el nacimiento anticipado de éste ha interrumpido el desarrollo embrionario y la maduración pulmonar, para de esta forma tomar acciones pertinentes.Permite detectar signos de cianosis debido a que el colapso alveolar produce disminución de la perfusión de oxigeno en los tejidos del prematuro reflejando un aumento de hemoglobina desaturada mayor de 3 -5 g/dl, permitiéndonos tomar las medidas necesarias para evitar esta complicación.


Valorar la coloración de la piel del neonato.

Valorar la frecuencia cardiaca y respiratoria cada 2 horas

Colocar al neonato en posición Rossier o ventral con la cabeza lateralizada.

Permite detectar signos de cianosis debido a que el colapso alveolar produce disminución de la perfusión de oxigeno en los tejidos del prematuro reflejando un aumento de hemoglobina desaturada mayor de 3 -5 g/dl, permitiéndonos tomar las medidas necesarias para evitar esta complicación.Al existir hipoxia (concentraciones bajas de O2 y altas de CO2), existe un incremento de la FR y FC como mecanismos compensatorios para llevar una mayor oxigenación. Permitiendo valorar la perfusión alveolo capilar.La posición Rossier permite ampliar la capacidad torácica, Favorece la alineación de vías aéreas superiores, facilitando el intercambio gaseoso logrando la apertura de las vías respiratorias con la cabeza en posición de olfatear, se abre la tráquea al máximo y favorecer el drenaje de las secreciones mejorando la ventilación pulmonar.


Aspiración de secreciones al prematuro si fuera necesario.

Monitorear la saturación de O2 a través de un oxímetro (Sa O2: 88-92%,) cada 3 a 4 horas.

Administrar O2 humidificado y tibio, indicando FiO2, según requerimientos

Los recién nacidos prematuros existe un mayor peligro de obstrucción respiratoria debido a que sus bronquios y tráquea son tan estrechos que las secreciones pueden obstruir las vías.

Se mide la saturación de O2 a través de un oxímetro cada 3 a 4 horas para percatarse si la saturación de oxigeno en sangre está aumentando en forma progresiva lo que demostrara el buen intercambio de O2 y CO2 en el neonato, permitiendo una ventilación pulmonar eficaz.

La oxigenoterapia permite aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial facilitando la difusión pulmonar y por ende la ventilación. Además este O2 debe ser caliente y húmedo para prevenir el estrés por frío y sequedad de la mucosa del tracto respiratorio del neonato.


Controlar y valorar durante la administración de oxígeno:

- Frecuencia y ritmo cardiaco, registrándola de forma horaria

- Esfuerzo respiratorio y signos de dificultad respiratoria.

- Color y estado de perfusión periférica.

Con la finalidad de poder evaluar su eficacia de este y si su administración es la adecuada, ya que una administración y control incorrecto puede ocasionar problemas serios en el neonato. Si este se da en exceso puede haber un riesgo de retinopatía del prematuro y de lesiones cerebrales por radicales libres de oxigeno, y si se da en defecto puede ocasionar lesiones en diferentes órganos por hipoxemia. Además que por el problema grave de salud que presenta puede empeorar en cualquier momento por lo que requiere vigilancia y monitorización continua en el neonato.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTÍFICO Monitorizar y valorar los gases arteriales (PCO2

< 50 mmHg y PO2 > 50 mmHg, PH: 7.35 – 7.45).

Valorar el hematocrito y hemoglobina en el RNPT

El monitorizar los gases arteriales permite valorar la gravedad de la hipoxemia y acidosis que puedan estar ocurriendo en el neonato debido a la inmadurez del tejido pulmonar y al síndrome de dificultad respiratoria que presenta.

Los glóbulos rojos son los responsables del transporte

de O2 y nutrientes a todos los tejidos del organismo, un

Hto inferior a 30% revelaría que dicho transporte podría alterarse debido a su escasa concentración en sangre.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTÍFICO Administración surfactante exógeno, según

requerimientos por un tubo endotraqueal (Este debe ser dentro de las 2 horas de vida a 4cm/Kg).

Tener el equipo de entubación y de RCP preparado en la unidad del neonato.

El surfactante reduce de forma significativa la tensión superficial dentro del alveolo pulmonar previniendo el colapso durante la espiración. La terapia con surfactante exógeno mejora la oxigenación. Incrementa el volumen pulmonar y puede atenuar la injuria pulmonar asociada con la asociada con la asistencia mecánica respiratoria y la oxigenoterapia suplementaria

Para actuar de inmediato en caso se presentará cualquier complicación en el neonato.

Termorregulación ineficaz: Hipotermia r/c inmadurez del centro neurológicos del control de la temperatura, escaso de las reservas de glucógeno y grasa parda, minima actividad muscular, mayor superficie corporal expuesta, s/a prematuridad m/p hipoactividad Tº: 35.Cº, FR: 100x´, FC: 160 x´.

OBJETIVO: El recién nacido prematuro RB mantendrá una Tº corporal entre los parámetros 36,5ºC- 37,2ºC durante su estancia hospitalaria. CRITERIOS DE RESULTADO:•El recién nacido prematuro mantiene:•Temperatura axilar dentro de los parámetros normales de 36,5ºC- 37,2ºC.•La FC dentro de los parámetros normales (120 – 160 por min)•La FR. se encuentra dentro de los parámetros normales 40 a 60 por min.


Planificar anticipadamente los procedimientos a realizar: mantener al prematuro en un ambiente neutro (34-36°C)

Lavarse las manos con agua tibia antes de tocar al RN prematuro.

Colocar al neonato en un ambiente neutro: incubadora a una T° 34 - 36°C, según peso y edad del RN.

La planificación ayudará a evitar la manipulación excesiva e innecesaria del RN pretérmino evitando que éste pierda calor por conducción.

Las pérdidas por conducción transfieren rápidamente el calor del RN pretérmino cuando está en contacto directo con cuerpos de menor calor bajando su temperatura corporal.La incubadora es el elemento que sirve para calentar al niño, esta calienta el aire, disminuyendo la gradiente de temperatura entre el ambiente y el niño. Sólo un ambiente térmico neutro permitirá mantener la temperatura interna normal, con un consumo de oxígeno y un gasto calórico mínimos. La incubadora debe contar con una balanza para pesar al niño pre término con el objeto de minimizar la manipulación y evitar retirar al niño de medio ambiente controlado y no pierda calor.


Monitorización de la temperatura corporal, manteniendola entre los parámetros normales 36.5 y 37.2°C

Envolver al neonato en una manta precalentada.

Los recién nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie expuesta, menor cantidad de grasa subcutánea y menor masa muscular; por lo tanto menor aislamiento térmico que los recién nacidos a término; esto explica la tendencia a la hipotermia de los prematuros.

Envolver al neonato contribuye a que la resistencia a la pérdida de calor sea mayor que teniéndolo desnudo; es por eso importante vestir rápidamente al bebé, porque eso ayuda a disminuir los efectos de la fluctuación en la temperatura ambiental, mientras que la manta precalentada reduce las pérdidas insensibles de agua, las pérdidas por convección y las demandas de energía radiante.


• Colocarlo en posición decúbito ventral y proporcionarle la técnica correcta de anidamiento, cambiar postura cada 4 horas.

• Envolver al neonato en una manta precalentada.

Mediante la técnica de anidamiento el prematuro adoptará una posición fetal haciéndolo sentir protegido al percibir el ambiente del vientre materno, perdiendo así menos cantidad de calor por las pérdidas insensibles, siendo un mecanismo de defensa frente al frio.

Envolver al neonato contribuye a que la resistencia a la pérdida de calor sea mayor que teniéndolo desnudo; es por eso importante vestir rápidamente al bebé, porque eso ayuda a disminuir los efectos de la fluctuación en la temperatura ambiental, mientras que la manta precalentada reduce las pérdidas insensibles de agua, las pérdidas por convección y las demandas de energía radiante.


Colocarlo en posición decúbito ventral y proporcionarle la técnica correcta de anidamiento, cambiar postura cada 4 horas.

Secar cuidadosamente (especialmente la cabeza cubriendola con un gorro) y retirando los campos humedos

Monitorizar la humedad y oxigeno en la incubadora.

Mediante la técnica de anidamiento el prematuro adoptará una posición fetal haciéndolo sentir protegido al percibir el ambiente del vientre materno, perdiendo así menos cantidad de calor por las pérdidas insensibles, siendo un mecanismo de defensa frente al frio.

Permite reducir significativamente la pérdida de calor a través de la cabeza. La cabeza representa el 25% el tamaño corporal.

Es muy importante verificar la humedad relativa del aire circulante para aminorar las perdidas insensibles por evaporación ya que las características anatómicas del RN lo predisponen a estas pérdidas.


Valorar signos de hipotermia en el neonato, como: calor en extremidades y tronco, motilidad intestinal, llanto débil apnea, bradicardia disnea.

Administrar leche materna cada dos horas.

Realizar la mayor parte de los procedimientos en la incubadora, abrir la incubadora solo para procedimientos importantes.

Educar a los padres como evitar pérdidas de calor en el niño.

Permiten verificar el funcionamiento inadecuado del mecanismo termorregulador, y por ende el estado del neonato, de esta manera podremos verificar que no ha desaparecido la hipotermia y reorientar las acciones de enfermería.

El administrar leche materna suplirá las pérdidas de glucosa que presenta el niño debido a la hipotermia, la glucosa es la principal fuente de energía para el metabolismo celular y la leche materna le brinda 67cal/100ml

Esto ayudará a evitar la pérdida de calor por conducción y radiación.

Esto permitirá que los padres se involucren en el cuidado de su bebe, haciéndolo conocer posiciones de acurrucamiento, preparación de la cama del bebe en forma de nido para evitar pérdidas de calor.asi mismo para fortalecer el vinculo afectivo entre ellos.

Alteración de la nutrición por déficit r/c escasa capacidad gástrica, inmadurez enzimática, y retraso neurológico: reflejo de deglución disminuido y succión débil s/a prematuridad m/p, edad gestacional: 32 semanas, peso: 1300kg.

OBJETIVO: El recién nacido prematuro mejorará su nutrición

progresivamente.

CRITERIOS DE RESULTADO:

El recién nacido prematuro:

•Mantiene un adecuado aporte energético.

•Gana de 15 a 25gr. de peso a partir del 7º día.


Iniciar la nutrición parenteral, según requerimientos

Administrar el tratamiento de solución glucosada indicada: Dxt al 10% a 5mcg x’ en 24h.

La mayoría de los recién nacidos pre término no pueden tolerar una alimentación enteral completa durante los primeros días o semanas de vida. La nutrición parenteral es una manera de proveer en forma parcial o total los requerimientos nutricionales para mantener el metabolismo basal normal y el crecimiento adecuado del recién nacido.

En el crecimiento y desarrollo fetal, los esbozos de succión aparecen a las 28 semanas de gestación, mientras que el de succión-deglución inmadura aparecen a las 33-36 semanas, es por eso que en un niño prematuro y con dificultad respiratoria, se le hace complicado recibir la alimentación por vía oral, La dextrosa 10% proporciona la glucosa necesaria para el metabolismo energético; órganos como el cerebro, corazón, hígado y riñón son dependientes de la oxidación de glucosa como fuente de molécula de alta energía (ATP).


Medir índices de glucemia.

Administrar gluconato de calcio según prescripción médica

Iniciar la alimentación enteral cuando el sistema gastro-intestinal esté listo para recibir la alimentación, el primer día se iniciará con 0.4cc en cada toma, espaciados según la tolerancia( leche materna por sonda orogástrica, cuando su condición sea estable, 3 cc/Kg cada 2 o 3 horas.)

El neonato prematuro tiene pocas reservas de glucosa ya que estas solo son almacenadas al final de la gestación. Al recibir una infusión de glucosa los parámetros varían. Por ello es necesario mantener los niveles normales de glucosa en recién nacidos: 49 -120 mg/dl. El gluconato de calcio es clasificado como un electrolito restaurador de calcio. Es importante ya que previene el raquitismo en los RN prematuros, manteniendo una calcificación adecuada de los huesos.

La alimentación enteral es importante para restablecer el equilibrio nutricional del RNPT pues el reflejo de succión y deglución están disminuidos, además así se le ahorra al máximo sus energías, para la ganancia de peso.


Realizar cambio de sonda orogástrica cada tres días.

Administrar vitamina D con 400 UI/día durante su estancia hospitalaria

Colocar al recién nacido decúbito lateral derecho con la cabeza ligeramente elevada después de alimentarlo

Observar características del contenido gástrico, si es mayor del 30% del volumen total administrado o es de color verdoso, amarillento, o sanguinolento suspender la alimentación.

Debido a que el material del cual se encuentra compuesto la sonda, produce reactividad con la mucosa gástrica e irritación, resulta conveniente, el cambio periódico con el fin de evitar perforaciones del tracto gastrointestinal, úlceras por decúbito y crecimiento bacteriano.

La administración de vit. D resulta importante, ya que en los prematuros, la absorción disminuida de las grasas con aumento de la pérdida fecal de las mismas se asocia con una menor absorción de vitamina D, de otras vitaminas y de calcio, lo que conlleva a que sean potencialmente propensos al raquitismo.

La posición decúbito lateral derecho permite facilitar el vaciamiento del estómago, teniendo en cuenta la anatomía digestiva.

Las características del residuo gástrico pueden indicar si la leche no está siendo digerida correctamente, o si existe disminución de la motilidad gastrointestinal.

Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c inmadurez de la epidermis, escaso tejido subcutáneo y procedimientos invasivos s/a prematuridad e hipoactividad.

OBJETIVO: El recién nacido prematuro RB no presentará lesiones

durante su estancia hospitalaria.

CRITERIOS DE RESULTADO:

El recién nacido prematuro:

•No presenta signos de infección: signos vitales dentro de los rangos

normales.

•Presenta vía periférica limpia, seca y sin acodaduras.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Valoración de la piel: Integridad, color, perfusión, textura, temperatura, edemas, etc.; Consignar en cada turno siempre que sea preciso.

Evitar colocar cintas adhesivas en exceso y evitar frotaciones

La limpieza matinal: pliegues de piel, pabellón auricular, cordón umbilical, ojos

El RN prematuro presenta una piel demasiado delgada y con una gran fragilidad capilar, lo que lo hace propenso a la aparición de lesiones y el deterioro cutáneo, además de la carencia de la vérmix, la cual tiene propiedades como lubricante, así como también antibacteriana.

El colágeno de la dermis aumenta con la edad gestacional,la dermis no se desarrolla completamente hasta después del nacimiento. En un recién nacido de término la dermis tiene sólo el 60% de grosor de la dermis del adulto. Las fibrillas de conexión entre la epidermis y dermis se reducen en número y son más espaciadas en la piel de los recién nacidos pretérmino, haciéndola más vulnerable a la lesión, especialmente por los productos adhesivos (abrasión epidérmica).

La higiene del RN permite reducir la colonización microbiana y permitir una correcta observación de la piel del recién nacido.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO Utilizar solo agua tibia para la

remoción de adhesivos y electrodos, asi como para la limpieza del meconio.

Evitar venopunciones innecesarias.

Cambiar electrodos de lugar cada 24 hrs

Debido a la inmadurez de la epidermis del recién nacido (a menor edad gestacional, mayor permeabilidad) por ello no es recomendable usar sustancias químicas. Además El agua tibia permitirá limpiar y no perder calor.

La dermis de un RN pre término tiene características muy especiales, entre ellas: Circulación dérmica y sistema vasomotor inmaduro. Por lo que el realizar venopuncionesinncesarias rompe muy fácilmente los vasos sanguíneos, pudiendo ocasionar lesiones en la piel del RN muy fácilmente.

Otra diferencia entre la variación cutánea y su funcionalidad ocurre en la unión entre la dermis y la epidermis. La unión dermo-epidérmica habitualmente conectada con fibrillas de anclaje, posee menos fibrillas y mas espaciadas en los prematuros. Por este motivo estos RN son más vulnerables a la formación de lesiones en la piel, ya que cuando la unión entre la cinta adhesiva o electrodos y la epidermis es más fuerte que la adhesión entre la epidermis que a la dermis.

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, ambiente hospitalario e inmadurez del sistema inmunológico s/a prematuridad.

OBJETIVO: El recién nacido prematuro no presentara signos de infección durante su estancia hospitalaria. CRITERIOS DE RESULTADO:El recién nacido prematuro:•Conserva su cuidado con las debidas técnicas de asepsia y bioseguridad.•Mantiene el Recuento leucocitario:oLeucocitos: 9000-25000/mm3

oNeutrófilos: 52% oEosinófilos: 2.2 %oBasófilos : 0.6%•La madre mantiene contacto con su hijo presentando una higiene corporal adecuada.


Evitar que el personal o familiares con infecciones de cualquier tipo entren en contacto directo con el RNPT.

Realizar prácticas estrictas de asepsia: Lavado exhaustivo de manos antes y después de manipular al RN; uso de guantes y material estéril durante la manipulación del neonato y la realización de los procedimientos; limpieza diaria del interior de la incubadora, emplear agua estéril para su aseo.

Emplear medidas de esterilidad en técnicas invasivas: Durante cambio de vías y aplicación de tratamiento EV.

Los prematuros por tener su sistema inmunológico inmaduro, piel y mucosas frágiles, favorecen la entrada de agentes infecciosos, por lo que el contacto con personas infectadas hará que el RNPT se contagie de la infección y sea tan perjudicial que puede llegar a causarle la muerte.

El uso de las practicas de asepsia va a facilitar un optimo contacto directo con el prematuro evitando la entrada de microorganismos, capaces de desencadenar procesos infecciones en el neonato, quien presenta inadecuados mecanismos de protección ya que su sistema inmunológico aún está inmaduro.

- El lavado de manos permite el arrastre mecánico de los microorganismos causantes de infección, asimismo evita las infecciones cruzadas.

La limpieza y desinfección son medidas de eliminación de microorganismos para evitar que las vías endovenosas sean puerta de entrada de agentes infecciosos para el prematuro, debido a que sus mecanismos de defensa de la piel están inmaduros.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTÍFICO Mantener permeable el catéter prolongando su

duración.

Evitar acodaduras que puedan producir obstrucción del catéter

Valorar signos de infección en el prematuro tales como fiebre, somnolencia, leucocitosis, llanto constante, etc.

Realizar un recuento leucocitario.

La permeabilidad del catéter ayuda a que los líquidos puedan fluir con facilidad y cumplir la función que desempeñan

Las acodaduras no van a permitir que el líquido fluya al torrente sanguíneo, produciendo un retroceso de éste hacia el catéter.

Facilitará la actuación precoz de enfermería ante los signos de infección, para así prevenir a tiempo complicaciones que puedan presentarse debido a que el recién nacido prematuro se encuentra vulnerable por presentar bajo sistema inmune.

Permite contar con datos objetivos que revelen si existe infección en el neonato.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTÍFICO Educar a la madre el lavado de manos y la

realización de su higiene personal antes de entrar en contacto con su hijo.

Limitar el número de personas que estén en contacto con el prematuro.

La madre es la persona que se encuentra más en contacto con el prematuro, y debe encontrarse en buen estado de higiene para prevenir la entrada de agentes infecciosos durante los momentos de dicho contacto como lactancia, caricias etc.

Los prematuros, por tener mecanismos de defensa inmaduros son susceptibles a las infecciones, sumado a ello los mecanismos inespecíficos como la piel, la cual es frágil y muy delgada, se deja penetrar fácilmente por microorganismos que se encuentran el ambiente o traen consigo las personas.

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