Caso alzeimer

Plan de Atención en Enfermería en Paciente con Demencia tipo Alzheimer

INTEGRANTES:

Lic. Matías Suarez, Irma.

Lic. Pineda Rincón, Noe.

Situación Problemática:paciente adulto mayor de 75 años con Dx medico de Demencia tipo alzeimer de inicio tardío G30.1, actualmente se encuentra en la sala de Medicina de la Clínica LaSanta, cama 233, al examen se lo observa acostado en su cama, poco comunicativo, aislado y desconfiado, con fascies de malestar, refiere "por favor no me moleste todo me duele y nadie me hace caso", se encuentra orientado en persona, mas no en tiempo y espacio "Estamos en 3200dc, estoy en la casa de mi hermano", se observa movimientos letárgicos y temblorosos de miembros superiores e inferiores refiere "no puedo moverme mucho me duele todo el cuerpo", se hace notar que tiene catéter EV perfuriendole Dextrosa 5% con Hipersodio 20% (01amp) y Kalium 14.9% (01amp) a 20 gts por minuto, además presencia de sonda Foley conectado a bolsa colectora con aprox 150cc de orina color ámbar, además el paciente no se moviliza por su propia voluntad, requiere el apoyo del personal para ser movilizado y realizar sus necesidades básicas, también es observado enrojecimiento de talones y zona sacra, el paciente no puede alimentarse por sus propios medios debido a que no coge adecuadamente los cubiertos y refiere no gustarle la comida, el paciente por momentos se torna lábil emocional refiere "Se que estoy mal y mi familia se ha cansado de mi".

Datos Significativos:

- Poco comunicativo y aislado.

- Fascies de malestar.

- Desorientación en tiempo y espacio.

- Movimientos letárgicos y temblorosos.

- Dolor corporal y de miembros.

- Presencia de medios invasivos (catéter y sonda).

- Enrojecimiento de talones y zona sacra.

- No se alimenta por sus propios medios.

- Labilidad emocional.

Datos Significativos Según Dominios:

Nº DOMINIO CLASE

02 Nutrición. 1: Ingestión.

11 Seguridad / protección. 1: Infección.

03 Eliminación e Intercambio. 2: Sistema Gastrointestinal.

11 Seguridad / protección. 2: Lesión Física.

04 Actividad / Reposo. 2: Actividad / ejercicio.

09 Afrontamiento / Tolerancia al estrés.

2: Respuestas de afrontamiento.

11 Seguridad / Protección. 2: Lesión Física.

Diagnósticos de Enfermería Según Priorización:

00002: Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto00004: Riesgo de infección

00015: Riesgo de estreñimiento00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea00085: Deterioro de la movilidad física00146: Ansiedad00155: Riesgo de caídas

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DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES NIC

02 NutriciónClase 1: Ingestión

00002: Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto relacionado por la incapacidad para digerir o ingerir alimentos, o para absorber los nutrientes.

Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva. Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica o de gastrostomía antes de la alimentación.Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes. Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posibleSupervisar el peso corporal.Mantiene una ingesta calórica apropiada.

RESULTADO NOC:1010 Estado de deglución.1612 Control de peso.INDICADORES:101004 Capacidad de masticación101010 Momento del reflejo de deglución161222 Mantiene el peso óptimo

Leyenda Escala de Lickert:1: Nunca demostrado2: A veces demostrado.3: Frecuentemente demostrado.4: Casi Siempre demostrado.5. Siempre demostrado.

Escala de Lickert. Escala de Lickert después de los cuidadosx

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11 Seguridad y protecciónClase 1: Infección

00004: Riesgo de Infección relacionado a procedimientos invasivos

Observar efectos terapéuticos del medicamentoAdministrar los medicamentos con técnicas correctas.Aplicación de los cinco correctos.Vigilancia de los signos vitales.Mantener normas de asepsia.Inspeccionar el estado de cualquier procedimiento invasivo.Realizar evaluación física cuando sea necesario.Observar signos y síntomas de infección.Administración de agentes de inmunización.

RESULTADO NOC:0702 Estado InmuneINDICADORES:070205 Integridad cutánea.070204 Temperatura Corporal070203 Estado Genitourinario.

Leyenda Escala de Lickert:1: Grave.2: Muy moderado.3: Moderado.4: Leve.5. Muy leve.

Escala de Lickert. Escala de Lickert después de los cuidados

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03 Eliminación e IntercambioClase 2: Sistema Gastrointestinal.

00015: Riesgo de estreñimiento relacionado a actividad física insuficiente y Malos hábitos alimentarios, disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal, aporte insuficiente de fibras y líquidos, o en el patrón de alimentación.

Comprobar movimientos intestinales.Extracción de la impactacion fecal si fuera necesario.Identificación de factores etiológicos.Ajustar la dieta al estilo del paciente.Comprobar la ingesta del contenido nutricional.Administrar líquidos si procede.Vigilar el estado de nutrición.

RESULTADO NOC:0501 Eliminación Intestinal.INDICADORES:050101 Patrón de eliminación en el rango adecuado050110 Ausencia de estreñimiento

Leyenda Escala de Lickert:1: Muy comprometido2: Comprometido3: Regularmente comprometido.4: Poco comprometido.5. No comprometido.


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11 Seguridad y ProtecciónClase 2: Lesión Física.

00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado a inmovilización física.

Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes para eliminar humedad.Aplicar protectores para codos y talones.Asegurar una nutrición adecuada.Vigilar las fuentes de presión y fricción.Comprobar la temperatura de la piel.Vigilar el color de la piel.Cambios posturales.

RESULTADO NOC:1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosasINDICADORES:110123 Necrosis110116 Lesiones de las membrana mucosas



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04 Actividad / Reposo.Clase 2: Actividad / Ejercicio.

00085 Deterioro de la movilidad física relacionado a trastorno neuromuscular y disminución de la fuerza física.

Aconsejar al paciente sobre uso de calzado adecuado.Animar al paciente que este levantado.Animar al paciente que este sentado en su cama.Aplicar o brindar un dispositivo de ayuda.Ayudar a la deambulación inicial.Fomentar una deambulación independiente.Ayudar al paciente en posiciones cómodas.Determinación de los limites de movimiento.

RESULTADO NOC:0208 Nivel de movilidad.INDICADORES:020802 Mantenimiento de la posición corporal.020806 Ambulación.



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09 Afrontamiento / tolerancia al estrés.Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

00146: Ansiedad relacionada a crisis situacional y estado de salud actual.

Apoyar el uso de mecanismos de defensas.Ayudar a que exprese sus sentimientos.Comentar la experiencia emocional.Escuchar las expresiones de sentimientos.Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.Administrar medicamentos para la ansiedad si estuviese indicado.Crear un ambiente que genere confianza.Instruir sobre el uso de la relajación.

RESULTADO NOC:1402 Control de la ansiedadINDICADORES:140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.140217 Controla la respuesta de la ansiedad.



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11 Seguridad / Protección.Clase 2: Lesión física.

00155 Riesgo de caídas relacionado a dificultades visuales y alteraciones mentales.

Ayudar a la deambulación de la persona inestable.Colocar la cama mecánica en la posición mas baja.Disponer de barandillas y pasamanos visible.Disponer de una iluminación adecuada para dar visibilidad.Instruir al paciente para que pida ayuda al movilizarse.

RESULTADO NOC:1909 Conducta de seguridad: prevención de caídasINDICADORES:190920 Compensación de la limitaciones físicas.190922 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.


Escala de Lickert. Escala de Lickert después de los cuidados

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Health & Medicine

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