Caso ClínicoCaso ClínicoHospital Nacional Pedro Betancourt Hospital Nacional Pedro Betancourt

Antigua GuatemalaAntigua Guatemala

Departamento de PediatríaDepartamento de PediatríaDra. Blandina PérezDra. Blandina Pérez

Datos GeneralesDatos Generales

Nombre: E. S.Nombre: E. S.Género: femeninoGénero: femeninoEdad: 5 añosEdad: 5 añoso/r: Antigua Guatemalao/r: Antigua GuatemalaReligión: católica.Religión: católica.

Motivo de consultaMotivo de consultaFiebre de 20 días de evoluciónFiebre de 20 días de evolución

HistoriaHistoriaMadre refiere:Madre refiere:

20 días antes de hospitalización inicia con 20 días antes de hospitalización inicia con masa de más o menos 1.5 cm. de diámetro masa de más o menos 1.5 cm. de diámetro en región occipital, no móvil, no doloroso, en región occipital, no móvil, no doloroso, no calor no ruborno calor no rubora los tres días del aparecimiento, inicia con a los tres días del aparecimiento, inicia con edema y dolor en el área que obliga a la edema y dolor en el área que obliga a la niña a caminar con el cuello en flexiónniña a caminar con el cuello en flexión madre consulta con médico particular y le madre consulta con médico particular y le dan TX con diclofenaco. El cuadro mejora. dan TX con diclofenaco. El cuadro mejora.

A los 5 días inicia con:A los 5 días inicia con: elevación de la temperatura de elevación de la temperatura de predominio nocturno e intermitentepredominio nocturno e intermitente

consulta con médico particular:consulta con médico particular:exámenes de laboratorio: (hematología y exámenes de laboratorio: (hematología y orina) los cuales fueron normalesorina) los cuales fueron normales examen físico sin foco claro de examen físico sin foco claro de enfermedad, por lo que le indica cefiximaenfermedad, por lo que le indica cefiximaNuevos laboratorios: hematología, Nuevos laboratorios: hematología, urocultivo y frote periférico, (resultados en urocultivo y frote periférico, (resultados en limites normales)limites normales)Aun con TX niña continua con FNCXT por Aun con TX niña continua con FNCXT por lo que la refiere a este hospital.lo que la refiere a este hospital.

Perfil SocialPerfil Socialvive en casa propia, con 5 personas, casa vive en casa propia, con 5 personas, casa de block y terraza, todos los servicios de block y terraza, todos los servicios básicos, no poseen gatos ni perros, solo básicos, no poseen gatos ni perros, solo aves en jaula, padre sostiene el hogar.aves en jaula, padre sostiene el hogar.

AntecedentesAntecedentes M/: asma Dx a los 2 añosM/: asma Dx a los 2 añostratamiento: preventivo, salbutamol y tratamiento: preventivo, salbutamol y tropium para crisis. tropium para crisis. Familiares: abuelo paterno con AR severa.Familiares: abuelo paterno con AR severa.Inmunizaciones completas según edad.Inmunizaciones completas según edad.

Revisión por sistemasRevisión por sistemas no refiere.no refiere.

Examen físicoExamen físicoSignos vitalesSignos vitales

Peso: 13.5Kg. Peso: 13.5Kg. Talla: 100 cm. Talla: 100 cm. T: 37oC. T: 37oC. Pulso: 88X`. Pulso: 88X`. Fr: 14X`. Fr: 14X`. P/T: 88%. P/T: 88%. T/E: 98%. T/E: 98%. P/E: 76%.P/E: 76%.

Examen físicoExamen físico

Paciente alerta y colaboradoraPaciente alerta y colaboradoracabello bien implantadocabello bien implantado piel con leve ictericia generalizadapiel con leve ictericia generalizadacuello móvil, no adenopatíascuello móvil, no adenopatíasoídos y boca NLoídos y boca NL Orofaringe NLOrofaringe NL corazón rítmico sin soploscorazón rítmico sin soplos

pulmones con buena entrada de aire pulmones con buena entrada de aire bilateral, no estertores no sibilanciasbilateral, no estertores no sibilancias abdomen blando depresible, no abdomen blando depresible, no doloroso a palpación, no doloroso a palpación, no viceromegalia, RGI aumentados en viceromegalia, RGI aumentados en frecuenciafrecuenciaextremidades móviles, no edemaextremidades móviles, no edemaneurológico normal.neurológico normal.

Examen físicoExamen físico

Diagnostico de ingresoDiagnostico de ingreso

Fiebre de etiología a D/C Fiebre Fiebre de etiología a D/C Fiebre Tifoidea.Tifoidea.DPC aguda leve.DPC aguda leve.Anemia.Anemia.

De acuerdo a la historia y el De acuerdo a la historia y el exámen físicoexámen físico

¿Qué estudios indicaría?¿Qué estudios indicaría?

LaboratoriosLaboratoriosHemogramaHemograma

FechaFecha GBGB HBHB HTHT V/SV/S PlaquetasPlaquetas

070606070606 1000010000 9.59.5 3131 99 279000279000

160606160606 78007800 88 2626 128128 430000430000

200606200606 52505250 2222 127127

270606270606 67006700 9.69.6 2828 567000567000

120706120706 76007600 10.710.7 3232 425000425000

Globulos blancos predominan PMN

Laboratorios Laboratorios Gota Gruesa: (3 negativas)Gota Gruesa: (3 negativas)

CultivosCultivos UrocultivoUrocultivo Negativo NegativoCoprocultivoCoprocultivo Negativo NegativoMielocultivoMielocultivo Negativo NegativoHemocultivoHemocultivo Negativo Negativo

LaboratoriosLaboratoriosFrote periféricoFrote periférico

Serie rojaSerie rojaLeve microcitosis e hipocromíaLeve microcitosis e hipocromía

Serie blancaSerie blancaNeutrófilos Neutrófilos PolisegmentadosPolisegmentados

FórmulaFórmula 33% linfocitos33% linfocitos65% PMN65% PMNPlaquetas normalesPlaquetas normales

LaboratoriosLaboratorios

Química SanguineaQuímica SanguineaGlucosa: 73mg/dlGlucosa: 73mg/dlCreatinina: 0.28 mg/dlCreatinina: 0.28 mg/dlBUN: 6 mg/dlBUN: 6 mg/dlÁcido úrico: 3.1 mg/dlÁcido úrico: 3.1 mg/dl

InmunologíaInmunologíaC3: 234 (90-180) mg/dl C3: 234 (90-180) mg/dl C4: 26 (10-40) mg/dl C4: 26 (10-40) mg/dl VIH: negativoVIH: negativo

Estudios de GabineteEstudios de GabineteTAC cerebral: normalTAC cerebral: normalMédula ósea: normalMédula ósea: normal

Estudios radiológicosEstudios radiológicos

Nuevos estudiosNuevos estudios

EKG: crecimiento de cámaras EKG: crecimiento de cámaras derechas y taquicardia sinusalderechas y taquicardia sinusalEcocardiograma: normalEcocardiograma: normalUltrasonido abdominal: normalUltrasonido abdominal: normalPanel de hepatitis: negativoPanel de hepatitis: negativoPPD: negativoPPD: negativoTorch: negativoTorch: negativoBiopsia de ganglio cervical Biopsia de ganglio cervical (hiperplasia linfoide)(hiperplasia linfoide)

Con los datos que se Con los datos que se tienen tienen

¿Qué diagnósticos ¿Qué diagnósticos diferenciales le sugiere diferenciales le sugiere el cuadro anterior?el cuadro anterior?

Curva febril Curva febril

Curva febril Curva febril

Fiebre de origen indeterminadoFiebre de origen indeterminado

DefiniciónDefiniciónFiebre documentada por 3 semanas Fiebre documentada por 3 semanas ambulatoriamente y 1 semana ambulatoriamente y 1 semana intrahospitalaria. intrahospitalaria.

Causas FOD:Causas FOD:

Enfermedades Enfermedades infecciosas/granulomatosasinfecciosas/granulomatosasEnfermedades Enfermedades autoinmunitarias/colagenaautoinmunitarias/colagenaEnfermedades neoplasicasEnfermedades neoplasicasFiebre medicamentosa/no Fiebre medicamentosa/no demostradademostradaEnfermedades familiares/hereditariasEnfermedades familiares/hereditarias

Clínica de articulaciones: presenta dolor a Clínica de articulaciones: presenta dolor a palpación, limitación de movimiento, edema, no palpación, limitación de movimiento, edema, no

rubor, presencia de calor.rubor, presencia de calor.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Nuevos estudiosNuevos estudios

Con todos los estudios anteriores se Con todos los estudios anteriores se hace consulta a Infectologíahace consulta a Infectología

FR: negativoFR: negativoPCR: positivo ≥ 6 mg/lPCR: positivo ≥ 6 mg/lPCR: 95 u/lPCR: 95 u/lASO: positivo ≥ 1600 ui/mlASO: positivo ≥ 1600 ui/mlASO: 400 u/lASO: 400 u/lAntiDNA: nativo 82.4 (negativo)AntiDNA: nativo 82.4 (negativo)

¿¿Diagnostico?Diagnostico?

DiagnosticoDiagnostico

Se efectua consulta a Reumatología Se efectua consulta a Reumatología quien corrobora diagnóstico de quien corrobora diagnóstico de artritis reumatoidea juvenil variedad artritis reumatoidea juvenil variedad de still. de still. Sugiere tratamiento con aines Sugiere tratamiento con aines (naproxeno) y metrotexate (naproxeno) y metrotexate

Artritis ReumatoideaArtritis Reumatoidea

Afección unas tres veces más frecuente Afección unas tres veces más frecuente en la mujer que en el varón.en la mujer que en el varón.

Etiología desconocida.Etiología desconocida.

En sus comienzos está asociada a estrés En sus comienzos está asociada a estrés físico o emocional.físico o emocional.

ManifestacionesManifestacionesEs una inflamación no específica que Es una inflamación no específica que compromete el sistema colágeno.compromete el sistema colágeno.

Manifestaciones predilectas en Manifestaciones predilectas en Falanges de pies y manosFalanges de pies y manosArticulaciones metacarpolalángicas y Articulaciones metacarpolalángicas y

metatarsofalángicasmetatarsofalángicas

• Localizadas también en Localizadas también en TobillosTobillosCodoCodoHombro Hombro RodillaRodilla

LaboratorioLaboratorio

FACTOR REUMATOIDEOFACTOR REUMATOIDEOEn un alto % de pacientes es factible ponerlo En un alto % de pacientes es factible ponerlo de manifiesto.de manifiesto.

Algunos pacientes con AR y FR neg.Algunos pacientes con AR y FR neg.

El FR puede estar presente en otras El FR puede estar presente en otras enfermedades como sífilis, tuberculosis, lepra, enfermedades como sífilis, tuberculosis, lepra, sarcoidosis, hepatopatías, endocarditis sarcoidosis, hepatopatías, endocarditis bacteriana, por lo que no es específico.bacteriana, por lo que no es específico.

Positivas sólo en el 10-20 % de pacientes con Positivas sólo en el 10-20 % de pacientes con artritis reumatoidea juvenil.artritis reumatoidea juvenil.

HematologíaHematología

Anemia Normocítica Hipocrómica frecuente la Anemia Normocítica Hipocrómica frecuente la Hb puede descender a 8 mg/dl.Hb puede descender a 8 mg/dl.

La anemia no cede a la administración de La anemia no cede a la administración de hierro, A. fólico, vitamina B12, ni a hierro, A. fólico, vitamina B12, ni a esplenectomía.esplenectomía.

En los períodos de activación hay leucocitosis, En los períodos de activación hay leucocitosis, con neutrofilia y moderada desviación a la con neutrofilia y moderada desviación a la izquierda.izquierda.

La VSE está acelerada notablemente, con La VSE está acelerada notablemente, con incrementos cuando avanza la enfermedad, es incrementos cuando avanza la enfermedad, es importante en su evolución.importante en su evolución.

Bioquímica SanguíneaBioquímica SanguíneaLa mayoría de pacientes presentan La mayoría de pacientes presentan hiperglicemia post prandial en forma hiperglicemia post prandial en forma moderada y sin glucosuria.moderada y sin glucosuria.

A veces hay hiperproteinemia, con A veces hay hiperproteinemia, con aumento de las globulinas e aumento de las globulinas e inversión del cociente albúmina inversión del cociente albúmina globulina.globulina.

Proteina C ReactivaProteina C Reactiva

Normalmente se encuentra en todo Normalmente se encuentra en todo sujeto pero en cantidades pequeñas que sujeto pero en cantidades pequeñas que no es detectable por los métodos no es detectable por los métodos habituales.habituales.

En las reacciones inflamatorias sus En las reacciones inflamatorias sus niveles aumentan independientemente niveles aumentan independientemente de la etiología, es inespecífico.de la etiología, es inespecífico.

Su elevación en la artritis reumatoidea Su elevación en la artritis reumatoidea es muy discreta.es muy discreta.

Antiestreptolisina en ARAntiestreptolisina en AR

La presencia de niveles ligeramente La presencia de niveles ligeramente elevados en la artritis reumatoidea, elevados en la artritis reumatoidea, traducen una infección remota o traducen una infección remota o reciente por estreptococo capaz de reciente por estreptococo capaz de elevar el título hemolítico pero elevar el título hemolítico pero totalmente ajeno a este tipo de totalmente ajeno a este tipo de lesión.lesión.

Los años enseñan muchas cosas,

Que los días desconocenEmerson

Gracias!!!