CASO CLÍNICO N°03.

MOGOLLÓN ATOCHE, Luis Benito.

1. Descripción del Caso: Paciente, sexo femenino, 36 años, sin antecedentes médicos de importancia. La paciente ha presentado desde hace 10 meses atrás, cuadros episódicos de dolor abdominal

localizado en epigastrio, carácter opresivo, intensidad 9/10, que irradiaban al hipocondrio derecho y la región subescapular derecha, que aliviaban con la aplicación de

analgésicos parenterales; estos episodios se tornaron continuos y repetitivos durante el desarrollo de ese mes. Estos episodios cursaron con hiporexia. Hace 2 meses atrás, la

paciente nuevamente reinició sus episodios de dolor abdominal cólico en HD, con carácter punzante, intensidad 7/10, con la misma irradiación, acompañados de náuseas y

vómitos, que eran difíciles de aliviar con analgesia parenteral, por tal motivo la paciente acude a consulta para ser intervenida quirúrgicamente de forma programada. La

paciente presenta como antecedentes quirúrgicos, la realización de legrado uterino por aborto incompleto.

Al examen físico, la paciente se aprecia en regular estado general, estable, mucosas orales húmedas. Sus signos vitales: PA 120/80 mm Hg; FC: 83 latidos/minuto; FR: 14

respiraciones/minuto; T: 37,0°. En abdomen: Lesiones hipopigmentadas en hemiabdomen inferior, sin evidencia de cicatrices; ruidos hidroaéreos; blando,

depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, signo de Murphy negativo; sonoridad conservada.

Dentro del estudio diagnóstico al ingreso al servicio de Cirugía. En la ecografía abdominal

se encontró: Hígado de 133mm, ecogenicidad moderada, vías biliares intrahepáticas no dilatadas; ángulo hepático agudo; LHI: 71mm; Vesícula Biliar de 38x16 mm, pared de 5 mm, bordes regulares, sin edema, con múltiples cálculos que llenan su luz. Vena porta mide 8,5 mm; conducto colédoco de 4,7 mm; pared gástrica mide 5 mm. Páncreas de tamaño normal, ecogenicidad conservada, cabeza pancreática mide 17 mm. Región paraaórtica sin adenopatías patológicas. Bazo: mide 83x32 mm, ecogenicidad

conservada. No se aprecian masas, ni colecciones, ni líquido libre en cavidad. Se examina

FID y no se aprecian imágenes tubulares con apendicolito. Según esta descripción, la ecografía de ingreso concluye: 1) Esteatosis moderada, 2) Vesícula Escleroatrófica

Litiásica. Los resultados de laboratorio al ingreso: Examen de orina con 1 leucocito/campo, 0 hematíe/campo, densidad 1030, pH ácido, escasas bacterias (examen de orina normal);

amilasa: 85 U/L (valor normal; glucosa: 87 mg/dL; creatinina: 0,6 mg/dL; GGT: 21 U/L; Fosfatasa Alcalina: 89; TGO: 19 U/L; TGP: 18 U/L; Tiempo de Coagulación: 5 minutos; Tiempo de Sangría: 2 minutos; leucocitos: 8930 mil/mm3; Hemoglobina: 12,0 gr/dL;

plaquetas: 299000 mil/mm3; abastonados: 0%; segmentados: 50%; eosinófilos: 9%;

linfocitos: 33%; monocitos: 8%; VDRL: no reactivo; Grupo Sanguíneo: A (+). Con todos los datos clínicos anteriormente presentados y exámenes auxiliares obtenidos, se ha planteado el diagnóstico de Colecistitis Crónica Calculosa. La paciente fue intervenida en su segundo día de hospitalización, realizándosele la colecistectomía laparoscópica. El procedimiento quirúrgico consistió en incisión

transumbilical, neumoperitonización, colocación de T1 con video, colocación de T2, T3 y T4 francesa, liberación de adherencias duodenales, colecistectomía directa, ligadura

distal de cuerpo, apertura del bacinete, devaneo del conducto cístico hasta la obtención de 4 masas litiásicas, se comprueba ausencia de cálculos, ligadura de conducto cístico,

salida de vesícula y masas litiásicas en bolsa por T1, rafia de aponeurosis en T1, cierre de piel. Los hallazgos importantes de la intervención quirúrgica fueron Hígado con

adherencias hepato-parietales en cuerda de violín (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), vesícula biliar colapsada de 4x2 cm, paredes gruesas y fibrosadas en reloj de arena, con

adherencias duodeno-baciente gruesas, bacinete y conducto cístico dilatado 6 mm con 4 cálculos enclavados, Triángulo de Calot fibrosado.

En el primer día post-operatorio, la paciente refería dolor en la herida operatoria, leve intensidad, no irradiado; asociado a cefalea de predominio frontal , 7/10 intensidad;

náuseas y vómitos; no realiza deposiciones. Al examen clínico se evidenció: abdomen simétrico, presencia de gasas limpias, sin secreción; Ruidos hidroaéreos presentes;

abdomen blando a la palpación, doloroso a la palpación profunda en cuadrante superior derecho; sonoridad conservada. En el segundo día post-operatorio, la paciente presentó

cefalea de intensidad de 3/10, localización frontal, sin síntomas asociados. La paciente durante su post-operatorio no recibió tratamiento antibiótico.

FIG.: Adherencias hepato-parietales en aspecto de cuerdas de violín, características del Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, encontrado accidentalmente durante el intraoperatorio de la paciente.

2. Discusión del caso clínico.

La prevalencia de la colecistitis crónica calculosa es 5 a 15% de la población occidental presenta cálculos biliares. La mayoría de los cálculos se forman principalmente de colesterol y se desarrollan dentro de la vesícula biliar, desde donde se puede llegar a los conductos biliares, causando finalmente síndromes obstructivos. El diagnóstico se basa en las características clínicas, analíticas y de imagen (1). En nuestra paciente, se plantea como entidad diagnóstica: Colecistitis Crónica Calculosa.

La Colecistitis Crónica Calculosa porque se presentó el dolor cólico biliar, al examen clínico, se apreció el signo del Murphy (-); nos hace presumir que el cuadro en su episodio

agudo cursó con un Murphy (+), pero que al momento del ingreso es negativo, lo cual nos permite asumir como un cuadro crónico. El laboratorio no mostraba mayor

alteración; perfil hepático en valores normales. Además, nuestra paciente reúne la mayoría de los factores de riesgo para el desarrollo de la Colecistitis crónica calculosa

(4F): Sexo femenino (female), obesidad (fat) [IMC mayor de 25 kg/m2], múltiples partos (fertile) [3 gestaciones], aunque no es mayor de 40 años. (2)

El estudio de ayuda diagnóstica preferido es la ecografía abdominal, altamente sensible

para el diagnóstico de cálculos biliares. Los signos ecográficos de la colecistitis aguda

son: 1) litiasis vesicular, 2) engrosamiento de la pared vesicular, 3) imagen en doble halo (edema), 4) Murphy ecográfico positivo. (3) Los signos ecográficos de la colecistitis

crónica son: 1) Lumen visible, 2) pared delgada < 2mm, y 3) imágenes ecorrefrigentes múltiples. (4)

Durante el intraoperatorio, evidenciamos la presencia de adherencias hepatoparietales,

aspecto de cuerdas de violín. Esta visualización por el puerto T1, nos permite presumir el Síndrome de Figh-Hugh-Curtis. Esta entidad se caracteriza por la inflamación de la

cápsula hepática asociada a infección del tracto genital. Esta perihepatitis se manifiesta como adherencias fibrosas «en cuerda de violín» entre la cápsula hepática y la cúpula diafragmática, asociada a infección de tracto genital, principalmente por salpingitis gonocócica o clamidia. Este síndrome se presenta clínicamente con dolor en hipocondrio derecho causado por la irritación de la cápsula de Glisson que se exacerba durante el movimiento y la tos. En 1930, Curtis relacionó el síndrome con la enfermedad pélvica

inflamatoria (EPI) de origen gonocócico. Fitz-Hugh (1934), la describió como una

peritonitis aguda localizada de origen gonocócico en el cuadrante superior derecho del abdomen. Existen dos fases clínicas de la entidad, la primera fase (Aguda) caracterizada

por perihepatitis y peritonitis focal, así como exudado fibrinoso, líquido perihepático, congestión subcapsular, resultado de la diseminación de líquido peritoneal inflamatorio, ya sea de manera directa o por vía linfática, hacia el espacio subfrénico derecho. La segunda (crónica) presenta adherencias fibrosas entre el hígado y la pared abdominal.

La incidencia exacta de esta entidad se desconoce, pero se cree que ocurre en el 3-37% de todos los casos de salpingitis, siendo más frecuente en mujeres jóvenes (27%). (5) Entre los principales diagnósticos diferenciales, podemos plantear: 1) Cólico biliar, caracterizado solamente por el episodio de dolor en hipocondrio derecho, sin elevación

de marcadores de laboratorio, ni alteración en las pruebas de imagen; 2) Hidropesía de

la vesícula biliar, este cuadro ocurre porque se absorbe la bilis, pero el epitelio de la vesícula biliar no deja de secretar moco y se distiende este órgano con material mucinoso, clínicamente es palpable la vesícula biliar, produce episodios de dolor cólico, en nuestra paciente presentaba Murphy (-) aunque la posibilidad de tener el cuadro está latente porque es episódico; 3) Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, podríamos considerarlo como diagnóstico diferencial de la colecistitis crónica calculosa, porque cursa con dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis, elevación de proteína C reactiva y el antecedente

de EPI (nuestra paciente tiene como antecedente dos abortos previos y la realización de un legrado uterino, condiciones que posibilitarían que padezca EPI sin que ella lo sepa);

4) absceso subhepático, ocurre como resultado del olvido de un cálculo biliar en la cavidad abdominal posterior a colecistectomía, clínicamente manifestado como dolor en

hipocondrio derecho irradiado a la región dorsal, astenia, anorexia, sin fiebre, levemente doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, leucocitosis con desviación a la

izquierda, con estudios de imágenes sugerentes de lesiones ocupantes de espacio con calcificación en su interior (en nuestro paciente, se descarta porque no presentó fiebre,

estudios de imagen no sugerentes, ni leucocitosis); 5) coledocolitiaisis, descartado porque no se evidenció ictericia, aunque si hubo antecedente de episodio cólico biliar; 6)

colangitis, descartada porque no cumple la característica clínica (dolor+ ictericia+ fiebre) .

(6)

Si evaluamos la correlación de hallazgos entre la ecografía como estudio diagnóstico y la colecistectomía laparoscópica, percibimos que existe el 92,1% de las colecistitis crónicas

calculosas que durante la ecografía presentan una vesícula biliar con paredes delgadas menores de 2 mm con cálculos visibles y en la laparoscopia confirmaron ser colecistitis

crónicas calculosas; esto garantiza el bajo riesgo de complicaciones e incidentes como: conversión a cirugía abierta, sangrado del lecho vascular y ruptura vesicular. (7)

3. Referencias Bibliográficas:

(1) TEJEDOR BRAVO; MARTÍNEZ ALBILLOS. Enfermedad Litiásica Biliar: Los cálculos biliares y enfermedades biliares relacionadas. Rev.: Elsevier. Vol.: 11; N°: 08; 2012; 481-488.

(2) NÚÑEZ HUERTA, Edgar. Guía de Práctica clínica de pancreatitis biliar aguda. Hospital Nacional Cayetano Heredia, Departamento de Cirugía. 2006. Lima, Perú; pp: 52.

(3) DAZA, Meixueiro; GARCÍA LEYVA, Jorge. Síndromes Biliares Dolorosos. MEDLINE.

Vol IV; N°:09; junio 2007. (4) BRAGHETTO, Italo; JANS, Jaime; Et Al. Correlación ecográfica-laparoscópica en

colecistitis crónica y aguda. Validación 10 años después. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - N° 2, Abril 2011; pág. 170-177

(5) RAMÍREZ COLIN, Gerardo; et al. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Reporte de un caso y revisión de literatura. Rev.: Cirugía Endoscópica; Vol.: 10; Núm.: 5; 4 julio-

diciembre 2009; 126-130 pp. (6) BANKS, Peter; et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the

Atlanta classification and definitions by international consensus. Rev.: Gut 2013; 62: 102-111.

(7) BRACHETTI, Italo; et al. Correlación ecográfica-laparoscópica en la colecistitis

crónica y aguda. Validación 10 años después. Rev.: Chilena de Cirugía. Vol. 63; Núm.: 02; abril 2011; pág.: 170-177.