UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE TECNOLOGÍA MEDICA

MATERIA:

Casos Clínicos

ALUMNAS:

Laura Carreño Garzón

Kathyana Choco Salinas

Andrea Coronel Iglesias

SEMESTRE:

9no. semestre Estimulación Temprana en Salud

ANAMNESISDATOS PERSONALES

• Nombre: N.N/N.N.

• Sexo: Masculino.

• Lugar y fecha de nacimiento: Cuenca 14 de agosto del 2014. Hospital Municipal del Niño y la Mujer. (Nivel IV).

• Edad: 1 mes, 26 días

• Procedencia y residencia: Miraflores- Cuenca- Cuenca-Azuay.

• Tipo de sangre del niño: ORh +.

• Religión de los padres: Católica.

MOTIVO DE CONSULTA

• Madre refiere que:

• Acude al Hospital Municipal del Niño y la Mujer de 32.2 semanas de gestación, permaneciendo hospitalizada con Diagnóstico de Ruptura Prematura de Membrana. Recibe Bentametosona.

Enfermedad Actual

Madre refiere:

El niño nació por cesaría de

• Ingreso a neonatología por ser un RN pretérmino, le diagnosticaron Distres Respiratorio mas sépsis.

• A los 20 días le diagnosticaron con enterocolitis necrozante.

• Ingresando al quirófano donde es sometido a una colostomía.

• A los cinco días, sin éxito en la cirugía anterior sometido nuevamente a una ileostomía

• Al momento permanece tranquilo y estable en neonatología, se alimenta por leche de materna y en algunas ocasiones leche de fórmula hidrolizada.

PRECONCEPCIONALES.

• Madre: NN/NN.

• Edad: 42 años.

• Instrucción: Primaria.

• Estado Civil: Casada.

• Religión: Católica.

• Menarquía de la madre: 12 años.

• CMR: Irregulares• FUM: 29-dic-2013

ANTECEDENTES PRENATALES

Antecedentes Obstétricos:

G:5 A:1 P:4 HV:4

Padre: NN/NN.

• Edad: 45 años.

• Instrucción: Secundaria.

• Estado Civil: Casado.

• Controles Prenatales: 5

• Ecografías: 2

• Ingesta de medicamentos: Hierro, Ac. Fólico, Vacuna antitetánica 2 dosis.

• No anticonceptivos

• Embarazo no planificado

CONCEPCIONALES

Clasificación del riesgo de embarazo según el AIEPI.

SIGNOS Y SINTOMAS DE PELIGRO.

CLASIFICACIÓN.

• Cesárea anterior.• Madre añosa.• Infección a las vías urinarias

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

• Tipo de Parto: Distócico.

Medidas antropométricas:

Peso: 1800gr

Talla: 40cm

PC: 30cm

Apgar: 8-3

Edad Gestacional por Capurro: 32 SG

ANTECEDENTES NATALES

Medidas antropométricas:

Peso: 2260GR

Talla: 51cm

PA: 30,5cm

• No posee vacunas.

ANTECEDENTES POSTNATALES

• Madre refiere que: “Recibió atención luego del parto por: Doctora, Ginecólogo y Enfermera”.

• Fue dada de alta a las 24 horas, pero el niño es ingresado en neonatología

ANTECEDENTES POSTNATALES DEL PRIMER MES.

EXAMEN FÍSICO

CABEZA• Forma:

Normocefálica.

• Tamaño: 33 cm.

• Cabello: Negro, lacio, de implantación y distribución normal.

• Frente: Amplia, pliegues presentes.

NARIZ:• Narinas: Simétricas.

• Fosas nasales: Permeables.

BOCA:

Labios y bermellones: Normales.

Úvula: Central, de apariencia normal.

Piezas dentarias: Ausentes.

Lengua: Apariencia normal.

Mucosas orales húmedas

Pabellones auriculares:

• De Implantación Normal.

Conducto auditivo externo: Permeable.

CUELLO:

• De apariencia normal.

• Móvil.

• Sin masas palpables.

TÓRAX:

• Móvil, elástico.

• Axilas sin masas palpables, sin sudoración.

• Escapulas simétricas.

Forma: Simétrico.

ABDOMENSin dolor a la palpación.Sin venas visibles.Ombligo cutáneo.Perímetro abdominal:31,5cm.Orificios de la colostomía e ileostomía

GENITALES

Son de apariencia normal

EXTREMIDADES

Superiores:

• Simétricas.

• Perímetro Braquial: 10 cm.

Extremidades Inferiores:

• Simétricos.

PIEL: Rosada presencia de lanugo

FANERAS:

• Uñas y pestañas de apariencia normal.

EXAMEN NEUROLÓGICO

Nervios sin patología

Nervios con patología

Nervios no valorados

II par: ÓpticoIII par: Motor ocular comúnIV: PatéticoV: TrigéminoVI: Motor ocular externoVII: FacialVIII: AuditivoIX: GlosofaríngeoX: VagoXI: EspinalXII: Hipogloso

  I par: Olfatorio

FUERZA MUSCULAR

Según la escala de British Medical Association.

Miembros superiores: 4/5

Miembros inferiores: 4/5

TONO MUSCULAR:

Normal.

REFLEJOS

REFLEJO PRESENTE DÉBIL AUSENTE

Búsqueda  x    

Succión  x    

Deglución  x    

Prensión Palmar  x    

Prensión Plantar  x    

Ciliar  x    

De Moro  x    

Extensión Cruzada  x    

Maniobra de la Bufanda  x    

Babinski  x    

Galant  x    

Marcha  x    

• Estado de conciencia: Vigil, llanto fuerte

• Actitud del paciente: Decúbito supino.

SENSIBILIDAD:

• Superficial y profunda : Presente

Madre refiere:

“La niña se alimenta por leche materna por tomas de

43cc cada 3 horas. Acompañada con leche de fórmula

hidrolizada”

ALIMENTACIÓN

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

• Peso para la edad

Peso Edad Interpretación2,42kg 1.1/2 meses Muy Bajo Peso

Longitud para la edad

Longitud Edad Interpretación51 cm 1,1/2meses Baja Talla

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO FUNCIONAL

LISTA DE PROBLEMAS Dx. SINDROMICO FUNCIONAL Dx ETIOLÓGICO

  RNPrAEGSíndrome Diestres RespiratoriaPrematurezSepsis Enterocolitis Necrozante    

 Retraso del desarrollo:Desarrollo Evolutivo:  Nelson Ortiz: TOTAL: 9 MedioMotriz gruesa: 2 Medio. Motriz Fina Adaptativa: 2 MedioAudición y lenguaje: 2 Medio. Personal y social: 3 Medio.

Brunet Lezine.Edad Real: 1 meses 26 díasEdad de Desarrollo: 1 mes 12 días Cociente de Desarrollo: 78,57 Retraso en el Desarrollo Leve Postura: 78,57 RD Leve Coordinación:53,57 Retraso en el Desarrollo Moderado Lenguaje: 53,57 RD Moderado

Social: 89,28 Retraso en el Desarrollo Leve

 2.- Eventos perinatales: Ruptura Prematura de Membrana  

 

LISTA DE PROBLEMAS

Dx. SINROMICO FUNCIONAL Dx ETIOLÓGICO

Test multitareas: Guía Multitareas Argentina de 0 a 3 meses:Guía Multitareas Argentina 0-3 meses:Área Motriz: 50%Área Cognitiva: 50%Área Lenguaje: 55,5%Área Social: 55,5%Área Auto-Asistencia: 46,1%

  

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES DE IMPORTANCIA:

Abuela materna Hipertensión Arterial

• PATOLOGÍA ANTERIOR DE IMPORTANCIA

RNPrAEG

Síndrome Diestres Respiratoria

Prematurez

Sepsis

Enterocolitis Necrozante

INMUNIZACIONES

• Hasta el momento a la niña no se le ha aplicado ninguna vacuna.

FAMILIOGRAMA

ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y FAMILIARES DE IMPORTANCIA

• Familia mononuclear extendida.

SUEÑO

Madre refiere que el se despierta por periodos cortos de tiempo durante

el día y toda la noche duerme.

MALTRATO INFANTIL

Aparentemente no existe ningún tipo de maltrato infantil.

CONFORMACIÓN FAMILIAR

Nombre Parentesco Edad Estado civil Nivel de instrucción

Ocupación

NN/NN Madre 27 años Unión Libre Primaria Artesana

NN/NN Abuela 49 años Casada Primaria Artesana

NN/NN Hermana 7 años Soltera Primaria Estudiante

NN/NN Hermana 4 años Soltera Primaria Estudiante

• El abuelo materno aporta económicamente con los gastos de la niña y la familia.

INGRESOS EGRESOS VIVIENDA SERVICIOS

 

$150

$50 alimentación.

$20 transporte.

$45 servicios básicos

y otros.

Prestada. Agua, luz y teléfono.

BREVE HISTORIA SOCIOECONOMICA

ZONAS DE DESARROLLO

ÁREAS ZONA ACTUAL ZONA PROXIMAL ZONA POTENCIAL

Motricidad Gruesa

En decúbito ventral mantiene postura flexionada.

• Masajes de Shantalla• Postura• Fuerza muscular • Posición del cuerpo en el

espacio.• Equilibrio• Tono• Resistencia muscular

En decúbito ventral levanta la cabeza 45°.

 Motricidad Fina

Mira brevemente un objeto brillante

• Percepción visual • Fijación Visual • Precisión • Coordinación óculo-manual• Postura • Orientación especial

Sigue con la vista un objeto más allá de la línea media.

 Cognición Responde a los sonidos • Percepción auditiva

• Percepción visual• Percepción táctil

 

Reacciona frente al estímulo que toca su cuerpo.

ÁREAS ZONA ACTUAL ZONA PROXIMAL ZONA POTENCIAL

  

Lenguaje

  

Vocaliza en forma refleja ante situaciones

placenteras.

• Respiración• Relajación• Percepción auditiva• Estimulación auditiva• Movimientos buco-linguales

 

Emite sonidos guturales.

 Social

Fija la mirada en el rostro de la mamá

mientras lo amamanta.

• Percepción visual• Fijación visual• Discriminación visual• Afecto • Discriminación de emicuines

 

Sonríe a caras familiares.

 Autoayuda

 Abre la boca al

acercarle el pecho o la mamadera.

• Masajes de Shantala• Estimulación táctil• Tono muscular• Sensibilidad• Coordinación

Se lleva las manos a la boca.

FODAFORTALEZAS

Optimismo de la familia por los avances del niño.

Colabora en las terapias. Agrado por técnicas de estimulación

temprana

OPORTUNIDADES

Atención por equipo interdisciplinario en el Hospital.

Seguimiento de estimulación temprana después de dado el alta

DEBILIDADES

•Retraso del desarrollo psicomotor.•Vulnerabilidad en su salud.

AMENAZAS

•Nivel educacional de la familia.•Predisposición a adquirir varias patologías intrahospitarias.

PEI

1. DATOS GENERALES.

• Nombre: NNNN

• Fecha de nacimiento: 14 de agosto del 2014.

• Edad del niño: 1 meses 26 días

• Fecha: 10-10-2014

• DX: Prematuridad

2. ANTECEDENTES. 

• Retraso del desarrollo según Nelson Ortiz:

• Nelson Ortiz: 9 Medio

Nelson Ortiz: TOTAL: 9 Medio

•Motriz gruesa: 2 Medio.

•Motriz Fina Adaptativa: 2 Medio

•Audición y lenguaje: 2 Medio.

•Personal y social: 3 Medio.

• Guía Multitareas Argentina 0-3 meses:

• Área Motriz: 50%

• Área Cognitiva: 50%

• Área Lenguaje: 55,5%

• Área Social: 55,5%

• Área Auto-Asistencia: 46,1%

• Test Brunet Lezine:

• Edad Real: 1 meses 26 días

• Edad de Desarrollo: 1 mes 12 días

• Cociente de Desarrollo: 78,57 Retraso en el Desarrollo Leve

• Postura: 78,57 RD Leve

• Coordinación:53,57 Retraso en el Desarrollo Moderado

• Lenguaje: 53,57 RD Moderado

• Social: 89,28 Retraso en el Desarrollo Leve

ÁREA MOTRIZ GRUESA

Objetivos: Desarrollar distintas capacidades posturales

Destrezas:•En decúbito ventral levanta la cabeza 45°.•Al sostenerla ventralmente, la cabeza queda en el mismo plano del cuerpo.•Extiende las piernas.

ÁREA MOTRIZ FINA

Objetivos: Lograr el paso de movimientos globales y difusos a respuestas voluntarias y precisas.

Destrezas•Sigue con la vista un objeto más allá de la línea media.•Sostiene por segundos el sonajero que le ponen en la mano.•Boca arriba manos levemente cerradas.

ÁREA DE LENGUAJE

Objetivos: Desarrollar la capacidad de comprensión, emisión de sonidos y la capacidad de percepción y discriminación de sonidos.

Destrezas•Emite sonidos guturales.•Se calma ante la voz materna•Los sonidos varían según los movimientos corporales.

ÁREA COGNITIVA

Objetivos: Iniciar el desarrollo intelectual, mediante la estimulación sensorial, de lenguaje y acciones con los objetos.

Destrezas•Reacciona frente al estímulo que toca su cuerpo.•Explora sus manos.

ÁREA SOCIAL

Objetivos:Promover el desarrollo de vínculos afectivos.

Destrezas:•Sonríe a caras familiares.•Manifiesta alegría ante situaciones placenteras.

ÁREA AUTOAYUDA

Objetivos: Desarrollar el autoconocimiento y autoimagen

Destrezas:•Se lleva las manos a la boca.•Puede permanecer despierta dos horas seguidas.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

• La niña es tranquila y al momento de trabajar con ella no se presentan mayores dificultades; la familia es muy colaboradora y con su apoyo se espera obtener los mejores resultados; se le aplicó la Guía Argentina en todas las áreas en el rango de 0-3 meses.

• Todas las áreas resultaron con porcentajes de cumplimiento bajas, por lo que se recomienda trabajar con actividades que de desarrollo global y complementario en las mismas.

PLANIFICACIÓN.

OBJETIVO ACTIVIDADES EVALUACIÓN RECURSOS PARÁMETROS DE EVALUACIÓN

Extenderá las piernas en el momento que se encuentra acostada y se le muestra un estímulo agradable

Realizar una sesión de musicoterapia. Ejecutar una sesión de masajes de

Shantala. Utilizar distintas texturas alrededor del

cuerpo(aceite, talco, objetos térmicos) y observar la reacción de la niña.

Aplicar un poco de fuerza en las piernas al mostrar estos estímulos, para conceptualizar estos movimientos.

Extiende las piernas en el momento que se encuentra acostada y se le muestra un estímulo agradable.

• Música (Efecto Mozart).

• Aceite • Talco• Objetos

térmicos

L VL NL

Área: MOTRIZ GRUESADestreza: Extiende las piernas

OBJETIVO ACTIVIDADES EVALUACIÓN RECURSOS PARÁMETROS DE EVALUACIÓN

Seguirá con la vista un objeto brillante más allá de la línea media

Escuchar sesión de musicoterapia Observar imágenes de color rojo y

negro. Seguir la mirada del movimiento de los

objetos brillantes con sonidos que le llame la atención.

Perseguir con la mirada los objetos se le muestra sin sonido.

Colocar un móvil sobre la cuna para que siga los objetos .

Sigue con la vista un objeto más allá de la línea media

• Música• Imágenes

tamaño de la mano

• Objetos brillantes con sonido

• Móvil

L VL NL

Área: MOTRIZ FINADestreza:. Sigue con la vista un objeto más allá de la línea media

OBJETIVO ACTIVIDADES EVALUACIÓN RECURSOS PARÁMETROS DE EVALUACIÓN

Realizará sonidos variando según los movimientos corporales

Realizar una sesión de musicoterapia. Ejecutar una sesión de masajes de

Shantala. Hacer masajes buco linguales. Asignar sonidos comunes al momento

que se le toca alguna parte del cuerpo. Exponer a la mamá que todo el tiempo

hable con ella, al momento que la cambia le diga que no mas está diciendo.

Realiza sonidos variando según los movimientos corporales

• Música• Aceite

L VL NL

Área: LENGUAJEDestreza:. Los sonidos varían según los movimientos corporales.

OBJETIVO ACTIVIDADES EVALUACIÓN RECURSOS PARÁMETROS DE EVALUACIÓN

Reaccionará frente al estímulo que toca su cuerpo.

Realizar una sesión de musicoterapia. Ejecutar una sesión de masajes de

Shantala. Utilizar distintas texturas alrededor del

cuerpo(aceite, talco) y observar la reacción de la niña.

Aplicar sensaciones de dolor, fuerza y temperatura en el cuerpo.

Realizar objetos familiares de ella con diferentes texturas

Reaccionará frente al estímulo que toca su cuerpo

• Musicoterapia• Masajes de• Shantala • Talco• Aceite • Objetos con

texturas.

L VL NL

Área: COGNITIVADestreza:. Reacciona frente al estímulo que toca su cuerpo.

PLAN DE INTERVENCIÓN.

• Asistir a terapias de estimulación temprana.

• Acudir donde el pediatría para realizar los controles pertinentes después del alta.

• Ir al nutricionista para que le proporcionen una alimentación adecuada, en especial al inicio de la alimentación complementaria.

• Terapia Física para un mejor desarrollo motriz.

• Terapia psicológica para los padres.

Marco Teórico

Esquizencefalia

• Trastorno más frecuente de la migración neuronal.

• Ocurre entre el tercero y quinto meses de la gestación.

• Se caracteriza por hendiduras de la corteza cerebral.

• Se clasifican en los estudios radiológicos según que sean de labio cerrado o de labio abierto.

• Su presentación puede ser unilateral o bilateral y compromete principalmente los lóbulos parietales y frontales

Agenesia del Cuerpo Calloso

• Su incidencia es de 1,8/10000 nacidos vivos.

• Predominando en el sexo masculino.

• Puede ocurrir como un defecto aislado o en combinación con otras anomalías del cerebro (Arnold-Chiari, Dandy-Walker, Andermann, esquizencefalia, holoprosencefalia, Aircadi [en mujeres])

• En las niñas, el síndrome de Aicardi causa retraso mental grave, convulsiones, anomalías en las vértebras y lesiones de la retina.

Diabetes insípida

• Síndrome caracterizado por poliuria y polidipsia asociado a la producción de grandes volúmenes de orina diluida, secundario a una disminución de la secreción o acción de la Hormona Arginina Vaso-presina (AVP), también conocida como hormona antidiurética (ADH).

• Incidencia de 3 en 100 000 en población general, predominio masculino.

• Principales signos de presentación: poliuria, nicturia (rara en la polidipsia primaria), enuresis secundaria (en niños que controlaban esfínteres y dejan de hacerlo) y deshidratación hipernatrémica.

• Otros signos y síntomas en los niños afectados son polidipsia, irritabilidad, fiebre de origen desconocido, falla en el crecimiento por déficit en la ingesta de agua e hidronefrosis.

• Manifestaciones poco frecuentes: convulsiones, como consecuencia de alteraciones hidroelectrolitícas por hipernatremia y deshidratación hiperosmolar; retraso mental, debido a daño del SNC causado por hiperosmolalidad severa, convulsiones y el estado potencial de hipoxia cerebral; vómito; constipación, y trastornos del sueño.

• La diabetes insípida tiene cuatro formas: diabetes insípida central, diabetes insípida nefrogénica, polidipsia primaria y diabetes insípida gestacional.

• La diabetes insípida central, también conocida como neurogénica o hipotalámica, es el desorden de polidipsia y poliuria más común.

• La diabetes insípida nefrogénica se caracteriza por poliuria, polidipsia y baja osmolalidad urinaria, pero el inicio de las manifestaciones clínicas es más gradual.

• La diabetes insípida dipsogénica, existe una exagerada ingesta de líquidos, ya sea por un bajo umbral para la percepción de sed, una respuesta exagerada de la sensación de sed frente a un cambio osmótico, o por una incapacidad de suprimir la sed cuando la osmolalidad plasmática disminuye

Hipernatremia

• Anormalidad electrolítica frecuentes en pacientes hospitalizados.

• Se define como la concentración de sodio sérico mayor a 145 mmol/L y, debido a que el sodio es un soluto impermeable, está estrechamente controlado por la homeostasis del agua, de la vasopresina u hormona antidiurética y el riñón, de tal forma que contribuye a la tonicidad, induciendo movimiento del agua a través de las membranas.

• Dentro de las causas de hiponatremia hipodípsica están el craniofaringioma que se asocia con diabetes insípida hipodípsica y otros desórdenes hipotalámicos como aumento de peso, polifagia y alteración en la regulación de la temperatura. Los sobrevivientes de coma hiperosmolar diabético tienen alterado el mecanismo de la sed (osmorregulada)

Bibliografía

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