HTACasos clínicos

Dra. Lucía G-TarríoCS Azuqueca de Henares

Caso 1•Varón de 42 años•Sin antecedentes familiares de

enfermedad cardiovascular precoz, no fumador.

•Consulta por TA elevada en revisión de empresa

•Despistaje TA media 144/88•ECG normal•Perímetro abdominal 98 cm, exploración

física sin hallazgos de interés•¿Qué harías?

• Se le indica dieta sosa, ejercicio

• Se solicita analítica completa….

3 semanas después llega la analítica•Hemograma normal•Glucosa 97, Colesterol 178, cr 1,1, iones,

TSH normal•Microalbuminuria (MAU) 46 mg/g

•¿cambiarias tu actitud?, ¿qué harías?•¿porqué?•¿iniciarías tratamiento farmacológico? •¿con que fármaco?

Variables clínicas usadas para estratificar el riesgo cv en guía europea HTA 2007• LOD

▫ Signos ECG de HVI (Sokolow-Lyon > 38 mm, Cornell > 2440mm*s)

▫ HVI en eco (IMVI en V ≥ 125 g/m2 y M ≥ 110 g/m2)▫ Engrosamiento de la pared de la carótida (grosor íntima-

media > 0.9) o placa de ateroma-▫ Velocidad de pulso femoral-carótida > 12 ml/s▫ Índice tobillo/brazo < 0.9▫ Discreto aumento de Cr plasmática (V 1.3-1.5, M 1.2-

1.4)▫ Disminución de la tasas estimada de FG (<60) de la CCr

(<60)▫ MAU 30-300 mg/24h o índice alb/cr ≥ 22 (V) o ≥ 31

(M) mg/g

Caso 1 continua…

•Tras confirmación de la MAU con 3 muestras

•Se inicia tratamiento con Enalapril 20 mg / 24 horas

•Se insiste en medidas higiénico-dietéticas

•Control periódico de MAU

Evidencia del efecto nefroprotector de los antiHTA

•ARA-2 y combinaciones de IECA-diuréticos tiazidas disminuyen ERT y MAU en diabéticos y no diabéticos.

•Espironolactona disminuye MAU•Parece que la asociación IECA-ARA-2

frente a estos en monoterapia y dosis altas de ARA-2 frente a dosis normales ↓ proteinuria ( a confirmar por + estudios)

En la guía 2007

• La microalbuminuria se considera ya como un componente esencial de la valoración del daño orgánico porque su determinación es fácil y relativamente barata.

• Alta sensibilidad y especificidad con bajo coste.

• Se recomienda no sólo antes de iniciar el tratamiento (con el fin de estratificar el riesgo), sino también durante el tratamiento, ya que existen pruebas de que la reducción de la proteinuria implican una protección cardiovascular inducida por el tratamiento

Caso 2

•Mujer de 34 años de edad•Natural de Nigeria•En España desde hace 2 años•Problemas de comunicación porque no

habla bien del todo el idioma•Consulta por mal estar general, mialgias,

“fiebres”, cefaleas frecuentes, dolor torácico mal definido de larga evolución por el que ha consultado según entiendes en varios centros médicos sin al parecer resultado, diarreas a veces, que si prurito cutáneo, etc.….

Como no sabes como empezar, la exploras y oh! Sorpresa!!

•Exploración física completa normal salvo•TA 186/ 110 (tras 20 min de reposo en la

sala de espera)•¿Qué haces?

Criterios electrocardiográficos de HVI•Critérios de Sokolow +

▫S V1+ R V5 o V6 > 35 mm •Critérios de Cornell

▫SV3 + R avl > 28 mm Hombres ▫SV3 + R avl > 20 mm en mujeres

•Critérios de Framingham ▫R avl > 11mm, R V4-6 > 25mm ▫S V1-3 > 25 mm, S V1 o V2 + ▫R V5 o V6 > 35 mm, R I + S III > 25

mm

HTA en raza negra

•Mayor severidad•Mayor afectación orgánica•Edades + jóvenes

•¿Qué harías?•¿Qué fármacos usarías?

¿Qué harías?

•A) Enalapril 20 mg / 24 horas•B) Amlodipino 5 mg / 24 horas•C) Atenolol 50 mg / 24 horas•D) Enalapril 20 mg / HCTZ 12.5 cada /24

horas•E) Candesartan 16 mg / 24 h•F) HCTZ 25 mg / 24 horas

HTA en raza negra (JNCVII)

•Menor respuesta a BB, IECAs y ARA-2 en monoterapia

•Con aumento del riesgo de ▫ictus 40%▫IC 32%▫enf cv global 19%

•Esta disminución del efecto desaparece si se asocia a diurético

•En monoterapia de elección CA o diuréticos (JNCVII y guía europea 2007)

HTA en raza negra, consideraciones en el tratamiento farmacológico (JNCVII)

•En pacientes post-IAM los BB < riesgo 28% +

•En pacientes con nefroangioesclerosis los IECAs preservan mejor la fx renal que BB o CA

•Riesgo x2-4 de angioedema y tos con IECAs

Inicio tratamiento con..

•Se decide iniciar tratamiento con Enalapril 20 mg / HCTZ 12.5 mg cada 24 horas

•¿Porqué?

Terapia combinada de inicio: ¿Cuándo? •Pocos pacientes se controlan en

monoterapia•2 fármacos a dosis moderadas-bajas•Pacientes de alto o muy alto riesgo (LOD,

DM, enf clínica establecida)•HTA grado 2-3•PAS > 20 mmHg o PAD > 10 mmHg del

objetivo

6 meses después:•TA 156-162 / 88-94 en controles de

enfermería•Analítica:

▫Hemograma normal▫Glucosa 101, colesterol 257, LDL 156, cr

1,2, iones, transaminasas, TSH normal▫MAU negativa

•¿Qué añadirías la tratamiento?▫Amlodipino 5 mg / 24h por la noche▫Subir a enalapril 20/HCT 12.5 cada 12

horas▫Atenolol 50 mg /24 horas

Continua…• Se decide añadir

amlodipino 5 mg/día al tratamiento previo▫ Mejor perfil metabólico▫ Mejor respuesta a CA en

población negra

• A los 6 meses la paciente presenta controles de TA 135-140 y TAD 80-85, acude de forma irregular a consulta

• Un día comenta a la enfermera en la revisión que no le baja la regla…

• Ésta te llama porque el test es POSITIVO

¿Qué hacer?

•A) ¿¿darte cabezazos contra la pared??•B) ¿no haces nada y la mandas a todo

correr al hospi a que la vean en la consulta de toco de alto riesgo?

•B) retirar IECAs•C) ¿le dejas el amlodipino?•D) ¿le puedes dejar el diurético?•E) ¡¡Qué embrollo!!

Tratamiento de la HTA en el embarazo

• Tratamiento no farmacológico ▫ Dieta normal sin restricción de sal▫ Vigilancia estrecha▫ Limitación de actividad▫ No se recomienda perder peso

• Tratamiento farmacológico▫ Si TA > 150/95 o 140/90 si existe LOD, DM▫ Metildopa vo, labetalol, CA, con menor frecuencia otros

BB▫ Efecto teratógeno de IECAs y ARA-2▫ Los diuréticos tampoco están indicados

Así que podríamos:

•Amlodipino 10 mg / 24 horas•Aldomet® 250 mg / 8 horas

•Y si no se controla añadir labetalol 100-200 mg / 12 horas

Y tras el parto ¿qué?

•Todos los fármacos pasan a leche materna pero a concentraciones muy bajas, salvo nifedipino y propanolol (guía europea 2007)

•Volver a los fármacos anteriores hasta volver a controlar las cifras de TA