Cervicobraquialgias

Juan J. Araya Cortés

Internado Medicina Interna

Módulo Neurología-Neurocirugía

Introducción• Dolor que se percibe en la región cervical e irradia

hacia al miembro superior

• 2/3 de la población lo tendrá en su vida

• 2°problema doloroso después de lumbalgia

• Causa más frecuente de cervicobraquialgia: sobrecarga mecánica de las estructuras cervicales

• Posibles etiologías de cervicobraquialgias

Evaluación clínica• Descartar una enfermedad sistémica como causa del

dolor .

• Descartar la existencia de signos de compromiso neurológico que requieran una actuación más inmediata o intensa.

• Identificar factores emocionales que puedan contribuir a la cronificación del cuadro.

Anamnesis• Trabajo que desempeña• Descartar historia neoplásica previa.• Dolor nocturno que no mejora con el reposo • Hipotiroidismo• Diabetes mellitus• Artritis reumatoide • Dolor en otros focos• Descripción de las características de dolor .

Exploración física• Movilidad articular• Puntos sensibles a la palpación• Examen neurológico• Pruebas específicas

Ejemplos de exploración y posible etiología

Movilidad Cervical

Sindromes radiculares cervicales

Test Spurling

• Sindromes facetarios y compresiones radiculares

Prueba de compresión en flexión

• Si hay prolapso posterolateral de disco: se incrementa compresión de raíces y gatilla dolor

Maniobra valsalva

• Detección de lesiones que ocupan volumen: prolapsos, tumores, inflamaciones

Prueba de percusión

• Fractura o lesión ligamentosa-muscular

Prueba O’DonoghuesDiferencia:• dolor cervical

muscular (dolor durante contracción activa intentando vencer resistencia)• Dolor ligamentoso-

articular (al movimiento pasivo)

Prueba de Tracción de columna cervical

• Disminución de dolor al traccionar y movilizar indica irritación de raíz por disco intervertebral

Rotación de cabeza en extensión máxima• Región cervical alta se bloquea segmentos inferiores de columna

cervical rotan• Limitación y dolor indican lesiones en cervicales inferiores

(degenerativas principalmente)• Si hay mareo: alteración vascular

Rotación de cabeza en flexión máxima• Fragmentos inferiores a c2 se bloquean rota segmento superior• Limitación y dolor degeneración, inflamación, inestabilidad segmentos

superiores

Signo de Hoffman• Afección de motoneurona superior

Se flexiona rápidamente falange distal dedo medio• (+) si hay flexión de pulgar

Signo L’hermitte(+) si hay dolor como descarga eléctrica • Indica compresión medular

Lesiones del plexo braquial superior• Etiología:

• Lesiones traumáticas• Fracturas y luxaciones de hombro• Lesiones por tracción del brazo o del hombro (accidentes de moto o

bicicleta, • Traumatismos en el parto (forceps)• Heridas penetrantes

• Neuralgia amiotrófica del hombro o síndrome de Parsonage-TurnerDolor periescapular seguido de debilidad parcheada, atrofia e hipoestesia proximal

• Clínica• Paresia proximal (musculatura C5-C6)

Lesiones del plexo braquial inferior• Etiología

• Lesiones traumáticas• Caídas al vacío con suspensión por el brazo

• Infiltración neoplásica (dolorosa)• Tumor de Pancoast• Cáncer de mama• Linfoma

• Lesiones postradioterapia• Afectación indolora, de inicio tras un intervalo libre tras la radioterapia

• Síndrome del desfiladero torácico• Dolor y parestesias en manos que aumenta con la abducción del hombro• A la larga atrofia, debilidad e hipoestesia de los msc de la mano en territorio C8-D1

• Clínica• Paresia e hipoestesia distal (territorio C8-D1)• Síndrome de Horner

Enfermedades del sistema nervioso periférico: Mononeuropatías• Circunflejo o axilar

• Radial

• Mediano

• Cubital

Nervio circunflejo o axilar

• Fracturas - luxaciones de hombro

• Debilidad y atrofia de deltoides

• Hipoestesia cara lateral hombro

Nervio radial

• Paresia de musculatura extensora y supinadora de brazo, muñeca y dedos

• Hipoestesia región de 1º interóseo dorsal

Nervio Mediano• Síndrome de túnel carpiano

(Causa más frecuente de braquialgia)

• Atrapamiento en canal entre huesos del carpo y ligamento anular anterior

• Etiología• Clínica

• Diagnóstico• Estudio electroneurográfico-electromiográfico

• Tratamiento• Infiltración local con esteroides• Cirugía liberadora

Síndrome de túnel carpiano:Etiología

• Microtraumatismos: actividad manual repetida• Aumento de volumen en canal carpiano

• Cambios degenerativos• Tenosinovitis• Callos de fractura• Gangliones• Embarazo• Hipotiroidismo• Acromegalia• Amiloidosis

• Aumento de la sensibilidad del nervio• Diabetes• Neuropatía por susceptibilidad a la presión

Síndrome de túnel carpiano:Clínica• Más frecuente en mujeres de edad media• Habitualmente bilateral, asimétrico• Dolor y parestesias en muñeca y manos, de predominio

nocturno o en posiciones fijas de la muñeca, que mejora agitando las manos• El dolor puede ascender a antebrazo, e incluso hasta

hombro• En fases iniciales, la exploración física es normal• En fases avanzadas:• Hipoestesia en los 3 primeros dedos• Atrofia y paresia de eminencia tenar

Pruebas para túnel carpiano• Signo Tinel• Signo Phalen

Nervio Cubital• Canal epitrócleo-olecraniano

(más frecuente)

• Canal de Guyón (rara)

Nervio Cubital• Canal epitrócleo-olecraniano (más frecuente)

• Secundario a apoyos prolongados sobre codo, traumatismos, fracturas de codo, etc.

• Signos:• Atrofia y debilidad eneminencia hipotenar e interóseos con mano en garra,

y de flexor profundo de 4º y 5º dedos• Hipoestesia y parestesias en 4º y 5º dedos y borde cubital de mano, dorsal

y palmar

• Tratamiento• Evitar apoyos y protección local del nervio• Liberación quirúrgica

Pruebas complementarias en cervicobraquialgia• Sangre: al sospechar…• Enfermedad sistémica (DM, hipotiroidismo,

autoinmune)• Cáncer (VHS elevada)• Infección

• Radiografía simple:• AP, lateral, oblicua 45°• Dinámica

Hallazgos en una Rx• Disminución de altura espacio discal. (condrosis)• Desarrollo de osteofitos (osteocondrosis)• Pérdida de la lordosis fisiológica y escoliosis• Aumento de la movilidad inter segmentaria uni o bi direccional• Bloqueo de la movilidad segmentaria• Espondilosis• Espondiloartrosis• Espondilolistesis (antero y retro)• Inestabilidad• Calcificación del núcleo pulposo• Estenosis espinal

Ante lesión neurológica• Mielografía

• Mielo TAC

• RNM raqui-médulo-radicular (ideal)

• Electromiografía y neuroconducción

• Estudio del LCR por punción lumbar

Tratamiento

• Médico –Kinesiológico

• Relajantes musculares• Anti inflamatorios• Ejercicios isométricos• Infiltraciones anestésicas• Aplicación de frío local• Posición en sueño• Suspender conducción

• Quirúrgico

• Compresión radicular con déficit significativo• Dolor radicular

persistente o recidivante• Compresión medular

• Fase aguda dolor:• ibuprofeno, 400 a 800 mg/8 h

• Si la analgesia es insuficiente…• Medicación de rescate: paracetamol, hasta 1 g/6-8 h. En

algunos casos puede ser necesario recurrir a tramadol, 50-100 mg/6-8 h.

Criterios de derivación• Compromiso neurológico radicular o espinal. • Signos espásticos• Dolor crónico (más de 3 meses), refractario al

tratamiento. • Antecedente de enfermedad oncológica. • Fiebre o pérdida de peso asociada. • Aparición de cervicobraquialgia como nuevo síntoma

en el contexto de artritis reumatoide o síndrome de Down (riesgo de erosión o subluxación de la apófisis odontoides).

Referencias• Climent, J.M. Diagnóstico y tratamiento de las

cervicobraquialgias. JANO 13-19 ENERO 2006. N.º 1.590• Buckup, K. Pruebas clínicas para patología ósea,

articular y muscular. 2ª ed. Barcelona: Masson. 2002