CETOACIDOSIS DIABETICA

Dr. Rafael Velásquez V.

Médico Asistente

Serv. Emergencia Adultos-HNERM

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Junto con EHH :2 más Graves Complicaciones metabólicas agudas de la DM y sus principales causas de admisión.

Una de la mas importante y frecuente Emergencia Endocrino metabólica

500mil días hospitalizaciones al año.

Costo:2400 millones de dólares.

Triada: -Hiperglicemia no controlada,

-Acidosis metabólica,

-Aumento en la concentración de cuerpos cetónicos

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

A consecuencia de:

-Deficiencia absoluta o relativa de insulina

-Aumento de hormonas contra reguladoras (Glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento).

La mayoría:

DM -1(autoinmune)

DM -2 : En riesgo durante estrés

catabólica de una enfermedad aguda (trauma, cirugía o infecciones)

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia anual: 4-8 episodios por cada 1000 pacientes

Representa el 14% de todos los ingresos de pctes. Diabéticos

Es causa del 20-30% de las formas de ptación. de una DM

Forma de inicio de 25-40% de niños con DM-1

Hospitalizaciones por CAD están aumentando (USA):

35% entre 1996-2006

En el 2006: 136,510 casos

EPIDEMIOLOGÍA

Edad: 56%:18-44 años

24%:45-65 años

18%:<20 años

DM-1: 2/3 DM-2: 1/3

Mujer/hombre: 1/1

Blancos: 45%

Mortalidad:

Causa más común en niños y adolecentes con DM-1.

En <10 años causa 70% muertes relac. con DM .

Mitad de todas las muertes de DM < de 24 años.

Constituye el 16% de todas las muertes relacionadas con DM

EPIDEMIOLOGÍA

< del 1% en adultos

>5% en ancianos que presentan comorbilidad que amenazan la vida.

Tasa de Mortalidad Global : 2 %

Pronóstico :Pobre:

extremos de la vida

en coma

Hipotensión

comorbilidades graves

PATOGÉNESIS

Acontecimientos que llevaron a

Hiperglicemia y Cetoacidosis:

Diminución de la concentración de insulina

Aumento en la concentración de hormonas contra reguladoras en el Hígado y Tej. Adiposo

Hiperglicemia:

Aumento de Gluconeogénesis

Glucogenólisis Acelerada

Deterioro en el uso de glucosa por tejidos periféricos

PATOGÉNESIS

Magnificado por:

Resistencia Transitoria a la Insulina

Por:-desequilibrio de la hormona en si

-elevada concentración de ácidos grasos libres

Cetonemia y Acidosis Metabólica:

-Liberación de ácidos grasos libres (lipólisis)

-Oxidación hepática de ácidos grasos libres a cuerpos cetónicos (β hidroxi butirato, Acetoacetato)

PATOGÉNESIS

Ac. Láctico y C. Cetónicos en sangre sin

Mec. Compensatorios adecuados:

Acidosis Metabólica con Anión GAP elevado (>14)

Cuando se sobrepasa Umbral normal de reabsorción renal de glucosa (240mg/dl): Glucosuria

Cuando Hipovolemia lleva a Daño Renal: Aumenta Hiperglicemia.

Se elimina agua, Na., K., P., Mg.

Hiperglicemia se asocia a Estado Inflamatorio Grave:

PATOGÉNESIS

-Aumento de citocinas proinflamatorias (FNT α, interleukina β, 6 y 8).

-Aumento de PCR y peroxidación de lípidos.

Todo retorna a la normalidad con la terapia de insulina y la hidratación dentro de las primeras 24h.

El factor procoagulante y los estados inflamatorios pueden explicar la asociación de la crisis de hiperglicemia con un estado de hipercoagulabilidad.

FACTORES DESENCADENANTES

Infección (30-39%)

Interrupción o Inadecuada terapia con insulina (21-49%: Mas frecuente en pediatría)

Pancreatitis, IMA, ACB y Drogas.

DM “debutante” (20-30%)

No identificable ( 2 a 10%)

En jóvenes: problemas psicológicos / trastornos de la alimentación: Factor contribuyente en 20% de CAD recurrente.

Otros: miedo a ganancia de peso, estrés de las enfermedades crónicas, Hipoglicemia, rebelión contra la autoridad.

.

FACTORES DESENCADENANTES

Antes de 1993:

Frecuente en uso de insulina SC en infusión continua

Medicamentos: ( que alteran el metabolismo de los carbohidrato)

Esteroides, tiazidas, agentes simpáticos miméticos, antisicóticos.

Mecanismos: Inducción de resistencia periférica a la insulina y la influencia directa sobre la función de células β del páncreas.

FACTORES DESENCADENANTES

En DM-2:

Aumenta casos de CAD sin causa precipitante en niños, adolescentes y adultos

Estudio en Hispanos y Afroamericanos: más de la mitad de adultos con Dx debut de CAD tienen DM-2.

Generalmente requieren corto tiempo de insulina y luego dieta más Hipoglicemiantes Orales.

El perfil de requerimiento de insulina transitoria después de CAD es único y ha sido identificado principalmente en negros e hispanos.

FACTORES DESENCADENANTES

Literatura lo menciona como:

DM-1 idiopática, DM atípica, Diabetes Faltbush, diabetes tipo 1.5 y recientemente: DM-2 propensa a cetosis.

Al presentarse:

Deterioro notable en la secreción y en la acción de la insulina. Pero manejo agresivo con insulina mejora su secreción y acción a niveles similares a los diabéticos tipo 2

Reportes:

Recuperación pronta a niveles normoglicémicos asociada a mayor recuperación en la secreción de insulina basal y estimulada, y que a los 10 años pos inicio de DM, 40% no requieren insulina.

DIAGNÓSTICO

Historia y Examen Físico

La Evolución del episodio agudo del CAD es más Corta que en EHH.

Los Sx. de DM mal controlada pueden estar varios días pero alteración metabólica de ceto acidosis suele evolucionar en corto tiempo (<24h)

A veces Sx. Previos evolucionan más rápido o son muy sutiles antes de CAD.

CC Clásico:

poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vómitos, deshidratación, alteración del estado mental.

Sgs.: Turgencia de piel, taquicardia, respiración de kussmaul e Hipotensión

DIAGNÓSTICO

Puede haber fiebre aunque también temperatura normal o hipotermia( Sg.mal pronóstico)

Dolor abdominal es frecuente en CAD (>mayor de 50%)

Hallazgos de laboratorio

Incluyen: GUC,electrolitos, osmolalidad, cetona en suero y orina, análisis de orina, hemograma, AGA, EKG, Rx. Tórax, cultivo de sangre orina y esputo.

Gravedad de CAD depende de gravedad de acidosis metabólica y presencia de estado mental alterado.

DIAGNÓSTICO

Característica:

Elevación de la concentración total de cetonas en sangre.

Nivel de acetona y acetato:

Mediante Rx. Nitroprusiato (puede subestimar gravedad)

Medir concentración de β hidroxibutirato (principal producto metabólico en CAD)

Acidosis metabólica con aumento de Anión GAP: Por acumulación de cetoácidos.

DIAGNÓSTICO

Hiperglicemia:

Criterio Clave, pero :

-¨Amplio rango de niveles séricos de glicemia a la admisión¨(inclusive normal o casi normal)

-¨Los cuales son independientes de la gravedad de la CAD¨

10% de CAD se presentan al ingreso con Euglicemia (<250 mg/dl) causa: combinación de factores

Leucocitosis:

10 a 15mil es habitual, no necesariamente indica infección.

Valor > de 25mil si está asociado a infección

Aumento de leucocitos: estrés y tal vez por nivel alto de cortisol y NAd.

DIAGNÓSTICO

Sodio:

Generalmente bajo: flujo osmótico de agua de IC

a EC cuando hay Hiperglicemia

Sodio normal o alto indican mayor pérdida de agua

libre.

Corrección: aumentar 1.6 mg/dl por cada 100

mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl.

Osmolalidad:

Relación directa con Estado Mental (>320mOsm.)

DIAGNÓSTICO

Potasio (K):

Puede estar aumentado : IC EC por : -Deficiencia de Insulina

-Acidemia

-Hipertonicidad

Si Concentración es Normal o baja:

Deficiencia Severa Global de K

Nec.: Monitoreo y reposición inmediata porq Tto. Disminuye más el K : Trast. Ritmo Card.

Hiperamilasemia:

Reporte: En 21-79% de CAD

Poca correlación entre Grado de Hiperamilasemia y Sx. GInt. o estudios de Imágenes.

DIAGNÓSTICO

Mejor Lipasa para D/C Pancreatitis ,aunque a veces Aumento de lipasa en CAD sin Pancreatitis

Dx. Diferencial No todos los pctes. con Cetoacidosis tienen CAD:

Cetosis por Hambre y Cetoacidosis OH se diferencian por:

H.C. y Nivel de Glucosa (desde lig. Alto hasta Hipoglicemia)

Cetoacidosis OH: Acidosis profunda

Cetosis por Hambre: Bicarbonato raro < 18 meq/lt

Otras causas de Acidosis Metab. con Aniòn GAP elevado:

DIAGNÓSTICO

-Acidosis lactica (cuidado aumento en hipovolemia severa)

-Ingesta de Salicilato

-Ingesta de Metanol, Etilenglicol, y Paraldehido

-I.Renal Aguda o Crónica Reag.

Buscar historia de Abuso de Drogas ( medir salicilatos y metanol)

Si Cristales de Oxalato en orina: Ingesta de Etilenglicol

Olor caract. En respiración: Ingesta de Paraldehido

Uso de Cocaína: F.R. independt. Para CAD recurrente

TRATAMIENTO

El Éxito del Tto. Requiere Corrección de:

Deshidratación

Hiperglicemia

Desequilibrio Metab.-electrolítico

Identificar eventos comorbidos

precipitantes

Princp. : Monitorear al Paciente

Frecuentemente

TRATAMIENTO

FluidoTerapia Tp.Inicial. Objetivo:

Expansión del Volumen I.Vascular, Intersticial e I.Cel

Restauración de la Perfusión Renal

Solución Salina (SS: ClNa0.9%): 15-20 ml/Kg o 1 a 1.5 lt durante Primera Hora (Sino prob. Cardiaco)

Luego:

Elección de Fluido de Reemplazo depende de Hemodinámica, del Estado de Hidratación, Nivel de e‐ sérico y Flujo de Orina

En General: ClNa0.45% : 250-500 ml/h ( Si Na N ó Alto)

ClNa 0.9% si Na bajo

TRATAMIENTO

Otros autores: 500ml/h x 2-4 h. Luego

250 ml /h x 8 h. hasta Estab. Hemodinamica y luego SS 0.45%

En Niños:

SS 0.9% 10-20 ml/Kg Primera hora repetir bolos si es necesario ( Max.: 50ml/Kg en 4 h.)

luego en prom. : 5 ml/Kg/h x 48h (según deficit)

El Éxito depende de:

Monitoreo Hemodinámico ( PA)

Medición Entrada/Salida de fluidos

Valores de laboratorio y

Exámen Clínico

El Reemplazo de Fluidos debe corregir Déficit en Primeras 24 horas

TRATAMIENTO

En pctes. con problemas Renal o Cardiaco:

- -Monitoreo Osm. Serica

- -Eval. Frecuente del Estado de Función Cardiaca, Renal y Mental

Durante la Resucitación con Fluidos para:

Evitar Sobrecarga Iatrogénica de Fluidos

Rehidratación Agresiva mejora Rpta. a Tp. de Insulina a bajas dosis.

Duración media hasta G < 250 y pH > 7.3 más HCO3 > 18 es de 6 y 12 horas respectiv.

(Corrección más rap.Hiperglicemia)

TRATAMIENTO

Cuando Glicemia alrededor 200mg/dl adicionar

Dextrosa 5% a fluidos p permitir continuar

Infusión Insulina hasta Controlar Cetonemia y

Evitar Hipoglicemia

TRATAMIENTO

Terapia con Insulina Pilar en el Tto.de CAD:

Adm. Insulina por Infusión EV continua ó por Adm. frecuente Vía IM ó SC

Vía EV : Preferida, Vida media corta, fácil titulación

Vía SC : Vida madia larga, Retardado inicio de Ax.

Numerosos Estudios Prospectivos:

“Insulina regular a dosis baja por Infusión EV es suficiente para la recuperación exitosa”

Antes: Bolo inicio: 0.1U/Kg, Infusión: 0.1U/Kg/h

Reciente Estudio: Bolo inicial no necesario

Infusión: 0.14U/Kg/h (Evitar dosis <0.1U)

TRATAMIENTO

Rpta. adecuada:

Disminuir Glicemia: 50-75 mg/dl/h

sino (después de 1ra. Hora): Aumentar Veloc. Infusión c/ hora hasta lograr objetivo

Cuando G : 200 mg% , disminuir veloc.: 0.02-0.05U/Kg/h y Añadir simultáneamente Dextrosa a los fluidos EV

A partir de entonces:

Ajustar veloc. Infusión Insulina o [ ] dextrosa para:

Glicemia : 150 a 200 mg/dl

“Hasta que Cetoacidosis sea resuelta”

Alternativa eficaz: uso de análogos de insulina SC de ax. rápida

TRATAMIENTO

Estudio:

Tto.de CAD Leve y Mod. con Insulina SC de

ax. Rápida cada 1-2 h en Unidad no

Intensiva, es tan segura y efectiva como el

tto. EV en UCI (Promedio de dism. Glicemia

y duración de Tto.: Similares)

TRATAMIENTO

Potasio Es frecuente HiperK Leve a mod. A pesar de pérdida

total corporal (300 – 1000 mEq/L)

La [ ] disminuye ante: Tp. con Insulina, Corrección de acidosis y expansión de Volumen

Evitar HipoK: iniciar reposición luego que nivel esté por debajo de límite superior normal (5-5.2 meq/l)

Objetivo: Mantener : 4 – 5 mEq/L

Dosis: 20-30 mEq en cada litro de fluido a infundir

Rara vez HipoK significativa, si es así:

Iniciar K junto con reposic. Fluidos y retrasar Insulina hasta K>3.3 mEq/L (evitar arritmias malignas y debilidad Musc. Resp.)

TRATAMIENTO

Bicarbonato Uso controversial en CAD: Durante el Tto. Al disminuir C.

Cetónicos habrá aumento adecuado de Bicarbonato excepto en Acidosis Severa

Ac. Metab. Severa : Alt. Contractib. Miocardio, Hipotensión, vasodilat. Cerebral y Coma

Estudio Prospectivo-Aleatorizado:

Pctes. CAD no beneficio en Morbimortalidad con Tto. con Bicarbonato cuando pH a la Adm.:

6.9 – 7.1

No Mejoría en Funciones Cardiaca o Neurolg. o en Tasa de recuperación de hipeglicemia y Cetoacidosis

Efectos Nocivos: Aum. Riesgo HipoK , Dism. Consumo O₂ tisular, Edema cerebral, desarrollo de Acidosis Paradójica del SNC

TRATAMIENTO

No Reportes sobre uso Bicarbonato en CAD y pH < 6.9

Debido a efectos vasculares severos por Ac. Metab. Severa: Se recomienda uso en adultos con pH<6.9:

100 mmol de HCO₃Na en 400ml Sol.Isotonica con 20 mEq de KCl : 200ml/h por 2 h.

Si pH<7.0 , repetir cada 2 h hasta pH>7.0

(alternativa: pH 6.9-7.0: 50mmol. en 200ml)

Otros: Si pH<7.0 pos expansión inicial a la 1ra. hora:

Adm.:1-2 mEq/Kg. en bolo

TRATAMIENTO

Fosfato A pesar de déficit corporal total en CAD ( 1

mmol/Kg ), fosfato sérico suele estar Normal o Alto a la Adm

[ ] fosfato disminuye con Tp. Insulina

Estudios Prosp.Aleatoriz.:

No efecto beneficioso en Evol. Clìnica al restituir Fosfato, puede provocar HipoCa severa si sobrecarga de P

Sin embargo:

Evitar potencial debilidad muscular esquelet.-cardiaca y depresión respiratoria por HipoP

TRATAMIENTO

Reemplazar cuidadoso puede estar indicado en pctes. con :

-Disfunción cardiaca - Anemia - Depresión Resp. y - Fosfato sérico < 1 mg/dl

Si es necesario:

20-30 mEq/l Fosfato de Potasio añadir a los fluidos de reemplazo.

Alternativa: Al reponer K: 2/3 KCl , 1/3 Fosfato K

Dosis Max.: 4.5mmol/h (1.5ml/h Fosfato K)

TRATAMIENTO

Transición a Insulina SC

Tto Vía EV hasta resolver:

Hiperglicemia y Cetoacidosis

Criterios:

Glicemia< 200mg/dl y

2 de los siguientes:

Bicarbonato Na > 15 mEq/lt

pH venoso > 7.30

Anión GAP < 12 mEq/l

Recién iniciar Insulina SC

Para prevenir recurrencia durante transición : Permitir

Superposición

de 1 a 2 horas entre suspensión de Insulina EV e inicio

SC

TRATAMIENTO

Algunos autores:

Mantener Infusión hasta que Bicarbonato >=18 por al menos 7 horas (previene recaida CAD)

Si pcte. No Tolera VO o debe permanecer en ayunas: Continuar Insulina EV y reposición de fluidos.

Se puede añadir suplementos necesarios de Insulina C c/4h (5 U por cada 50mg por encima de 150mg/dl)

Si pcte. Puede comer y tiene DM conocida:

Insulinas a dosis previas a CAD siempre que controle Glicemia correctamente

TRATAMIENTO

En pctes. Sin tto. Previo con Insulina:

Iniciar a dosis: 0.5-0.8 U/Kg/ día

(Insulina regular y NPH en 2, max.3 dosis al día)

Cálculo según mas reciente y estable Vel. Infusión: (U/h) x 24h x 0.66 :

Fraccionar Dosis Total:

2/3 antes del Desayuno 1/3 antes de Cena

cada uno será mezcla de :

2/3 Insulina NPH 1/3 Insulina Cristalina

Recientemente se ha propuesto:

Insulina Basal y Análogo de ax. Rápida (Régimen más Fisiológico)

TRATAMIENTO

Ensayo Aleatorio:

Similares resultados en control de glicemia:

Insulina NPH + Insulina regular ( 2vd ) vs

Régimen Bolo-Basal de Glargina (1vd)+Glusina antes de comidas

Sin embargo tto. Con Bolo-Basal se asocia a menor frecuencia de Hipoglicemia (15% vs 41%)

Monitoreo posterior:

Glicemia antes de alimentos, al acostarse y a las 3 am.

TRATAMIENTO

Complicaciones Frecuentes: Hipoglicemia e HipoK en tto agresivo

con Insulina y Bicarbonato, aunque menos frec. Si Tp. Insulina dosis baja

Monitoreo estricto de glicemia es necesario

(c /1-2h):

No manifestac. Adrenérgicas (diaforesis, taquicardia, ansiedad, hambre, fatiga)

Acidosis hiperclorémica sin brecha aniónica se ve durante fase de recuperación, se autolimita con pocas consecuencias clínicas.

TRATAMIENTO

Edema Cerebral: entre 0.3 – 1.0% de CAD en niños (hasta 13%), es poco frecuente en adultos

Mortalidad: 20-40% , representa 57-87% de todas las muertes por CAD en niños

CC : Cefalea, deterioro conciencia, alt. Pupila, convulsiones, papiledema, elevación PA y Paro Resp. (Isquemia/Hipoxia Cerebral, Aumento FSC, rápido pase fluidos EC al IC por cambio en Osmolalidad)

Prevención: Evitar exceso hidratación, Disminución gradual de glicemia y osmolaridad

Manejo: Manitol y VM

TRATAMIENTO

Otras Complicaciones:

- Hipoxia y Edema Pulmonar no cardiogénico

- Acidosis Resp.

- Shock

- Arritmias

- Insuf. Cardiaca

- Insuf. Renal Ag

- Dilatación Gástrica aguda