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Proceso inflamatorio que ocasiona la muerte del
hepatocito mediante necrosis o al desencadenar
apoptosis
Virus de la hepatitis A
Hepatitis infecciosaVirus de la hepatitis E
Familia picornaviridae
Género hepatovirus Capside desnuda
RNA (+)
Estable a la desecación y a pH = 1, resistente a los
detergentes, puede sobrevivir meses en agua
dulce o salada
Género independiente
de los norovirusSin envoltura
RNA (+)
Tiene 3 marcos de lectura ORF (open
reading frames) ORF 1, ORF 2, ORF 3
Zona Edad
Parte sur Edad escolar
(1-4 años)
Centro y norte Edad
preescolar (5-
14 años)
Ciudad de
México
Adolescencia
Fecal-oral
Deficiencia de higiene
Hacinamiento
Consumo de alimentos contaminados
(mariscos)
Virus de la hepatitis
E
Adultos jóvenes
(20-40 años)
Virus de la hepatitis
A
Niños
Adultos jóvenes
Las proteínas VP1 (vértices del virión) se
unen al receptor
Se inyecta el genoma directamente a través de
la membrana por un canal creado en uno de los vértices del virión.
10 a 15 min desp.se sintetiza una
poliproteína (contiene todas las secuencias proteicas del virus)
La polimerasa virica crea un molde de ARN de
cadena negativa
Ensamblaje en subunidades VP0, VP1,
VP3
Cinco subunidades se agrupan en pentámeros, y 12 pentámeros se unen
para formar una procápside
Tras la inserción del genoma, la VPO se divide
en VP2 y VP4 para completar la cápside
Muerte de los hepatocitos y la respuesta inmunitaria
del huésped a los hepatocitos infectados
(principalmente linfocitos Tc), disminuyen la
función del hígado.
Cuadro
clínicoHAV HEV
Periodo de incubación 15-45 días 14-60 días
Comienzo Brusco
Fase prodrómica o preictérica (5-8 días)
Características
Fiebre (38-39ºC)
Fatiga
Malestar general
Molestia en el cuadrante superior derecho del abdomen
Hepatomegalia
Gastrointestinales
Anorexia
Nausea
Vómito
Modificación el los sentidos del olfato y gusto
Extrahepaticos
Cefalea
Fotofobia
Tos
Mialgias
Artralgias
Fase ictérica
Ictericia
Coluria
Acolia
En esta fase suelen disminuir los síntomas generales prodrómicos
Fase de recuperación o fase posictérica
Los síntomas generales ceden pero aun suelen persistir una ligera hepatomegalia y ciertas alteraciones bioquímicas.
Esta fase dura hasta 12 semanas
La recuperación clínica y bioquímica completa dura de tres a cuatro meses des pues de la fase ictérica
Gravedad y estado de portadorEs una enfermedad clínica leve y no
existe un estado de portador
HAV
• Detectar Ab`santi-HAV (IgM) durante la fase aguda
• Aminotransferasas
• Anticuerpos IgG(después de la enfermedad Aguda)
HEV
• No hay diagnostico serológico
Prueba hepática
• Determinación de AST y ALT (400-4000 UI)
• Bilirrubinas (> 2.5mg/100ml)
No se da Tx, debido a que la enfermedad se autolimita, solo es
necesario el descanso y la
evaluación continua de la respuesta
hepática hasta que se reestablezca
Existe la vacuna con virus
muertos para dar inmunización.
También para el HAV existe una inmunización pasiva con Ig
Lavado de manos antes y después
de ir al baño
Partícula esférica de 42 nm que consiste en una envoltura alrededor de un centro de 27nm, el centro esta en una nucleocápside que contiene al genoma del ADN
Familia de los hepadnaviridae.
Es un virus DNA 3200 pares de bases dispuestos es forma circular.
Contiene una polimerasa del DNA (transcriptasa inversa)
Contiene el antígeno central HBcAg HBeAg (glicoproteína de bajo peso molecular) HBsAg (superficie).
Las partículas víricas (22nm)pueden
presentar forma esférica o filamentosa
(HBsAg)
El porcentaje mas alto de incidencia se observo en los grupos de edad de entre 31-40 años 4.5%
21-30 años:3.6%, 16-20años: 2.5%, 1-5años:2%
En México la prevalencia de la Hepatitis B entre la población en general es de 1.4 %, es decir 1.5 millones aproximadamente presenta (HbsAg)
aunque no hay cifras oficiales, se sabe que es la cuarta causa de muerte por cirrosis en el país, después de la alcohólica, la Hepatitis C y la cirrosis biliar.
Principales grupos de riesgo: personal sanitario, policías,
bomberos, funcionarios de prisiones, militares, drogadictos, trabajadoras sexuales.
Vías de transmisión:
Vertical: Se produce de una madre coninfección aguda o portadora crónica del VHB.La probabilidad de transmisión al neonato esdel 65-90% al momento de la salida por elcanal de parto
Horizontal: La transmisión horizontal es laque se produce entre personas que convivenen el mismo espacio. Se considera que sedebe al contacto de sangre o de fluidosorgánicos .
Parenteral: por picaduras con objetospunzocortantes ,a través de transfusiones desangre y de hemoderivados, perforaciones,tatuajes, uso de drogas inyectables
Transmisión sexual: contacto sexual (fluidosy secreciones) (homosexual o heterosexual)con una pareja infectada o portadora
El virus de la hepatitis B
llega al hígado por vía
sanguínea y se fija a la
membrana hepatocitaria
por medio de receptores
del antígeno de superficie
de la cubierta del virus.,
Una vez en el interior
del hepatocito, inicia
su ciclo replicativo.
el genoma pasa al
núcleo donde se
convierte en una
doble hélice
completa. A
continuación, una
cadena (L) del DNA
sirve de molde para
la síntesis de un RNA
mensajero que es
ensamblado con
HBcAg para formar la
cápsida
Ya en el citoplasma, la
molécula de RNA recién
encapsulada sirve a su
vez de molde para la
síntesis de una cadena
L de DNA viral.
Paralelamente,
la cápside se reviste de
la envoltura formando
viriones maduros que
normalmente salen al
exterior de la célula
Parte del material
sintetizado se excreta a
la circulación en forma
de antígeno de superficie
(HBsAg), o aparece en la
membrana del
hepatocito en forma de
antígenos HBc (HBcAg) y
HBe (HBeAg).
El virus de la Hepatitis B no es propiamente citopático
La lesión celular hepática se debe a la respuestas inmunitarias celulares principalmente (LT citotóxicos) del huésped contra HBcAg.
En la infección aguda existen cambios degenerativos y regenerativos que coexisten con una acumulación difusa de las cels. Mononucleares inflamatorias que llevan a la alteración lobular.
La activación de las células de Kupffer y los macrófagos portales llevan a la hipertrofia e hiperplasia de hígado
La alteración de los canalículos , puede llevar a la acumulación de bilis y necrosis de las células.
La necrosis Hepática es una lesión potencialmente progresiva que puede llevar la hepatitis fulminante y a la muerte en un 30-60% de los casos.
Cuando la necrosis abarca 65-80% de los hepatocitos la muerte es inminente.
En la enfermedad crónica los hepatocitos que expresan HBcAg pueden ser los disparadores responsables del daño.
Los linfocitos T ,las citocinas,IL-1 y el TNF-a están incrementados en estos pacientes y forman parte activa del daño hepático
Cuadro clínico VHB Fase
Prodrómica
Fiebre (38-39ºC)
Astenia
Adinamia
Ataque al estado general
Hepatomegalia
Dolor en hipocondrio derecho
Sensación plenitud postprandial
Gastrointestinales:
Anorexia
Nausea
Vómito
Modificación el los sentidos del olfato y gusto
Extra hepáticos:
Cefalea
Fotofobia
Tos
Mialgias
Artralgias
Coluria
Acolia
Perdida de peso
Ictérica (30-50%) 3-4 semanas adultos
8-11 días niños
Los síntomas generales ceden pero aun suelen persistir una ligera hepatomegalia y ciertas alteraciones bioquímicas
Fase posicterica o de recuperación
Cuando las manifestaciones clínicas y
bioquímicas persisten por mas de 6 meses se
considera Hepatitis crónica: se le clasifica en 2:
Hepatitis Crónica persistente: proceso inflamatoria que involucra solamente aéreas portales
Paciente se encuentra generalmente asintomático, hepatomegalia y elevación de aminotransferasas séricas sin ictericia.
Hepatitis crónica
activa: progresa
generalmente a cirrosis.
Se caracteriza por
episodios recurrentes
de ictericia, niveles
anormalmente elevados
de aminotransferasas,
hipertensión portal y
ascitis
Laboratorio:
Biometría Hemática
LEUCOCITOS 15000/mm3 (5 000 – 10 000/mm3)
NEUTRÓFILOS 60 % (50 - 70 %)
LINFOCITOS 27 % (20 – 30 %)
Pruebas de función Hepática:
ALT 400U/l (5-50U/l)
AST 300 U/L (5-40U/l)
BILIRRUBINA TOTAL 1.9mg/dL (0.1 – 1.2 mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA 0.7mg/dL (0.3 mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA 1.2 mg/dL (0.1 – 1.0 mg/dL)
Serológicas
Biopsia hepática
Indicador Propiedades y características
Antígeno HBs Ag Es el primer marcador que aparece en el plasma del sujeto infectado
por el VHB, unas 6 semanas tras la exposición al virus. Persiste durante
la fase aguda (4-14 semanas).si persiste durante seis meses como
mínimo define un estado de portador crónico
Antígeno HBe Ag: Su presencia está relacionada con la replicación del virus, por lo que es
un índice de infectividad. La presencia simultánea en el plasma de HBs
Ag demuestra infecciosidad. + 10 sem evol. Cronica
Antígeno HBcAg No se dosifica en el plasma. Puede investigarse en el núcleo del
hepatocito, mediante biopsia hepática.
ADN VHB Su presencia en el suero es el mejor indicador de la replicación viral
activa.
HBs AC Proporciona una inmunidad protectora, indica la recuperación de una
hepatitis B aguda o la inmunización con la vacuna de VHB
HBeAC Aparece una vez que se ha eliminado al HBeAg indica que el virus ya
no se está replicando
HBcAc Es la primera señal de respuesta inmunológica del sujeto a la infección
viral. Se detecta en la fase aguda de la enfermedad, persistiendo
tras la curación. IgG : infección antigua IgM: reciente ++crónica
Dieta adecuada (baja en grasas y proteínas) + carbohidratos
Evitar tomar alcohol y fármacos hepatotoxicos
Normalmente se autolimita en el 95% de los casos
Interferon- alfa (pegilado) 4-12 meses
Lamivudina
Ribavirina
Prevención
Vacunas recombinantes (pentavalente acelular 2,4,6 meses) hepatitis B (12 años + refuerzos)
Practicas sexuales responsables
Medidas higiénicas de seguridad
La hepatitis C es una enfermedad infectocontagiosa que afecta al hígado, producida por infección con el virus de la hepatitis C (VHC).
Epidemiología
El Instituto Nacional de Salud Pública informó que en México hay cerca de un millón 700 mil personas con el virus de hepatitis C y entre 70 y 85% de ellos puede desarrollarla.
En México la prevalencia de este padecimiento es de 1.4%. Esto equivale, por ejemplo, a la población total de entidades como Morelos, Querétaro, o Zacatecas.
Se identificó en 1989 tras el aislamiento de un ARN vírico a partir de un chimpancé infectado por sangre de una persona HNANB.
El virus de la hepatitis C se caracteriza por ser hepatotrópico y linfotrópico por lo que, además de ser causa de
hepatitis, cirrosis y hepatocarcinoma, también es una causa importante de
enfermedades autoinmunes y dermatosis diversas.
Dado que tiene una envoltura lipídica, se inactiva con solventes oleosos, calentamiento, tratamiento con formol y exposición a la
luz ultravioleta.
Virología
El VHC es el único representante del género Hepacivirus de la familia Flaviviridae.
Tiene un diámetro de 30 a 60nm, está compuesto por una envoltura lipoproteica que rodea una cápside icosahédrica.
Replicación
Factores de Riesgo
Transfusión sanguínea
Adictos a drogas endovenosas
Trabajadores de la salud
Recién nacidos de madres con RNA-VHC
Tatuajes o perforaciones corporales
Pacientes en programas de hemodiálisis
Pacientes con requerimientos de sangre
y/o sus derivados en forma repetitiva
Receptores de transfusiones antes de 1992
Personas con relaciones sexuales de alto riesgo
Manifestaciones Clínicas
La infección aguda por VHC es insidiosa en cerca del 95% de los casos y solamente un 5% muestran:
Dolor en hipocondrio derecho
Fatiga
Prurito generalizado
Ictericia ColuriaAcolia
Inapetencia
Náuseas
Vómitos
Diagnóstico
Durante el intervalo que existe entre las fases 1 y 2, el paciente es altamente infeccioso y su sangre es un potente transmisor.
Desde el punto de vista de su detección en el laboratorio clínico, las infecciones virales se caracterizan por dos etapas:
Fase 1. Eclipse: detección del virus por métodos tales como biología molecular. En VHC es de siete a 21 días.
Fase 2. Ventana: detección de los anticuerpos contra el virus, generalmente por medio de inmunoensayos. En VHC es de 49 a 63 días, si se emplea métodos ELISA de tercera generación.
Aminotransferasas
TGO-ASAT y TGP-ALT son marcadores reconocidos de inflamación hepática ante VHC.
Tratamiento
El tratamiento de la hepatitis crónica C va dirigido a erradicar la infección vírica, mejorar las lesiones hepáticas y evitar la progresión de la enfermedad.
El tratamiento estaría indicado en aquellos pacientes que presentan transaminasas elevadas, positividad de los
anticuerpos anti-VHC y del RNA del VHC en el suero y lesiones de hepatitis crónica en la biopsia hepática.
Interferón pegilado
Ribavirina
Favorece la respuesta de los linfocitos T colaboradores
Aumento de actividad citotóxica
Mejora actividad de citocinas
Disminuye fibrosis
1) Antiviral A) Directo: Inhibe
polimerasa B) Indirecto: Potencia a
otros fármacos inmunomoduladores
2) Simula nucleótidos de purina
Características
Causante de la hepatitis delta
Virus de una sola banda de RNA circular pequeño, de 1676 a 1683 nucleótidos.
Se agrupa en 3 genotipos (I, II y III).
Requiere la presencia HBsAg para su transmisión
Solo se presenta en personas que cursan con Hepatitis B aguda o crónica
El único antígeno descrito del virus D es un componente estructural del virion,
codificada por la hebra complementaria del RNA genómico.
Envoltura lipoproteica: similar a la del virus de hepatitis mismas proteínas
del HBsAg
Replicación
Una vez en el hepatocito, el RNA viral se dirige al núcleo, donde se
transcribe a un RNA complementario
Existen 2 formas de este RNA: 0.8 kda, que es el mensajero que se
traduce a HDAg con la ayuda de polimerasa II del huésped.
La segunda forma es un RNA (1.7 kda) que sirve de modelo para la
transcripción de más RNA genómico.
El HDAg pequeño activa la replicación viral uniéndose directamente al
RNA. A su vez el HDAg grande inhibe la replicación viral, induciendo al
empaque del virión .
debido a que tiene un sitio de unión con la proteína pequeña del HBsAg. El
ensamblaje y salida del virus depende de la presencia del virus de
hepatitis B.
Hay 2 tipos principales de infección por hepatitis D:
Infección simultanea por VHD y VHB: Da por resultado una hepatitis clínica indistinguible de Hepatitis A,B; sin embargo es mas frecuente la hepatitis fulminante
Superinfeccion por VHD en Px con VHB crónica: sufren recaídas de cuadros ictéricos, y tiene mayor probabilidad de desarrollar cirrosis crónica.
Met. de transmisión: mismos que en VHB
Los síntomas de infección por
VHD son similares a los de la
hepatitis B. Por lo general, la
aparición de los síntomas es
insidioso: (60-90 días)
la cirrosis se desarrolla en un
60 a un 70% de las personas
infectadas por VHD,
Presencia de Ab´sIgG, IgM contra el HdAg
IgM: aparece dentro de las tres semanas siguientes al contagio y persiste durante varias semanas.
IgG: persisten durante años después del contagio
Interferon –alfa+ rivavirina.
Prevención
Vacuna vs VHB
Hábitos higiénicos adecuados
Fauci, Braunwald, Harrison principios de medicina interna, edición
17, editorial Mc Graw Hill volumen II, paginas 1938-1947.
Kennet J George Ray de sherris. microbiologia medica. ed Mcgraw-Hill.
Mexico. 2005.
Kumate, Jesús y Gutiérrez, Gonzalo, Manual de infectología, Edi.
Médicas del Hosp. Inf. de México,. México,1977
Salud pública Méx vol.49 suppl.3 Cuernavaca 2007
(http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-
36342007000900009)
