10/04/23

Jordi Casanovas i Font

Tractament de lesDISLIPÈMIES

10/04/23

RESUM

Per què tractar ? Quan i a qui tractar? Com tractar ?

10/04/23

Relació colesterol/cardiop.isquèmica (estudis observacionals)

EVIDÈNCIES:– Relació dieta / nivells colesterol– Independència fraccions (LDL,HDL)– Potència de l’index aterogènic (coleterol

total / cHDL)com a predictor

Perquè tractar ?

10/04/23

PER QUÈ TRACTAR ?Més evidències

El colesterol és un dels principals factors de risc de malalt. coronària

En una persona amb dislipèmia, la resta de FRCV (tabac, DM, obesitat, HTA) tenen un EFECTE MULTIPLICATIU.

10/04/23

PER QUÈ TRACTAR ?Dubtes

NO LLINDAR LÍMIT comprovat (nivells per sota dels quals es descarta malaltia coronària).

La relació colesterol o fraccions amb malaltia coronària depèn de:– EDAT– SEXE

10/04/23

A qui tractar ? Quan tractar ?

Estudis d’intervenció demostren disminució de colesterol associada a disminució de malaltia coronària (9-24%) en PREVENCIÓ PRIMÀRIA.– 1% de colesterol: 2% de incidència de malalt.

coronària– Dieta, hipolipemiants: mortalit.coronària

Pravastatina,Simvastatina: mortalitat global

10/04/23

QUAN TRACTAR ?Controvèrsies

Poc consens entre les Societats Tot i els nivells alts de colesterol, la

mortalitat C-V als països mediterranis és baixa.

Estudis basats en pacients amb alt risc ( Homes, 40-60 à, alts nivells de colesterol...)

10/04/23

QUAN TRACTAR ?Controvèrsies

Nivells de cLDL aconsellats, difícils d’aconseguir a la pràctica.

Millor relació cost/efectivitat amb el consell antitabac i el ttmt. d’HTA.

Necessari tractar molts pacients perquè se’n beneficiïn molt pocs:– 1000 tmts amb Lovastatina x 5 anys, prevenen: 12 IAM,

15 by-passos– prevenir 1 IAM, vol dir tractar 50-70 persones durant 5-8

anys.

10/04/23

Objectius ttmt d’hipercolest.Segons risc cardio-vascular

GRAU DERISC

DEFINICIÓRISC(FRCV del NCEP)

DEFINICIÓ RISC(Taula Framingham)

OBJECTIUTERAPÈUTIC(NIVELL cLDL)

PREV.PRIMARIA

RISCLLEUGER

< 2 FRCV <5% de risc en 10 anys <175mg/ dl

RISCMODERAT

2 FRCV 5-19% de risc en 10 anys <155 mg/ dl

ALT RISC Diabetes Hiperlipidèmia

familiar d’alt riscaterogènic

20% en 10 anysò DIABETES

<135 mg/ dl

PREV.SECUNDÀRIA

Cardiopatia Isquèmica Altres vasculopaties

ateroscleròtiques<120 mg/ dl

10/04/23

COM TRACTAR ?

Dieta (hipolipemiant i hipo-normocalòrica)

Evitar tabac (colest, cLDL, TG, cHDL) Moderar alcohol ( per sota nivells de risc) Moderar consum de sal (3 g./dia) Exercici físic ( cHDL)

Ttmt farmacològic.

10/04/23

DIETA

Factor fonamental en la patogènia del colesterol:– greixos saturats: ateroscl.+ morbil C-V– perioxidació lipídica: aterogènesi

Hidrats carboni 45-50% – carbohidrats complexes i fibres

Proteïnes 15-20%– són les que excedeixen en les dietes modernes.

10/04/23

DIETA Greixos totals 30-35 % Majoria greixos monoinsaturats (15-20%): olis vegetals (oliva) Pocs greixos saturats (<10%):

– greixos d’origen animal (patés,embot.)– derivats làctics (llet sencera, mantega, margarina, formatge sec,

nata,crema)– olis de coco i palma

Colesterol <300mg/dia (carns roges, fetge, ronyons, rovell d’ou...)

10/04/23

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

1r esgotament mesures higiènico-dietètiques (6-12 mesos en Prev.1ària, i 3 mesos en 2ària)

NO ÚTILS EN:– Hiperquilomicronèmia familiar– Hipercolesterolèmia familiar

homozigota.

10/04/23

TTMT. FARMACOLÒGIC

Reïnes d’intercanvi iònic Fibrats Estatines o inhib. HMG-CoA reduct. Altres

– Probucol– Àc. Nicotínic– Oli de peix (Omega-3)

10/04/23

Reïnes Fixadores àc.biliars al budell Hipercolest. lleu-moderada amb predomini

cLDL. Dissoltes en líquids freds. Dosis progressives Combinació Estatines: eficàcia i preu. Efectes 2aris locals. CI: Disbetalipopr, hipertTG,restreny. Interf: vitamines i fàrmacs liposolubl.

10/04/23

Reïnes

FÀRMAC DOSI BAIXA DOSI MITJA DOSI ALTA PVP dosimitja/ dia

COLESTIRAMINALismol sobres 4gResincolestiraminapòlvores 212 g.

4 g/ 12 hores 8g/ 12 hores 8g/ 8hores114105

COLESTIPOLColestid sobres 5g

5g/ 12hores 10g/ 12hores 10g/ 8hores 320

FILICOLEfensol sobres 3g

3g/ 24hores 3g/ 12 hores 3g/ 8hores 97

10/04/23

FIBRATS

cVLDL: TG, i menys colester.

HiperTG, i dislip. mixtes amb predomini de triglicèrids.

Clofibrat i gemfibrozil: prev.1aria Bezafibrat: prev. 2ària Efectes 2aris:

– (+freq.): nàusees, dolor abd, flatulènc.– Miositis, CPK,colelitiasi i apendicitis

10/04/23

FIBRATS

Contraindicacions:– embaràs i alletament

– hepatopatia crònica i insuf.renal greu

– Anteced. o presència de colelitiasi Interaccions:

Anticoagulants orals i sulfonilurees risc rabdomiolisi associats a estatines

10/04/23

FIBRATS

FÀRMAC DOSI mitjana PVP / dia

GEMFIBROZIL Gemfibrozil Bayvit EFG comp. 600 I 900 mg Lopid cps 600 i 900 mg Trialmin cps 600 i 900 mg

600 mg/ 12 hores ò 900 mg/ 24 hores 600 mg/ 12 hores ò 900 mg/ 24 hores 600 mg/ 12 hores ò 900 mg/ 24 hores

90 / 73 122 / 95 119 / 96

BEZAFIBRAT Eulitop 200 mg Eulitop retard 400 mg

200 mg / 8 hores 400 mg / 24 hores

80 61

10/04/23

ESTATINES

Inhib. HMG-CoA reduct: cLDL, i menys cVLDL (TG) Estabilitz. placa ateroma ( ruptura) Milloren la funció endotelial DMO: risc fractura òssia (Arch.Int.Med 2002)

Dislip. amb cLDL, dislipèmies mixtes amb predomini colesterol. Els fàrmacs més potens (de - a +):

– Fluvastatina– Lovastatina, Pravastatina– Simvastatina– Atorvastatina, Cerivastatina ( TG)

10/04/23

ESTATINES Eficàcia clínica provada

– Prev. 2ària: Simvastatina– Prev. 1ària (en homes): Pravastatina

Efectes adversos:– (+freq): GI, artromialg,marejos,insomni– hepatopatia reversible (1-2%) CPK, i més rarament: miopaties

C.I.: nens, allet.,miopaties, hepat. Interac: anticoag., risc miopatia associats a fibrats, eritro,

niacina.

10/04/23

ESTATINES

NOM GENÈRIC NOM COMERCIAL POSOLOGIA PVP / dia LOVASTATINA Mevasterol 20mg. 10-80 mg/ dia 44-351 Liposcler 20mg. 50-400 Lovastatina Géminis EFG

20/ 40mg. 42-334 / 39-312

Mevacor 20/ 40mg 74-594 / 60-476 PRAVASTATINA Liplat 10/ 20mg 10-40 mg/ dia 149-594 / 106-422 Lipemol 10/ 20mg. 149-594 / 106-422 SIMVASTATINA Simvastatina DAVUR EFG

10-40mg 5-40 mg/ dia 57-458

Colemin 10/ 20mg 74-590/ 62-420 Pantok 10/ 20mg. 73-587 / 52-417 FLUVASTATINA Lescol 20/ 40mg 20-80 mg/ dia 105-421 / 78-310 Lymetel 20/ 40mg. 105-421 / 78-310 ATORVASTATINA Zarator/ Cardyl/

Prevencor 10mg. 10-80 mg/ dia 198-1582

10/04/23

Analítica amb Colesterol total + TG + cHDL + cLDL

Ttmt. FARMACOLÒGIC

1a determinació COLESTEROL TOTAL

<200 mg/dl 200-250 mg/dl >250 mg/dl

Colesterol total / 5 anys

RISC LLEU

Valorar FRCV

< 2 FRCV, excepte DM 2 FRCV ò DM

RISC MODERAT ALT RISC

cLDL>175 cLDL<175 cLDL<155 cLDL>155 cLDL<135 cLDL>135

MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES

Perfil lipídic en 12 mesos

MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES

Perfil lipídic en 6 mesos MESURES

HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES

cLDL>190

12 mesos

cLDL>180

6 mesos

cLDL>160

3 mesos

Colesterol /any+ assessorament sobre FRCV

10/04/23

DESCARTAR CRITERIS GRAVETAT:Hiperlipèmia familiar combinadaDisbetalipoproteïnèmia ffamiliarDiabetes Mellitus + cHDL<35 en HomesDiabetes Mellitus + cHDL<42 en DonesCardiopatia isquèmicaAnteced. personals o familiars de pancreatitis

DIETAFIBRATS (si TG>500)

FIBRATS

11a determinació de TRIGLICÈRIDS

<200 mg/dl >200 mg/dl

Triglicèrids/ 5 anys

Ctrol / 2 anys DERIVACIÓ 2n NIVELL

TG>500

SINO

3 mesos

2ª determinació

200-1000 mg/dl > 1000 mg/dl

SEGUIR TRACTAMENT

TG<500

Triglicèrids <200 Triglicèrids >200 Triglicèrids <1000 Triglicèrids >1000

4-6 setmanes

3-6 mesos

FIBRATS

MESURES CONSERVADORES:Restricció de greixos saturats.Restricció d’alcoholPèrdua de pesExercici físicDescartar causes 2àries (obesitat, hiperuricèmia, hipotiroïdisme, alcohol, fàrmacs (ACO, tiazides, beta-blocs, corticoids), insuf. renal, insuf. hepàtica, DM, embaràs, LES)Perfil lipídic