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Obstrucción intestinal
Obstrucción intestestinal
Epidemiología
• 75% de las oclusiones del ID son por adherencias intrabdominales relacionadas con una intervención Qx previa de abdomen
Adherencias Neoplasias
Hernias Enfermedad de Crohn
Vólvulo
Ileo mecánico
1.- Simple2.- Estrangulada
OCLUSION INTESTINAL MECANICA.
OCLUSION INTESTINAL MECANICA.
OCLUSION INTESTINAL MECANICA.
Ileo paralítico – .
SEUDO-OCLUSION INTESTINAL
ENFERMEDADES QUE PRODUCEN SEUDO OCLUSIONINTESTINAL:
ESCLERODERMIA.AMILOIDOSIS.HIPOTIROIDISMO.DIABETES MELLITUS.FEOCROMOCITOMA.PARKINSONHIRSHPRUNG.
CHAGAS.INTOXICACION POR PLOMO.ANTIDEPRESIVOS.ABUSO DE CATARTICOS.HIPOPOTASEMIA.UREMIA.TRAUMA DE LA MEDULA ESPINAL.
Fisiopatologia
Ausencia de motilidad
Fisiopatologia
Clínica
DOLOR
DISTENSIÓN ABDOMINAL.
VOMITOS
AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES
OBJETIVOS
Elementos importantes a tomar en cuenta
Serie abdominal
Hallazgo más especifico en el caso de una obstrucción en ID
TAC
• Valoración global del abdomen• Revela la causa de la obstrucción• Pacientes que manifiestan padecimientos
agudos del abdomen
TAC
Serie de ID
• Obstrucción del ID de grado bajo o parcial
• Requieren labor mas intensa• Se ejecutan con menos rapidez
que la TAC• Proporcionan mayor sensibilidad
en causas luminales y murales (tumores primarios de ID)
Enteroclisis
• Rara vez en casos agudos• Mas sensible que series de ID para
detectar obstrucción parciales
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO • Reanimación con
líquidos • Administración por vía
intravenosa de soluciones isotónicas
• Vigilar diuresis
TRATAMIENTO
• Es común administrar antibióticos de amplio espectro ya que puede ocurrir translocación bacteriana
• Extraer constantemente aire y líquido del estomago mediante sonda NG
TRATAMIENTO
• Para reducir al mínimo el peligro de estrangulamiento del intestino
• Morbilidad y mortalidad• Signos clínicos, laboratorio y de imagen no
permiten diferenciar entre una O. simple y una con estrngulamiento
El tratamiento estándar es una cirugía inmediata
TRATAMIENTO
• El procedimiento quirúrgico depende de la causa de la obstrucción
TRATAMIENTO
• Es necesario examinar el intestino afectado y resecar lo que no sea viable
TRATAMIENTO
• Si el paciente esta estable termodinámicamente
Se resecan tramos cortos de intestino cuya viabilidad es dudosa y se realiza anastomosis primaria del intestino restante
TRATAMIENTO
• Si existe alguna duda sobre la viabilidad de una porción grande de intestino, se hace un esfuerzo para preservar el tejido intestinal
TRATAMIENTO
• Las excepciones de indicación de una operación inmediata por obstrucción intestinal son:
TRATAMIENTO
• Es poco probable que una obstrucción parcial cause estrangulamiento
• Esta documentado que el tratamiento no quirúrgico tiene éxito en 65 a 81 % de pacientes con obstrucción parcial
Se recomienda un intento de resolución no quirúrgico
TRATAMIENTO
• Debe operarse los pacientes con obstrucción intestinal parcial cuyos síntomas no mejoren en el transcurso de 48 horas después de iniciar el tratamiento no quirúrgico
Isquemia Mesentèrica
Isquemia Mesentérica
• Alta Mortalidad alrededor de 30 a 90% según etiología.
• Responsable de menos de 1 / 1 000 ingresos hospitalarios
• Alta morbilidad• 33% de los casos so diagnosticaron antes de la
muerte.
• El flujo sanguìneo esplacnico aumenta el 10% del GC en reposo hasta el 35% después de una comida abundante.
• Cuando las demandas superan la capacidad de la circulaciòn mesentèrica a causa de lesiones intrìnsecas o extrìnsecas intestino es isquèmico mucosa es vulnerable a la insuficiencia del flujo
• El diagnostico se establece con frecuencia por exclusión después de eliminar posibilidades habituales.
• Sìntoma principal dolor, como queja vaga que se confunde con otros diagnòsticos
Sìntomas adicionales inespecìficos:• Nauseas• Vomito• Diarrea• meteorismo
Diagnostico Diferencial
• Enfermedad ulcerosa• Obstrucción intestinal• Complicaciones de Colelitiasis• Pancreatitis• Enf. Inflamatoria Intestinal• Apendicitis• Diverticulitis• Gastroenteritis
Exámenes de Laboratorio
• Aumento del anión gap • Aumento de lactato• Leucocitosis
Como reflejo del metabolismo anaerobio continuo, sugieren un
proceso isquémico.
Exámenes de Gabinete• Angiografía de Tomografía Computarizada (ATC)• Ecografía Dúplex• Angiografía de Resonancia Magnética (ARM)
TIPOS DE ISQUEMIA MESENTERICA
Embolica
• La causa mas habitual, aproximadamente 30 al 50% de los casos
• Factores de Riesgo– Fibrilación auricular.– Infarto de Miocardio con alteración subsiguiente
del movimiento parietal.– Defectos cardiacos estructurales.
• De naturaleza aguda con progresión rápida de los síntomas.
• Dolor intenso de inicio brusco, EF: falta de signos peritoneales ( pueden aparecer después del desarrollo del infarto intestinal) .
• Conlleva a un mal pronostico
• Los retrasos frecuentes en el Dx. contribuye todo esto a la alta tasa de
mortalidad con 70% para embolias viscerales
• 3ra parte de los pacientes con enfermedad embolica presentan la triada:– Dolor abdominal– Heces con sangre– Fiebre
Factores de riesgo
• Que estén combinados con ateroesclerosis y dolor abdominal debe de ser objeto de inv. rápida que no sugieran otro diagnostico.
Trombotica del flujo arterial
• Del flujo arterial representa del 15 al 30% de los casos
• Es el mas nocivo de los diversos tipos• Mortalidad del 90%• La mayoría de los Px tienen antecedentes de
isquemia mesentérica crónica acompañados de: • Perdida de peso• Dolor abdominal• Temor a la comida antes del episodio agudo
Trombótica del flujo venoso
• Es una minoría y se asocia con Tzs de mortalidad de 20-50%• Se asocia con: cirrosisHTPNeoplasias malignasPancratitisAnticonceptivos oralesHipercoagulabilidad del factor VDeficiencia de proteína CMutación de protombinaCirugías recientes
• La mitad de los Px han presentado trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
• Puede ser: aguda o crónica
• Aguda: dolor mas prominete que resulta mas probable en infarto de intestino
• Crónica: rara vez tiene dolor, pb desarrollo de varices esofágicas o gástricas
• Se debe considerar y descartar pronto en el px
Isquemia no oclusiva
• En estados de bajo flujo• En ausencia de oclusión arterial o venosa• Los Pxs con ateroesclerosis pueden presentar
placas en AMS, AMI, EC (eje celiaco).• La prebalencia oscila entre 30-50%• La mayoria permanecen asintomaticas• Incidencia es inferior al 0.01% en población en
gral.
Factores contribuyentes
• Uso de vasópresores • Digitalicos• Cocaína• Estas sustancias exacerban las lesiones
persistentes
Isquemia mesentérica crónica
• Se presenta con: • Dolor abdominal postprandial • Perdida de peso asociada• Con un desequilibrio entre el suministro y
demanda• Mujeres se afectas con mayor frecuencia que
los hombres
• Sepresenta mujer caquectica en la 6ta o 7ma decada de la vida
• EF puede revelar un soplo epigastrico en el 48-63% de pxs
• Esto indica un flujo turbulento a travez del área de estenosis vascular
• Antecedentes de tabaquismo, enfermedad vascular periférica e HTA
• Ciclos de dismotilidad vesicular, gastroparecia o ulcera gastrica, como relejo de enf. EC
• La compresión extrínseca del EC puede conducir a IM
• en la mayoria de los casos por la compresión del diafragma sobre el EC
• El Sx mas frecuente en mujeres:• Sx de ligamento arqueado medio o sx de
compresión celiaca• El Dx es en pax jovenes con dolor abdominal
inexplicado y normalidad de la endoscopia alta y de los estudios de Lab. Hepaticos, pancreaticos, gastricos, sobre todo en px que presentan soplo abdominal por obstrucción parcial de EC
Dx isquemia mesenterica
Gomez esquivel rodrigo
• Los sintomas y signos que expresan la existencia de IMA anuncian un mal pronostico mortalidad >70%
• Signos peritoneales• leucocitosis • elevación de la fosfatasa alcalina • LDH • amilasa• acidosis metabólica • íleo en la Rx simple
Postulados 1. dolor abdominal agudo de intensidad
desproporcionada en relación con los hallazgos detectados en el examen físico.
Postulados 2.- dolor desproporcionado + – Arritmias– insuficiencia cardíaca mal controlada– infarto de miocardio reciente– hipotensión o IMA de origen arterial– déficit de antitrombina III– déficit de proteína C o de proteína S– policitemia vera
Postulados
3.- Dolor ausente en 25% de los casos con isquemia no oclusiva• distensión abdominal no explicada por otra
causa
Laboratorio
• fosfatasa alcalina• LDH• amilasa • acidosis láctica
Radiología simple de abdomen
• asas dilatadas • impresiones dactilares (thumb-printing)
Angiografia
• Examen de confirmacion • Estándar de oro actualmente desplazado por
la TAC análisis detallado del flujo vascular
• Tecnica invasiva • Disponibilidad de un especialista • No existe en departamento de urgencias• modalidad diagnostica opcion terapeutica
• aortografía con proyecciones anteriores y laterales
• Las proyecciones anteriores, son usadas para el diagnóstico de la isquemia causada por perfusión insuficiente
• Cuando la angiografía sugiere isquemia sin oclusión, se puede emplear la infusión intraarterial de vasodilatadores, como la papaverina o la prostaglandina E1 para elevar el flujo sanguíneo
Tomografía computarizada• engrosamiento de la pared• hiperplasia de la mucosa• aire intramural • dilatación• gas venoso portal
Tratamiento
Con base en el protocolo de estudio “Abordaje angiográfico y quirúrgico en isquemia mesentérica aguda”
Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno
Etapa I- de reanimación
• Se restituye volumen al paciente por vía parenteral a través de líquidos, plasma y/o sangre de acuerdo al déficit que presente.
• Antibióticos parenterales.• Sonda nasogástrica, urinaria y catéter central para
medición de líquido gastrointestinal, urinario y de la presión venosa central.
• Exámenes de laboratorio.• Si se reconoce la causa de predisposición debe
empezar a tratarse.Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
Edición Manual Moderno
• Anticoagulación en perfusión con Heparina no fraccionada para permitir la titulación rápida si es necesaria la cirugía.
• Tratamiento quirúrgico esta indicado en todos los pacientes con signos de isquemia sea cual sea la etiología subyacente.
• Trombosis venosa mesentérica en ausencia de signos peritoneales sugestivos de necrosis intestinal puede controlarse con medidas no quirúrgicas.
• La gran mayoría requieren cirugía y resección intestinal de los segmentos infartados.
• La anticoagulación a largo plazo es recomendable en pacientes con isquemia por TVM o embolia, con el fin de prevenir recidivas.
Etapa II- Diagnostica y terapéutica
• Radiografías simples de abdomen.• Posteriormente angiografía mesentérica
diagnóstica.• De acuerdo con los hallazgos se le aplica una
dosis en bolo de vasodilatador intraarterial (nitroglicerina o nimodipina).
• Se toma un nuevo control angiográfico.• Se deja un catéter a nivel de la AMS para la
infusión continua del vasodilatador por 24 horas.
Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno
• Resolver por un lado el vasoespasmo que presenta, no sólo en la isquemia no oclusiva, sino también en los casos de vasoespasmo reactivo que tiene lugar en la embolia o trombosis arterial o venosa mesentérica aguda.
• Evitar el daño por reperfusión.
Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno
Etapa III- Quirúrgica
• Consiste en realizar laparotomía exploradora con evaluación de todo el intestino delgado y grueso.
• Delimitación y diferenciación del tejido necrótico del isquémico o incluso del sano.
• De acuerdo al evento etiopatogénico, se realiza embolectomía, reconstrucción arterial o exploración venosa.
Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Isquemia mesentérica embolica aguda
• Restablecer la perfusión arterial con eliminación del embolo del vaso.
• Acceso hacia la AMS en la raíz del mesenterio intestinal.
• Arteriotomia transversa para extraer el embolo con catéter de embolectomía.
• Valoración de la viabilidad intestinal.• Fluoresceina IV y revisión con lámpara de
Wood y estudio Doppler.• LAPE de revisión en 24-48 horas.Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill
Isquemia mesentérica trombótica aguda
• Vasos con ateroesclerosis, a menudo arteria celiaca y AMS.
• Reconstrucción de estos vasos para corregir la obstrucción.
Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill
Derivación Mesentérica
• Insuficiencia arterial aguda o crónica se utiliza la derivación mesentérica.
• Anterógrada: desde aorta supraceliaca.• Retrograda: desde vasos iliacos.• Revascularización antes de la resección
intestinal.• Valorar si la restitución de flujo sanguíneo ha
solucionado la isquemia.
Técnica
• Derivación anterógrada usar abordaje transabdominal.
• Acceso a la aorta mediante división del ligamento triangular sobre lóbulo izquierdo del hígado y división del pilar diafragmático.
• Para practicar una derivación anterógrada se anastomosa un injerto bifurcado con sutura terminolateral a la arteria hepática común; la segunda rama se pasa por delante o por detrás hasta la arteria hepática común, y después sigue un curso retropancreático.
• Derivación retrograda usando arterias iliacas como vasos de entrada.
• Apropiada en px con derivación anterógrada previa o aorta torácica no es apropiada para aportar el flujo.
• Menos complicada.
• Técnica para la reparación mediante angioplastia con parche del tronco celíaco y la arteria mesentérica inferior.
• Orientación típica de una derivación retrógrada, que puede ser técnicamente más fácil de realizar que la derivación anterógrada, pero que está más predispuesta a la angulación
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Isquemia mesentérica crónica
• Dilatación con globo o colocación de endoprotesis.
Isquemia mesentérica aguda • El tx trombolítico con catéter.• Administración intraarterial del fármaco
trombolítico.• Urocinasa .• Capacidad de restablecer el flujo sanguíneo cuando
se realiza en la 12 horas siguientes al comienzo de la sintomatología.Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill
Isquemia mesentérica no oclusiva
• Farmacológico con cateterismo arterial mesentérico selectivo.
• Administración por goteo de fármacos vasodilatadores.
• Tolazolina o Papaverina (dosis intraarterial 30-60 mg/h).
• Resolucion del vasoespasmo y vigilar el estado hemodinámico del paciente.
Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill
• Independientemente de si el paciente es sometido o no a cirugía, debe ser tratado en la unidad de cuidados intensivos.
• Este síndrome conlleva a una alta morbilidad y mortalidad que excede 60%.
• Respecto a la variedad oclusiva, la mortalidad oscila entre 47% y 100%.
• Mortalidad global de 85% correspondiendo 77% a embolismo y 96% a trombosis aguda.
Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno
• El pronóstico se correlaciona con los factores que influyen en la extensión de la necrosis del intestino.
• Mortalidad más alta son quienes tienen oclusión arterial proximal.
• Entre más prolongado sea el tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento, peor el pronóstico.
Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno