13/02/13 CIRUGÍA: Pasos quirúrgicos

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UNAM

Notas para el estudio de Endodoncia

PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ SEMESTRE LECTIVO 2011 - 1 / 2

FES IZTACALA

APOYO ACADÉMICO POR ANTOLOGÍAS

UNIDAD 16: CIRUGÍA EN ENDODONCIA

Sección 3: IncisionesColaborador en esta Unidad: C.D. Jorge Santiago Santiago

CONTENIDO GENERAL DEL CURSO CONTENIDO DE LA UNIDAD BIBLIOGRAFÍA DE ESTA UNIDAD ARTÍCULOS CONSULTADOS PALABRAS CLAVE Secciones: 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª

13-Febrero-2013

Contenido de la Unidad

1ª Sección

16.1. Cirugía de urgencia16.1.1. Incisión y drenaje16.1.2. Trepanación16.2. Cirugía programada16.2.1. Indicaciones ycontraindicaciones medicas y locales

2ª Sección

16.2.2. Terapéutica prequirúrgica ypostoperatoria16.2.3. Preparación prequirúrgica deldiente16.2.3.1. Asepsia y antisepsia16.2.3.2. Anestesia local

3ª Sección

16.2.4. Diseño de incisiones y colgajos16.2.4.1. Semilunar o de Partsch16.2.4.2. Trapezoidal festoneada o deLuebke-Ochsebein16.2.4.3. Triangular o de Reinmoller

16.2.4.4. Trapezoidal o de Harnish16.2.4.5. Gingival o de Nowak-Peter ode Newman16.2.4.6. Instrumentos16.2.5. Elevación y retracción delcolgajo16.2.6. Osteotomía

4ª Sección

16.3. Curetaje16.4. Apicectomía16.4.1. Obturación retrograda16.5. Sutura e indicacionesposquirúrgicas

5ª Sección

SIETE PASOS CONSECUTIVOS DE LA CIRUGÍA ENDODÓNTICA:

1. Incisión2. Elevación del colgajo3. Retracción4. Osteotomía5. Curetaje6. Apicectomía7. Cierre de la incisión

INSTRUMENTOS (Arens, pág. 114)

Se utiliza bisturí estéril de hoja 11 o 15 en la mayoría de los casos, la primera cuando se intentapuncionar un área para el drenaje puesto que su terminación aguda requiere una fuerza mínima parapenetrar. La hoja 15 es la de elección para realizar colgajos endodónticos.

TIPOS DE INCISIONES (Arens, pág. 115)

El tipo de incisión depende solamente de las necesidades específicas del caso. Las incisiones puedenser de grosor total o parcial dependiendo de la profundidad del corte.

La incisión de grosor parcial deja el periostio adherido al hueso y está indicada en colgajos gingivaleslibres, colgajos para reposicionar tejidos y donde se sospechan dehicencias.

La cirugía endodóntica requiere acceso total al hueso por lo que la separación total del tejido blandoes indispensable. La incisión de grosor total se hace a través de la mucosa, tejido conectivo y elperiostio.

DISEÑO DE INCISIONES Y COLGAJOS (Arens, pág. 110)

Consideraciones importantes para la elección de la incisión y colgajo:

1. número de dientes involucrados2. tamaño y forma de las raíces3. presencia o ausencia de patosis (lesión patológica)

4. dimensiones de la patosis5. dimensión de la encía adherida6. existencia y profundidad de bolsas periodontales7. localización de inserciones musculares y frenillos8. altura o profundidad del vestíbulo9. localización de estructuras anatómicas cercanas, como serían paquetes neurovasculares o senos

10. cantidad de tejido óseo cubriendo el área11. acceso requerido para alcanzar los objetivos12. presencia de coronas veneer en los dientes a tratar o dientes vecinos

DISEÑOS DE INCISIONES Y COLGAJOS (Arens, pág. 110)

I. Semilunar o de Partsch

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16.6. Relación endo-periodontal16.6.1. Definición del binomio endo-periodonto16.61.1. Clasificación de las lesiones16.6.2. Radicectomía16.6.2.1. Indicaciones ycontraindicaciones16.6.2.2. Técnicas y procedimientos16.6.3. Hemisección16.6.3.1. Indicaciones ycontraindicaciones16.6.3.2. Técnicas y procedimientos16.7. Reimplante, transplante eimplante

Palabras clav e:

Key words:

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I. Semilunar o de Partsch

II. Trapezoidal festoneada o de Luebke-Ochsebein

III. Triangular o de Reinmoller

IV. Trapezoidal o de Harnish

V. Gingival o de Nowak-Peter o de Newman

I. INCISIÓN SEMILUNAR (PARTSCH)

Descripción: es una incisión curva, horizontal y con su porción convexa hacia el borde gingival.

Ventajas:

1. Es simple de incidir y reflejar el colgajo2. Una vez reflejado el colgajo, el operador está en proximidad del ápice del diente a tratar3. Minimiza el área que requiere anestesia.4. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica5. Las dehicencias no patológicas son evitadas6. El paciente puede mantener una buena higiene oral.

Desventajas:

1. La reducida extensión del colgajo hacen que la visión y acceso sean mínimos; si la lesión o el ápiceson difíciles para encontrar, esto lo dificulta aún más.

2. Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo3. Puesto que una porción de la incisión se hace en la encía alveolar, pueden lesionarse vasos

sanguíneos importantes con la consiguiente hemorragia.4. Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisión.5. Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen frecuentemente las

esquinas6. Si la incisión se hace muy cercana al margen gingival se pueden producir fenestraciones.7. Puesto que la incisión atraviesa eminencias óseas donde el tejido es delgado, generalmente se

dejan cicatrices8. Puesto que no existen puntos de referencia para la reposición del colgajo, el colgajo puede ser

estirado de un lado y quedar colgante del otro al suturarlo9. Cuando la incisión y la sutura involucran la mucosa alveolar que se mueve con el labio

normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrización son dos situaciones frecuentes.10.

11. TRAPEZOIDAL FESTONEADA (LUEBKE-OCHSENBEIN)

Descripción: Es un colgajo semilunar o trapezoidal modificados, con una incisión horizontal festoneada ydos incisiones verticales liberatrices.

Ventajas:

1. Es simple de incidir y reflejar el colgajo.

2. Una vez reflejado, el cirujano tiene un buen acceso al ápice del diente a tratar.3. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica.4. Las dehicencias no patológicas son evitadas5. El sitio quirúrgico se visualiza fácilmente y el acceso es excelente6. Se requiere mínimo esfuerzo para retraer el colgajo7. Puesto que tiene puntos de referencia buenos, el colgajo es fácilmente reposicionado.8. El paciente puede mantener una buena higiene oral

Desventajas:

1. Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo2. Las esquinas agudas donde las incisiones verticales tocan la horizontal, pueden necrosarse y

desprenderse3. Las inserciones musculares y los frenillos presentan obstáculos anatómicos que requieren

modificaciones del componente horizontal4. Si la incisión se hace muy cerca del margen libre de la encía, se pueden producir fenestraciones5. Siempre que existen dos incisiones verticales, el aporte sanguíneo del colgajo está disminuido6. La sutura es difícil porque la aguja debe pasar del colgajo hacia una encía fuertemente adherida y

delgada7. Las cicatrices son probables.

III. COLGAJO TRIANGULAR (REINMOLLER)

Descripción: es una incisión horizontal en la cresta gingival y una incisión vertical liberatriz.

Ventajas:

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1. La posibilidad de cruzar la lesión con la incisión se elimina2. La técnica facilita simultáneamente el curetaje periodontal y la alveoloplastía cuando es necesaria3. Provee buen acceso para las reparaciones radiculares laterales.4. Es un buen diseño para el tratamiento de raíces cortas5. El colgajo es fácilmente reposicionado porque la encía tiene puntos de referencia básicos y el error

en la posición es casi imposible6. El aporte sanguíneo del colgajo está a su máximo.

Desventajas:

1. La retracción es difícil de iniciar2. Las fibras gingivales son rasgadas, lo que resulta en fenestraciones o formación de bolsas

periodontales, si es que una dehiscencia no patológica es descubierta.3. Las incisiones vertical y horizontal deben ser amplias para llegar a los ápices de raíces largas4. A medida que la tensión del colgajo aumenta, se requiere más fuerza en la retracción lo que puede

resultar fatigante y dañino5. La extensión de la incisión vertical para disminuir la tensión puede involucrar el surco vestibular

causando adolorimiento y retardo en la cicatrización6. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal

alrededor de las coronas protéticas7. La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes8. La higiene oral es difícil de mantener.

IV. TRAPEZOIDAL (HARNISH)

Descripción: El colgajo trapezoidal es una incisión horizontal gingival conectada con dos incisionesverticales.

Ventajas:

1. El acceso al sitio quirúrgico es excelente.2. La tensión en el colgajo suelto se elimina3. Es conveniente para el curetaje de más de un diente y lesiones muy amplias4. Puesto que las incisiones tienen buenos puntos de referencia, la reposición del colgajo se

simplifica5. La visualización de toda la cara radicular se incrementa6. La técnica facilita el curetaje periodontal y la alveoloplastía simultáneos cuando son necesarios.7. El acceso para reparaciones laterales de la raíz se incrementa8. Tiene un excelente diseño para el tratamiento de raíces largas o cortas.

Desventajas:

1. La elevación del colgajo es difícil de iniciar.2. El aporte sanguíneo del colgajo se disminuye, lo que ocasiona necrosis y desprendimiento.3. Las fibras gingivales son rasgadas lo que resulta en fenestraciones o formación de bolsas

periodontales si es que una dehicencia no patológica es descubierta.4. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal

alrededor de las coronas protéticas.5. La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes.6. La higiene oral es difícil de mantener.

V. GINGIVAL (NOWAK-PETER, NEWMAN)

Descripción: es una incisión horizontal extendida a lo largo de al cresta gingival en el surco gingivalliberando el tejido crevicular y la papila interdental.

Ventajas:

1. Se puede realizar una gingivectomía en la misma sesión2. Los niveles gingivales pueden ser acomodados en cualquier dirección3. Puesto que la incisión deja buenos puntos de referencia y el colgajo no se mueve lateralmente, la

reposición se facilita.

Desventajas:

1. El colgajo es difícil de reflejar2. La tensión sobre el colgajo es excesiva3. Puesto que no hay incisiones liberatrices, el rasgamiento es probable en cualquiera de las

terminaciones de la incisión4. Todas las adherencias gingivales son cortadas5. La hemorragia frecuentemente es un problema6. Mientras más larga es la raíz, más larga debe ser la extensión de la incisión, por lo que conseguir

una anestesia adecuada se dificulta7. Seccionar los vasos palatinos puede producir desensibilidad prolongada8. El acceso y la visualización de los ápices radiculares es mínimo9. La higiene oral es difícil de mantener

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9. La higiene oral es difícil de mantener

ELEVACIÓN Y RETRACCIÓN DEL COLGAJO (Arens, pág. 120)

Se utiliza un periostio de periostio número 9 de Molt para reflejar el tejido. El elevador de periostio debemantenerse afilado para que, con la presión, el tejido no se desgarre.

El borde del elevador debe mantener un contacto con el hueso para asegurar el levantamiento delperiostio sin perforaciones o mutilaciones. Un periostio elevado del hueso como parte de la mucosa,comenzará su reinserción inmediatamente se coloque el colgajo, reduciéndolo por tanto el dolor ymolestias postoperatorias.

Una vez que el colgajo ha sido elevado, debe ser mantenido fuera del campo quirúrgico. Esteprocedimiento de retracción requiere una fuerza suave pero firme y puede ser realizada con variosinstrumentos que pueden incluir a los propios periostotomos con bordes no afilados. El retractor detejido debe descansar sobre hueso y no aplastar tejido blando impidiendo o disminuyendo la circulación.

OSTEOTOMÍA (Arens, pág. 124)

El objetivo primordial de la cirugía apical es localizar el ápice radicular del diente a tratar. En ocasiones lapatología presente ha resorvido totalmente el hueso que cubre vestibularmente los ápices radiculares.Esta exposición provee el acceso inmediato a los ápices. Sin embargo, en la mayoría de los casos, lalámina ósea está intacta por lo que debe ser removida. En estos casos el cirujano debe serespecialmente cuidadoso en la localización de los ápices.

Para conseguir un máximo de eficiencia se prefieren las fresas de carburo con irrigación abundante y conbaja velocidad. Sólo en casos seleccionados se utilizará alta velocidad pero siempre con abundanteirrigación.

La perforación debe ser tan grande que facilite el acceso directo en todas dimensiones del defecto óseoy facilite su total enucleación. Por otra parte, debe ser tan pequeño como para no dañar estructurasvecinas y facilitar la reposición del colgajo favoreciendo la cicatrización.

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BIBLIOGRAFÍA DE LA TERCERA SECCIÓN DE LA UNIDAD 16. CIRUGÍA

ENDODÓNTICA: Siete pasos consecutivos de la cirugía en endodoncia

LIBROS CONSULTADOS

1. Arens, Doland E. ENDODONTIC SURGERY. Harper & Row Publishers. Philadelphia. 1981.

2. Canalda Sahli Carlos, Aguade Brav Esteban. Endodoncia Técnicas clínicas y bases científicas..1° edición. Editorial Masson. Barcelona. 2001.

pp.300-319.

3. Espinoza Mondragón D. Jaime. Endodoncia. 1° edición. Editorial Interamericana Mac Graw-Hill. México D.F. 1995. pp.197-212.

4. Frank, Alfred. L. ENDODONCIA CLÍNICA Y QUIRÚRGICA. Fundamentos de la práctica odontológica. Labor. Barcelona. 1983. pp. 91-130

5. Ingle Ide John, Bakland Leifk. Endodoncia. 4° edición. Editorial Interamericana Mac Graw-Hill. México D.F. 1996. pp.724-796.

6. Walton E. Richard, Torabinejad Mahmoud. Endodoncia principios y práctica clínica. 1° edición. Editorial Interamericana Mac Graw-Hill. México

D.F. 1991. pp. 427-443.

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ARTÍCULOS CONSULTADOS

1. JOE Editorial Board. Endodontic Surgery: An Online Study Guide. Endodontic Study Guide. Journal of Endodontics.May 2008;34(5), Suppl 1:e53-

e63 Disponible en http://www.sciencedirect.com Abstract & References

2. Caviedes Bucheli, J. et al. CIRUGÍA ENDODÓNTICA. CONSIDERACIONES Y GENERALIDADES. Facultad de Odontología Pontificia

Universidad Javeriana. Disponible en www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_rev ision21.html (Resumen)

3. Velvart P. Papilla base incision: a new approach to recessionfree healing of the interdental papilla after endodontic surgery. International

Endodontic Journal, 2002;35:453–460 Abstract

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