Cirugia pediatrica - Intusucepcion

INTUSUSEPCIONINTUSUSEPCION

Geiner Albarran A.Geiner Albarran A.

CIRUGIA PEDIATRICACIRUGIA PEDIATRICA

DEFINICIONDEFINICION

La intususcepción es la invaginación de una La intususcepción es la invaginación de una

porción del intestino en otra a manera de porción del intestino en otra a manera de

telescopio.telescopio.

Suele describirse por la porción proximal del Suele describirse por la porción proximal del

intestino intestino (intussuceptum) (intussuceptum) primero y la porción primero y la porción

distal del intestino distal del intestino (intussuscipiens) (intussuscipiens) final.final.

ANTECEDENTESANTECEDENTES

Paul Barbette Paul Barbette (Ámsterdam) en 1674: Fue el (Ámsterdam) en 1674: Fue el

primero en describirlo.primero en describirlo.

Jonathan Hutchinson Jonathan Hutchinson en 1876: Publico la en 1876: Publico la

primera operación exitosa en un niño de 2 años.primera operación exitosa en un niño de 2 años.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAPuede ocurrir a cualquier edad.Puede ocurrir a cualquier edad.Es causa frecuente de obstrucción intestinal en Es causa frecuente de obstrucción intestinal en lactantes y niños mayores.lactantes y niños mayores.La La mayor incidencia mayor incidencia se observa en se observa en lactante entre 5 - 9 lactante entre 5 - 9 meses.meses.Mas de la mitad de los casos tiene lugar en el primer Mas de la mitad de los casos tiene lugar en el primer año de vida.año de vida.Solo un 10 – 25% se presenta después de los 2 años.Solo un 10 – 25% se presenta después de los 2 años.Este problema se ha descrito en Este problema se ha descrito en lactantes prematuroslactantes prematuros..Alrededor de 2/3 son varones.Alrededor de 2/3 son varones.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

IleocolicasIleocolicas en mas del 80% de los casos. en mas del 80% de los casos.

Otras variantesOtras variantes::

IleoilealesIleoileales

CecocolicasCecocolicas

ColocolicasColocolicas

YeyunoyeyunalesYeyunoyeyunales

INTUSUSCEPCION PRIMARIA IDIOPATICAINTUSUSCEPCION PRIMARIA IDIOPATICA

Frecuencia

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Mecanismos:Mecanismos:

1) 1) Una posible Una posible lesión identificable lesión identificable que sirva que sirva

como como punto de guía punto de guía y traccione el intestino y traccione el intestino

proximal dentro del distal por la actividad proximal dentro del distal por la actividad

peristáltica.peristáltica.


Lesiones identificables: Lesiones identificables: Divertículo de Meckel Divertículo de Meckel (mas frecuente) (mas frecuente) ApéndiceApéndicePóliposPóliposTumores carcinoidesTumores carcinoidesHemorragia submucosa secundaria a purpura Hemorragia submucosa secundaria a purpura Henoch – Schonlein.Henoch – Schonlein.Linfoma no Hodgkin.Linfoma no Hodgkin.Cuerpos extrañosCuerpos extrañosPáncreas o mucosa gástrica ectópicos.Páncreas o mucosa gástrica ectópicos.Duplicación intestinalDuplicación intestinal



infección infección de de vías vías respiratorias superiores respiratorias superiores

Episodio de gastroenteritisEpisodio de gastroenteritis

Justo después se produzca:Justo después se produzca:

2) FRECUENTE:2) FRECUENTE:

INVAGINACION INICIALINVAGINACION INICIAL

Hipertrofia de las Hipertrofia de las placas de Peyerplacas de Peyer

Esto explica, en casi todos los sujetos examinados durante la Esto explica, en casi todos los sujetos examinados durante la operación, el hallazgo de la operación, el hallazgo de la hipertrofia hipertrofia de de tejido linfoide tejido linfoide en la en la pared Ileal en el borde guía pared Ileal en el borde guía intussuceptum.intussuceptum.

AdenovirusRotavirus (50% de los casos)

Protruyen hacia la luz del intestinoProtruyen hacia la luz del intestino


A medida que el mesenterio del intestino proximal es A medida que el mesenterio del intestino proximal es atraído al distal , se comprime…atraído al distal , se comprime…

Obstrucción del flujo venosoEdema de la pared

Consecuencia:Consecuencia:

No tiene lugar la reducción:No tiene lugar la reducción:

Insuficiencia arterial con necrosis de la pared intestinal

Resolución Resolución espontaneaespontanea

Evolución Evolución NaturalNatural PROGRESIÓNPROGRESIÓN SEPSISSEPSIS

??

Tto. AdecuadoTto. Adecuado Reconocer el problemaReconocer el problema++

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAINTUSUSCEPCION SECUNDARIAINTUSUSCEPCION SECUNDARIA

En individuos con En individuos con Fibrosis Quística :Fibrosis Quística :

- Las secreciones y la materia fecal espesa en la Las secreciones y la materia fecal espesa en la luz intestinal actúan como guía para causar luz intestinal actúan como guía para causar intususcepción repetidas en esta enfermedad intususcepción repetidas en esta enfermedad (necesidad de reducirlo varias veces).(necesidad de reducirlo varias veces).

- Edad promedio en niños: Edad promedio en niños: 9 a 12 años9 a 12 años

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICODolor cólico abdominal de inicio súbito, con signos de Dolor cólico abdominal de inicio súbito, con signos de molestia intensa.molestia intensa.Es probable que el niño asuma una posición rígida y Es probable que el niño asuma una posición rígida y atraiga las piernas al abdomen.atraiga las piernas al abdomen.Puede haber hiperextension, contorsiones, suspensión Puede haber hiperextension, contorsiones, suspensión de la respiración, a lo cual le sigue el vomito.de la respiración, a lo cual le sigue el vomito.Muchas veces el ataque cesa tan súbitamente como Muchas veces el ataque cesa tan súbitamente como empezó.empezó.Entre las crisis el niño se ve normal o se queda dormido.Entre las crisis el niño se ve normal o se queda dormido.Después de cierto periodo, queda letárgico entre los Después de cierto periodo, queda letárgico entre los episodios de dolor.episodios de dolor.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICOPor lo regular hay vomitos en laguna etapa del Por lo regular hay vomitos en laguna etapa del padecimiento:padecimiento:

-primero: consiste en alimento no digerido.-primero: consiste en alimento no digerido.- luego: es de carácter biliar- luego: es de carácter biliar

Al principio:Al principio: Las evacuaciones intestinales pequeñas o normales se Las evacuaciones intestinales pequeñas o normales se

deben al esfuerzo, cuando se evacua el colon distal ala deben al esfuerzo, cuando se evacua el colon distal ala obstrucción.obstrucción.Mas tarde:Mas tarde:

Las heces pueden ser tenidas de sangreLas heces pueden ser tenidas de sangreEn una etapa avanzada:En una etapa avanzada:

Se puede expulsar coágulos mucoides de color rojo oscuros Se puede expulsar coágulos mucoides de color rojo oscuros o heces en jalea de grosella.o heces en jalea de grosella.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOEtapa temprana: signos vitales normales.Etapa temprana: signos vitales normales.Durante los episodios de dolorDurante los episodios de dolor (cuadrante inferior (cuadrante inferior derecho): derecho): se escucha oleadas hiperperestalticas.se escucha oleadas hiperperestalticas.En el intervalo de relajación entre las crisis: es posible En el intervalo de relajación entre las crisis: es posible delinear una masa delinear una masa (a menudo en forma curva) (a menudo en forma curva) casi en casi en cualquier parte del abdomen.cualquier parte del abdomen.Examen rectal: moco tenido con sangre o sangre.Examen rectal: moco tenido con sangre o sangre.Si el proceso obstructivo prolongado: hay Si el proceso obstructivo prolongado: hay deshidratación y bacteriemia, lo que da lugar a deshidratación y bacteriemia, lo que da lugar a taquicardia y fiebre.taquicardia y fiebre.El prolapso del intussuceptum a través del ano, es un El prolapso del intussuceptum a través del ano, es un signo grave, sobre todo si es de color azul negruzco.signo grave, sobre todo si es de color azul negruzco.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOEn caso de Prolapso del intussuceptum hacer En caso de Prolapso del intussuceptum hacer diagnostico diferencial diagnostico diferencial con el prolapso rectal.con el prolapso rectal.

-Si es posible introducir la hoja mas de 1 – 2 cm en el -Si es posible introducir la hoja mas de 1 – 2 cm en el ano a un lado de la masa, debe establecerse el dx. De ano a un lado de la masa, debe establecerse el dx. De intussuceptum. intussuceptum.

OJO: Prolapso rectal causa molestias, no se acompaña OJO: Prolapso rectal causa molestias, no se acompaña de vomitos , ni signos de sepsis.de vomitos , ni signos de sepsis.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOSESTUDIOS DIAGNOSTICOSEn casi la mitad de los casos, en diagnostico de En casi la mitad de los casos, en diagnostico de intususcepción puede sospecharse con :intususcepción puede sospecharse con :

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN.RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN.

- Presencia de una masa.- Presencia de una masa.- Distribución anormal de gas y contenido fecal.Distribución anormal de gas y contenido fecal.- Gas escaso el intestino grueso.Gas escaso el intestino grueso.- Niveles hidroaereos en presencia de obstrucción Niveles hidroaereos en presencia de obstrucción

intestinalintestinal

Asas dilatadas del intestino delgado, en el cuadrante inferior derecho y una densidad de masa de tejido blando en la proximidad del colon transverso, cera la ángulo hepático

ULTRASONOGRAFIAULTRASONOGRAFIA

Signo de seudorrinon que se observa con la intususcepción en el corte longitudinal.

TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO QUIRURGICOQUIRURGICO

Introducir un SNG para descomprimir el estomago.Introducir un SNG para descomprimir el estomago.Iniciar reanimación con líquidos intravenosos.Iniciar reanimación con líquidos intravenosos.Realizar estudios de laboratorios básicos.Realizar estudios de laboratorios básicos.

La reducción La reducción HIDROSTATICAHIDROSTATICA o o NEUMASTICANEUMASTICA deben deben intentarse solo en condiciones controladas.intentarse solo en condiciones controladas.La evidencia de peritonitis, perforación , progresión de La evidencia de peritonitis, perforación , progresión de la sepsis y posible gangrena intestinal son la sepsis y posible gangrena intestinal son contraindicadas contraindicadas para la reducción con para la reducción con enemaenema o la o la neumáticaneumática..

REDUCCION HIDROSTATICAREDUCCION HIDROSTATICASe introduce un catéter recto o una sonda Foley en el Se introduce un catéter recto o una sonda Foley en el recto y para mantenerla en su sitio se unen ambos recto y para mantenerla en su sitio se unen ambos glúteos con cinta adhesiva; nunca debe ocluirse el ano glúteos con cinta adhesiva; nunca debe ocluirse el ano con el globo.con el globo.Se permite que el bario corra hacia el recto desde una Se permite que el bario corra hacia el recto desde una altura de 1.5 m por arriba del paciente, mientras se altura de 1.5 m por arriba del paciente, mientras se observa el llenado del intestino en el fluoroscopio.observa el llenado del intestino en el fluoroscopio.Se mantiene la presión hidrostática constante mientras Se mantiene la presión hidrostática constante mientras haya reducción.haya reducción.Si no hay progreso, se permite que l bario drene.Si no hay progreso, se permite que l bario drene.

REDUCCION NEUMATICAREDUCCION NEUMATICAEl procedimiento se vigila con fluoroscopio mientras se El procedimiento se vigila con fluoroscopio mientras se insufla are por el recto. La máxima presión segura es de 80 insufla are por el recto. La máxima presión segura es de 80 mmhg para lactantes pequeños y de 110 a 120 para los mas mmhg para lactantes pequeños y de 110 a 120 para los mas grandes.grandes.Los que abogan por el enema de aire creen que le método Los que abogan por el enema de aire creen que le método es mas rápido, seguro y tiempo, además disminuye el es mas rápido, seguro y tiempo, además disminuye el tiempo de exposición ala radiación. Es posible medir con tiempo de exposición ala radiación. Es posible medir con exactitud la presión y los índices de reducción son mas altos exactitud la presión y los índices de reducción son mas altos en comparación con hidrostática.en comparación con hidrostática.Desventajas incluyen: posibilidad de neumoperitonea a Desventajas incluyen: posibilidad de neumoperitonea a tensión, mala visualización de los puntos guía y de la tensión, mala visualización de los puntos guía y de la intususcepción y proceso de reducción, da lugar a reducción intususcepción y proceso de reducción, da lugar a reducción falsopositivas.falsopositivas.

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

Laparotomía en niños con signos de choque o peritonitis Laparotomía en niños con signos de choque o peritonitis o en aquellos que no se logro la reducción completa con o en aquellos que no se logro la reducción completa con la técnica hidrostática o neumática.la técnica hidrostática o neumática.

INTUSUCEPCION INTUSUCEPCION PORTOPERATORIAPORTOPERATORIA

Ocurre después de operaciones que efectúan como Ocurre después de operaciones que efectúan como tratamiento de muchos trastornostratamiento de muchos trastornos

Tanto en los procedimientos abdominales como torácicos Tanto en los procedimientos abdominales como torácicos pueden ir seguido de intususcepción latente.pueden ir seguido de intususcepción latente.

En casi todas las intususcepciones postoperatorias, se En casi todas las intususcepciones postoperatorias, se presentan después de primer mes del procedimiento. presentan después de primer mes del procedimiento.

GRACIASGRACIAS

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