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Dra. Verónica Rojas
Pancreatitis crónica
Se caracteriza por producir cambios inflamatorios
crónicos en el páncreas , hay infiltrado inflamatorio
crónico, la evolución también es crónica
caracteriza también por tener un daño estructural
permanente a diferencia de la pancreatitis aguda
que podría haber un daño reversible
de la función endocrina y exocrina del páncreas,
producción de hormonas como de enzimas
digestivas, y morfológicamente (anato pato y wea)
es una enfermedad focal que es irregular por lo que
no está en todo el páncreas igual y se caracteriza
por un infiltrado mononuclear y fibroso
Placa histológica donde se aprecia el infiltrado inflamatorio
mononuclear y zonas de fibrosis.
Etiología:
Sistema de clasificación TIGAR-O:
• Toxico metabólico
• Idiopático
• Genética
• Autoinmune
• Recurrente
• Obstructiva
Mayor frecuencia en alcohólicos
un 70%-80% de los casos con habito
otro estudio que dice 45%, no se sabe
cantidad de alcohol que puede producir
pancreatitis pero se sabe que el riesgo aumenta
Pancreatitis Crónica
Pancreatitis crónica
por producir cambios inflamatorios
hay infiltrado inflamatorio
la evolución también es crónica, se
caracteriza también por tener un daño estructural
de la pancreatitis aguda
ño reversible, existe deterioro
de la función endocrina y exocrina del páncreas,
producción de hormonas como de enzimas
digestivas, y morfológicamente (anato pato y wea)
dad focal que es irregular por lo que
en todo el páncreas igual y se caracteriza
nfiltrado mononuclear y fibroso.
Placa histológica donde se aprecia el infiltrado inflamatorio
mononuclear y zonas de fibrosis.
alcohólicos: (hasta en
80% de los casos con habito alcohólico, hay
otro estudio que dice 45%, no se sabe cuál es la
cantidad de alcohol que puede producir
l riesgo aumenta
junto con la duración del habito y la cantidad, 5
de alcohólicos desarrolla pancreatitis
se produciría porque el alcohol produce activación
de los cimógenos digestivos dentro del páncreas lo
que va generando la destrucción del
Pacientes con dietas ricas en proteínas o grasas y
que consumen alcohol tendrían mayor porcentaje
de pancreatitis crónica, y finalmente se invoca una
predisposición genética
El tabaquismo también es un factor de
dosis dependiente, en los estudios que se ha
realizado se ha visto que es independiente del
alcoholismo.
Hiperparatiroidismo y hipertrigliceridemia también se
asocian.
Las obstrucciones de los conductos
causa que nosotros vemos
traumatismo, pseudoquistes, cálculos, tumores,
disfunción del esfínter de Oddi, páncreas dividido
que es una malformación.
Después que se soluciona el problema de la
obstrucción del cálculo
pancreatitis crónica.
Autoinmune ya sea como pancreatitis aislada o
dentro de otra enfermedad inmunitaria q
general como el lupus, Sjö
Asociado a enfermedad inflamatoria intestinal.
Y de causa idiopática.
Manifestaciones de la pancreatitis
Es una patología que se presenta con síntomas leves,
son raros los ataques frecuentes de pancreatitis
aguda y generalmente debutan como ictericia
obstructiva, una ictericia silenciosa, paciente se
pone amarillo sin dolor
diagnostico diferencial es cáncer de páncreas, esto
pasaría si se presentara aislada no dentro de una
enfermedad inmune donde uno va a tener los
síntomas generales y sistémi
autoinmune, como por ejemplo lupus que tendría
Autor: Jaime González
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junto con la duración del habito y la cantidad, 5-10%
desarrolla pancreatitis crónica, esto
porque el alcohol produce activación
digestivos dentro del páncreas lo
que va generando la destrucción del páncreas.
con dietas ricas en proteínas o grasas y
que consumen alcohol tendrían mayor porcentaje
de pancreatitis crónica, y finalmente se invoca una
predisposición genética
El tabaquismo también es un factor de riesgo y es
en los estudios que se han
realizado se ha visto que es independiente del
Hiperparatiroidismo y hipertrigliceridemia también se
Las obstrucciones de los conductos son la otra gran
causa que nosotros vemos acá ya sea por:
traumatismo, pseudoquistes, cálculos, tumores,
disfunción del esfínter de Oddi, páncreas dividido
que es una malformación.
Después que se soluciona el problema de la
o se mueve persiste igual la
Autoinmune ya sea como pancreatitis aislada o
dentro de otra enfermedad inmunitaria que sea
Sjögren, etc.
Asociado a enfermedad inflamatoria intestinal.
s de la pancreatitis autoinmunitaria
Es una patología que se presenta con síntomas leves,
son raros los ataques frecuentes de pancreatitis
aguda y generalmente debutan como ictericia
, una ictericia silenciosa, paciente se
pone amarillo sin dolor abdominal, su principal
diagnostico diferencial es cáncer de páncreas, esto
pasaría si se presentara aislada no dentro de una
enfermedad inmune donde uno va a tener los
stémicos de la enfermedad
, como por ejemplo lupus que tendría
Dra. Verónica Rojas Autor: Jaime González
Pancreatitis Crónica 2
que tener compromiso articular o de la serie
hematológica , etc. Otros elementos que sugieran
que tienen lupus
Pregunta: (pide aclaración de la idea anterior)
Existen dos formas de pancreatitis autoinmune:
Aislada: solo está afectado el páncreas.
Acompañada de enfermedad autoinmune: el
páncreas es solo otro órgano más que se
compromete por la enfermedad autoinmune. Por
ejemplo dentro de un lupus, si tú tienes un LES debes
tener varios criterios, entre ellos compromiso articular,
derrames pleurales y compromiso hematológico
aparte de los problemas con el páncreas.
Cuando hablamos de pancreatitis autoinmune
hablamos de la pancreatitis sola generalmente.
Etiología genética
La Pancreatitis crónica genética es poco frecuente y
bastante rara, es autosomica dominante con
penetrancia 80% ósea que es muy probable en las
familias afectadas en todas las generaciones haya
un miembro que presente este cuadro. Es
característico que los síntomas aparezcan antes de
los 20 años e incluso a los 5 años pueden empezar
las crisis y lo importante de saber esto es que estos
grupos familiares tienen mucho más riesgo de tener
cáncer de páncreas, ellos tienen un defecto en el
gen que codifica para la síntesis de Tripsinógeno lo
que hace que se active de forma automática
dentro del páncreas y se mantiene activado y se
produzca la auto-digestión del páncreas.
Fibrosis quística: también es una causa de
pancreatitis crónica y lo que ocurre es que hay
mutaciones del gen regulador conductancia
transmembrana (CFTR) el cual actúa como un canal
para el cloro y está regulado por el AMP cíclico. Que
este gen este defectuoso causa que se produzca
acumulación de moléculas que tapan los
conductillos pancreáticos. Cuando está presente
esta alteración las personas que la sufren tienen un
riesgo 40 mayor de pancreatitis crónica.
Patogenia
Episodio agudo centinela: que es un primer episodio
de pancreatitis aguda que inicia un proceso
inflamatorio que llevaría a una lesión del páncreas y
más adelante fibrosis. Es una enfermedad que se
auto-perpetua.
Los pacientes cursan con dolor crónico.
Episodios recurrentes de pancreatitis aguda
Insuficiencia pancreática endocrina o exocrina
80% de los pacientes desarrolla diabetes después de
25 años de iniciado el cuadro
(A la profe se le pierde una diapo =0 )
Dice que lo que aparecía en la diapo es que la
patogenia no se conoce muy bien todavía y que
estarían implicados dos factores:
1. Factor de obstrucción de los conductillos
pancreáticos que puede ser por alteración
de la liberación de bicarbonato.
2. Activación de las enzimas pancreáticas
dentro del tejido pancreático.
Esto podría estar mediado por factores
genéticos o por causas toxicas como el OH.
Clínica
Generalmente puede ser asintomático o puede
tener:
Signos y Síntomas
• Episodios persistentes o recurrentes de dolor
epigástrico, cuadrante superior izquierdo,
• Referido a región lumbar izq. Alta
• Anorexia
• Nauseas
• Vómitos
• Estreñimiento
• Flatulencia
• Pérdida de peso
La irradiación en faja no es tan común en la
pancreatitis crónica como en la aguda.
Dra. Verónica Rojas
En la etapa aguda puede haber resistencia muscular
leve sobre el área pancreática y también puede
haber íleo-paralítico (tránsito intestinal detenido que
va acompañado de distensión abdominal)
Las crisis agudas pueden durar desde horas hasta
dos semanas y en este periodo el dolor puede ser
casi continuo.
Se puede observar esteatorrea (que flotan, grasosas
y de olor rancio) en etapas más avanzadas cuando
la función pancrática exocrina esta ya afectada.
Laboratorio
En episodios de pancreatitis aguda: Elevación lipasas
y amilasas, pero amilasa normal no excluye el
diagnostico porque la inflamación es focal
es posible que el tejido comprometido
episodio no sea tan importante para causar una
elevación tan grande de las enzimas.
Si hay compresión del colédoco: Elevación Fosf
alcalina, Bilirrubina plasmática y de la GGT
acuérdense que estas ultima
caniculares y que se elevan cuando hay
de la vía biliar. Puede haber glucosuria,
malabsorción de vitamina 12 en etapa
avanzada, y lo más característico es la Prueba de
estimulación con secretina. Y para c
diagnostico se requiere que el paciente responda la
tratamiento con enzimas pancreáticas.
También se puede pedir valores de qu
elastasa fecal (pero son poco sensibles y
especificas), se puede demostrar la malabasorcion
de las vitaminas liposolubles que son E, D
(nemotecnia: ADEK) y esto uno lo puede saber por el
tiempo de protrombina. Puede bajar la calcemia por
la vitamina D y la vitamina K a través de tiempo de
protrombina.
Pancreatitis autoimnune: Elevación de IgG, ANA
(anticuerpos antinucleares), anticuerpos anti
lactoferrina y anhidrasa carbónica II también esto se
puede asociar a enfermedad inflamatoria intestinal y
a cirrosis (?) pude haber anticuerpos anti
mitocondriales positivos
Quédense con las inmunoglobulinas
ANA.
Pancreatitis Crónica
En la etapa aguda puede haber resistencia muscular
pancreática y también puede
intestinal detenido que
abdominal)
pueden durar desde horas hasta
dos semanas y en este periodo el dolor puede ser
que flotan, grasosas
de olor rancio) en etapas más avanzadas cuando
la función pancrática exocrina esta ya afectada.
Elevación lipasas
y amilasas, pero amilasa normal no excluye el
diagnostico porque la inflamación es focal entonces
es posible que el tejido comprometido por cada
tan importante para causar una
elevación tan grande de las enzimas.
Elevación Fosfatasa
, Bilirrubina plasmática y de la GGT
s ultima son enzimas
y que se elevan cuando hay obstrucción
glucosuria, grasa fecal y
de vitamina 12 en etapa más
característico es la Prueba de
estimulación con secretina. Y para confirmar
diagnostico se requiere que el paciente responda la
tratamiento con enzimas pancreáticas.
También se puede pedir valores de quimiotripsina o
elastasa fecal (pero son poco sensibles y poco
especificas), se puede demostrar la malabasorcion
minas liposolubles que son E, D, K Y A
y esto uno lo puede saber por el
tiempo de protrombina. Puede bajar la calcemia por
la vitamina D y la vitamina K a través de tiempo de
Elevación de IgG, ANA
(anticuerpos antinucleares), anticuerpos anti
lactoferrina y anhidrasa carbónica II también esto se
a enfermedad inflamatoria intestinal y
pude haber anticuerpos anti-
inmunoglobulinas y los anticuerpos
Imageneología
Son bastantes útiles en el diagnostico.
Radiografía de abdomen simple:
calcificaciones en el área
TAC de abdomen: calcificaciones,
y la glandula pancreática se puede
heterogénea o atrófica. Puede simular cáncer de
páncreas, incluso puede haber una masa palpable.
Examen Más sensible para pancreatitis crónica es
ERCP (colágeno pancreatografia endoscópica
retrograda): vamos a ver conductos dilatados,
cálculos intraductales, estenosis o pseudo quistes….
Pero hay pancreatitis con cambios mínimos
Este examen se hace a través de una endoscopia y
se cánula el esfínter de Oddi
pancreático principal y se contrasta, por eso es
endoscópica y retrograda porque se
conducto pancreático desde la desembocadura
del duodeno hacia arriba
En las flechas se pueden ver las calcificaciones.
MRCP (colangio resonancia magnética nuclear):
tiene la ventaja que no usa medio de contraste en
comparación con la ERCP,
los líquidos con alto contenido de agua en su interior
Autor: Jaime González
3
en el diagnostico.
Radiografía de abdomen simple: se pueden observar
área pancreática.
calcificaciones, dilatación ductal,
andula pancreática se puede ver
heterogénea o atrófica. Puede simular cáncer de
páncreas, incluso puede haber una masa palpable.
sensible para pancreatitis crónica es
pancreatografia endoscópica
retrograda): vamos a ver conductos dilatados,
tales, estenosis o pseudo quistes….
Pero hay pancreatitis con cambios mínimos
Este examen se hace a través de una endoscopia y
el esfínter de Oddi, el conducto
principal y se contrasta, por eso es
endoscópica y retrograda porque se llena el
conducto pancreático desde la desembocadura
del duodeno hacia arriba con contraste.
En las flechas se pueden ver las calcificaciones.
MRCP (colangio resonancia magnética nuclear):
tiene la ventaja que no usa medio de contraste en
a ERCP, funciona contrastando
con alto contenido de agua en su interior
Dra. Verónica Rojas Autor: Jaime González
Pancreatitis Crónica 4
como bilis y jugo pancreático, por lo que se ve muy
bien los ductos pancráticos
Ecografía endoscópica: que a través del endoscopio
se pasa un transductor ecográfico y permite tomar
biopsia pancreática, se usa cuando tenemos dudas
del diagnostico diferencial como por ejemplo
cáncer.
Complicaciones de pancreatitis crónica:
• Adicción a opioides: porque estos pacientes
presentan mucho dolor y para aliviarlo se les
van dando analgésicos hasta requerir a
veces morfina.
• Diabetes mellitus lábil: por el compromiso del
páncreas endocrino, que sea lábil se refiere
que es de difícil manejo porque en la
diabetes mellitus tipo 2 hay siempre una
preservación de de islotes pancreáticos y
tiene algo de reserva de insulina en cambio
los con pancreatitis crónica funcionan mas
mal y son fáciles de descompensar.
• Pseudo-quiste o absceso pancreático
• Estenosis del colédoco
• Esteatorrea (por disminución de enzimas
lipoliticas)
• Ictericia obstructiva
• Desnutrición (por falta de absorción de
grasas)
• Ulcera péptica
• Cáncer pancreático riesgo 4% mayor
después de 20 años de pancreatitis aguda.
• Pancreatitis hereditaria: 19% de los pacientes
presentara cáncer a los 70 años.
Diagnostico diferencial
• Cáncer de páncreas: se presenta como un
cuadro de ictericia silenciosa, también
puede ser diarrea crónica, dolor, diarrea y
compromiso del estado general importante.
• Pancreatitis aguda
• Linfomas
• Tumor pancreático endocrino: por ejemplo
un paciente que tuviera un insulinoma
(aunque dice que se presentaría de otra
manera, con hipoglicemia, los pacientes
serian todos gordos, son tumores raros pero
hay que saberlo).
• Otras causas de dolor abdominal crónico:
Ulcera péptica, SII (síndrome de intestino
irritable), litiasis biliar. No son diagnósticos
diferenciales propiamente tal porque un SII
no se parece a esto.
Pregunta: Si es muy significativa la malabsorcion de
vitaminas, puede ocurrir algo especifico?
Respuesta: por ejemplo con la vit K, puede haber
alteración del tipo protrombina y eso puede generar
síndrome hemorragiparo. Déficit de absorción de vit
D puede dar osteoporosis y trastornos de
hipocalcemia que pueden producir un cuadro
característico. Pero al final el paciente va a consultar
por dolor abdominal crónico más que por los otros
trastornos.
Tratamiento
• Dieta pobre en grasas porque como el
paciente no las puede absorber, y les damos
las calorías necesarias por otros métodos,
acuérdense que también pueden ser
diabéticos así que es bien complejo.
• Sin alcohol
• Se le pueden dar enzimas exógenas, aquí en
chile tenemos el pancreol y se administra
30.000 unidades de lipasas con comidas
• Conveniente administrar con IBP (omeprazol)
ya que disminuye la inactivación de la lipasa
por el acido.
• Dolor de pancreatitis Crónica idiopática: se
trata con Octreotido que es un análogo de la
somatostatina sintético (disminuye secreción
pancreática).
• Los pacientes diabéticos no pueden tratarse ni
con dieta ni con fármacos deben ser
manejados con insulina, y generalmente son
de difícil manejo así que requieren mezclas de
insulina rápida y lenta.
• Pancreatitis Inmune: Predisona 40 mg./dia por
1 a 2 meses.
Quirúrgico o endoscópico: principalmente en caso
de obstrucción biliar y tratamiento del dolor también
sospecha de cáncer y drenaje de pseudo-quistes.
Dra. Verónica Rojas Autor: Jaime González
Pancreatitis Crónica 5
Erradica afección de vías biliares, drenaje de vía
biliar y elimina obstrucción del conducto
pancreático acabando con el dolor.
Obstrucción distal del colédoco: se puede usar unas
prótesis endoscópica, o dilatación.
Cirugía: Resección de la cabeza del páncreas,
pancreatectomía sub total o total.
Dolor: es la indicación más importante cuando no
puede ser tratado medicamente.
En una de las técnicas se abre el conducto
pancrático en su mayor longitud posible y se hace
una anastomosis y se realiza la extracción de
cálculos, y quedan sin dolor porque quedan con una
comunicación amplia entre el conducto
pancreático y el duodeno.
Pronóstico
• Es una enfermedad incapacitante
• Mejor en pacientes con pancreatitis aguda
recurrente por causa tratable como los cálculos
• Los pacientes que no pueden ser tratados
con descompresión quirúrgica se hacen adictos los
narcóticos (opioides).
Se muestran pseudoquistes pancráticos.
Dra. Verónica Rojas Autor: Jaime González
Pancreatitis Crónica 6
Imagen de ERCP: se ve el conducto pancreático principal, que
debería ser más fino, en este caso esta grueso y dilatado (ohh
my god).
Otro ERCP: también se observan dilataciones.
Resumen
• Dolor epigástrico crónico o intermitente
como síndrome principal
Acompañado por:
• Esteatorrea
• Pérdida de peso
• Imágenes pancreáticas anormales
• Factores predisponentes TIGAR – O
Les recalco que para manifestarse las alteraciones
pancráticas endocrinas y exocrinas debe haber una
gran destrucción de páncreas, como la diabetes
que se presenta cuando hay una destrucción de
cómo el 80% de tejido pancreático, ósea es una
etapa más tardía de la enfermedad.
