Clase Paciente con Compromiso Hematológico

Dr. Iván A. González M.

Facultad de OdontologíaCirugía Dentomaxilar

Atención Odontológica en Pacientes con Trastornos Sanguíneos

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Dr. Iván A. González M.Residente Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial

Dr. Iván A. González M. 3

Introducción

El Odontólogo

actual

En cualquier acto quirúrgico es sumamente importante mantener un control a cabalidad sobre el área en el cual estamos operando.

Para poder lograrlo debemos llevar a cabo una serie de maniobras para mantener así un equilibrio de la volemia del paciente,

evitando así hemorragias que nos pudieran complicar la cirugía, todo esto se engloba en un concepto conocido como hemostasia.


Sangre

Es una suspensión de elementos figurados en una solución compleja llamada plasma, es un tejido especializado que circula por un sistema de vasos cerrados.

Porción liquida: Plasma

Porción celular: - Serie Blanca - Serie Roja - Plaquetas


Sangre

Elemento Figurado Vida Media Función

Eritrocitos 120 díasTransporte de gases

( O2 y CO2)

Monocitos 3 díasDefensa del huésped (vigilancia inmunológica,

precursores de macrófagos)

Neutrófilos 7 Horas Defensas del organismo

Eosinófilos DesconocidaDefensa ( especializados en ataque de

parásitos y en procesos alérgicos)

Basófilos Desconocida Procesos alérgicos / inflamatorios

Plaquetas 7 a 10 días

Procesos de hemostasia en general.

(formación del trombo plaquetario 1º y

coagulación misma)

Linfocito T Desconocida Inmunidad celular

Linfocito B DesconocidaInmunidad Humoral

( Anticuerpos )


Valores normales de un Hemograma:

Parámetro Valores Normales

Eritrocitos 4 - 5,5 millones/ml

Hemoglobina (Hb) 12 - 16 g/dl

Hematocrito (Hto) 37-52 %

VCM 80 - 99 fl

HCM 27-32 pg

CMHC 32-36 g/dl

Número de Leucocitos 4,5-11 miles/ml

Neutrófilos 42 -75 %

Linfocitos 20.5- 51.1 %

Monolitos 1.7 - 9.3 %

Eosinófilos 0-1 %

Basófilos 0-0.2 %

Plaquetas 150-450 mil x mm3

VPM 9,6 fl

Pre-Operatorio


Hemostasia

Hemostasia PrimariaLocalizada, Vasoconstricción del sitio afectado y Agregación Plaquetaria


Hemostasia Secundaria

Hemostasia

Formación de Trombina (Que transformara Fibrinógeno a Fibrina), Fase de Coagulación




Hemostasia

FibrinólisisInhibidores plasmáticos neutralizan la Trombina y comienza la destrucción del

Coagulo o Tapón


Pre-Operatorio

1. Buena Historia Clínica.2. Exploración Clínica.3. Valoración de hemorragias en intervenciones quirúrgicas.4. Pruebas de Laboratorio.

Tiempo de Protrombina (V.I. FVII y X) 11 a 15 segundos

Tiempo Parcial de Tromboplastina (V.E. y X) 25 a 35 segundos

Tiempo de Trombina (Fibrinógeno) 9 a 13 segundos

Tiempo de Hemorragia (Fase Plaquetaria y Vascular) 8 min. Ivy-Antebrazo / 2-5 min. Duke-Lóbulo (Prom. 7-9 min.)

INR (Relación Normalizada Internacional de Tº de Protrombina) Evaluación pacientes TACO

Recuento Plaquetario 150.000 a 450.000 mm³

.-“Minor Oral Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy”, Ladi Doonquah, MD, DDS,*, Anika D. Mitchell, BBMedSci, MBBS, Dent Clin N Am 56 (2012) 25–41.

“Minor Oral Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy”, Ladi Doonquah, MD, DDS,*, Anika D. Mitchell, BBMedSci, MBBS, Dent Clin N Am 56 (2012) 25–41.


Pre-OperatorioINR

International Normalized Ratio

“Empleo del Rango internacional Normatizado (INR) en combinación con un antifibrinolítico (Ácido Aminocaproico) en paciente con Anticoagulantes Orales que requieren extracciones dentales”, J. Reyes Velásquez, J. Vidales Santiago, Med Oral Vol. XII, 2010, Nº 1, 11-17.

INR < 0,5 = Altas posibilidades de formar coágulo.INR 0,9 a 1,115-1,3 = Normal.INR > 5 = Altas probabilidades de sufrir hemorragia.


Principales Trastornos de la Hemostasia de interés en Cirugía Bucal

Coagulopatías

Hereditarias

Hemofilia

Enf. de Christmas

Enf. de von Willebrand

Adquiridas

Déficit de Vitamina K

CID

Anemias

Leucemias

Trastornos Plaquetarios

Trombopenias

Idiopática

Leucemias

Inmune

Esplenomegalia

Trombopatías

S. Bernard-Soulier

Trombastenia de Glanzmann

Adquiridos

Insuficiencia Renal Crónica

Fármacos


Principales Trastornos de la Hemostasia de interés en Cirugía Bucal

TRASTORNOS EN LA CANTIDAD DE PLAQUETAS:

Púrpura Trombocitopénica Autoinmune (PTI): Dos formas clínicas …

Aguda: - predominantemente en niños.

-puede ceder espontáneamente.

-pronóstico favorable, cuando se trata con inmunosupresores especialmente de tipo esteroídeo.

-escasa o nula producción plaquetaria (menos de 20.000 x mm3).

Crónica: -frecuente en adultos. -trombocitopenia

moderada (30.000 a 80.000 plaquetas x mm3).

Pruebas Alteradas• El tiempo de hemorragia • El tiempo de retracción del coágulo • Recuento plaquetario


Síndrome de Bernard-Soulier Alteración de adhesión plaquetaria por ausencia de GP-Ib.• Recuento plaquetario normal o bajo (TH aumentado)• Plaquetas grandes

Tromboastenia de Glanzmann

• Falta del receptor plaquetario del fibrinógeno• Adhesión normal pero agregación es defectuoso• Recuento plaquetario normal (TH prolongado)

Interconsulta HematólogoTransfusión de PlaquetasEsteroides / Gammaglobulinas

TRASTORNOS EN LA CALIDAD DE PLAQUETAS:


TRASTORNOS PLAQUETARIOS ADQUIRIDOS:

Insuficiencia Renal Crónica:

Intoxicación urémica plaquetas hemorragia. Pacientes bajo hemodiálisis, hay alteraciones hemorrágicas (heparina aplicada

y daño mecánico por la máquina de hemodiálisis).

Drogas:

AAS y AINES inhiben la síntesis de Prostaglandinas y Tomboxanos.+ Clopidogrel y Ticlopidina (ADP / GIIb-IIIa)


DEFICIT DE VITAMINA K:

Déficit de Factores II-VII-IX-X Proteínas C y S

• Problemas de emulsión de las grasas por problemas hepáticos y/o obstrucción de conductos biliares

• Síndromes de mala absorción• Ausencia de flora intestinal (ATB, Entero colitis pseudomembranosa, otras)• Momento de acción de Warfarina

Alterado: INR (TP prolongado) y TTP (secundario) Vitamina K

Wahl M. Howell J. “Altering anticoagulation therapy: a survey of physicians”. JADA 1996; vol 127:pag 625-637.

Campbell J, Alvarado F, Murray A: “Anticoagulation and minor surgery: should the anticoagulation regimen be altered?.” J. Oral Maxillofac. Surg. 2000:58:131-135.

Atención con control de INR y titulación de Anticoagulante


ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:

Trastorno hemorrágico de carácter hereditario autosómico dominante. Se clasifica en tipo I, tipo II (A y B) y tipo III.

Diagnostico de la enfermedad

Historia clínica

Manifestaciones clínicas:

- Epistaxis- Sangramiento gastrointestinal y Genitourinario.- Manifestaciones bucales: gingivorragias, petequias, o equimosis en

mucosa oral.

Exámenes de laboratorio, donde encontramos:- Tiempo de sangría y el TPT alargados.

Terapia de reemplazo:-Desmopresina- Plasma fresco Congelado- Crioprecipitado- Liofilizado


LA HEMOFILIA:

Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X. Dos tipos: Hemofilia A – Enfermedad de Christmas (Hemofilia B). Manifestaciones clínicas iguales y dependen del grado de déficit del factor:

a) Hemofilia grave factor menor al 1%

- hemorragias ante lesiones mínimas- hemorragias en articulaciones- músculos con alteraciones funcionales de los miembros

b) Hemofilia moderada factor entre el 1 y el 5%

- hemorragias espontáneas y la hemartrosis son ocasionales

c) Hemofilia leve factor entre un 6 y un 25%

- hemorragias severas después de cirugías menores amigdalectomía y exodoncias.

“Directrices para el tratamiento odontológico para pacientes con Trastornos de la Coagulación Hereditarios”, Andrew Beber, María Elvira Correa, Wolrd Federation of Hemophilia, 2006.

Terapia de reemplazo:-Desmopresina- Ácido epsilon-Aminocaproico- Ácido Tranexámico- Crioprecipitado- Liofilizado-Factor Recombinante

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE HEMOFÍLICO

Solo realizar cirugía INDISPENSABLE.

Anestésicos por bloqueo.

evitar troculares

inflitrativas, intrapulpar e intraligamentaria

Extraccion no mayor a 2 dientes por sesion

eliminar esquirlas, hueso, sarro y todo lo que dificulte la hemostasia.

no extraer dientes temporales (evitar trauma)

Sutura evitar su uso

Sutura con seda no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción antifibrinolítica


ANEMIAS:

Anemia ferropénica:

- La más común.- Carencia o pérdida de hierro.- > en mujeres.- manifestaciones orales: síndrome de boca urente, queilitis angular, glositis atrófica, aftas recurrentes.

Anemia megaloblástica:

- Déficit de vit B12, ácido fólico, o ambos que provocan DNA defectuoso de las células precursora de eritrocitos.- Paciente tiene gastritis crónica ó úlcera gástrica

- Las manifestaciones orales, similares anemia ferropénica.

Anemia Hemolítica:- Debida a la destrucción progresiva de eritrocitos.

- Manifestaciones orales.

Leucemias: - Neoplasia maligna del tejido hematopoyético.- En boca son frecuentes petequias, hemorragias, palidez de las mucosas y a veces infiltrado leucémico gingival, también úlceras orales tipo aftas.


COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID):

Trastornos de activación del Sistema de Coagulación generalizado o sistemático.

Etiología• Sepsis bacterianas• Neoplasias con metástasis• Traumatismos masivos• Catástrofes obstétricas

Manifestaciones Clínicas• Hemorragias muco-cutáneas.• Sangrado en heridas quirúrgicas.

Pruebas de laboratorio:• TP aumentado• TH prolongado• TPT prolongado• Fibrinolíticos aumentado

Terapia:- Sangrado -> PFC- Trombótico -> Heparina


TACO

Mas usados hoy son los Dicumarínicos. Usados en:

• Trombosis venosa profunda• Trombosis pulmonar• Prevención de episodios de AVE o de IAM• Uso de prótesis valvulares cardiacas o de prótesis vasculares

Warfarina (Marcumar)

Acenocumarol (Sintrom)

Antagonistas competitivos de Vit. K

INR en valores hasta 4

OC.Scully “Oralsurgery in patients on anticoagulant therapy”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:57-64

“Can warfarin be continued during dental extraction? Results of a randomized controlled trial. ”British J of Oral and Maxilofacial Surgery (2002) 40, 248-252

NO hubo diferencia significativa en las complicaciones post-operatorias entre los pacientes a los cuales se les supendió la Warfarina c/ aquellos que no.

“ Se sabe con certeza que los enfermos que están bajo TACO, se encuentran en alto riesgo de sufrir tromboembolismos perioperatorios al suspenderlo ; pero, pueden estar en alto riesgo de hemorragia si se continúa la terapia anticoagulante. Sin embargo, el riesgo hemorrágico parece haber sido magnificado, los episodios de sangramiento posquirúrgico parecen ser satisfactoriamente controlados con medidas locales”.Nematullah A, Alabousi A, Blanas N, Douketis JD, Sutherland SE. Dental surgery for patients on anticoagulant therapy with warfarin: a systematic review and meta-analysis. J Can Dent Assoc. 2009 Feb;75(1):41

Tasa de sangrado entre pacientes que suspendieron o alteraron su régimen de warfarina no es significativamente menor a la de aquellos pacientes que siguieron su tratamiento habitual

Scully y Wolf. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:57-64

“No hay casos bien documentados de problemas hemorrágicos serios por cirugía dental en TACO. Si hay varios casos documentados de complicaciones embólicas serias, en enfermos TACO con suspensión de terapia”.

“a group with reduced warfarin dosage to another group, for which oral anticoagulant therapy(OAT) remained unchanged and local haemostatic measures were used. No study found a statistically significant difference in post-operative bleeding complications”

Review Article, The dental patient on oral anticoagulant medication: a literature review, P. KOSYFAKI, W. ATT & J. R. STRUB, Journal of Oral Rehabilitation 2011 38; 615–633

Quintero Parada E, Sabater Recolons MM, Chimenos Kustner E, López López J. Hemostasia y tratamiento odontológico. Av. Odontoestomatol 2004; 20-5: 247-261.


DERIVADOS CUMARÍNICOS O ANTICOAGULANTES ORALES:

Inhiben la gamma-carboxilación de los factores de la coagulación vitamina-k dependientes II, VII, IX y X, y de las proteínas C y S

Vida media de los factores II y X es de 72-120 h y 24-60 horas, respectivamente.

El tiempo de protrombina

Dicumarol – Warfarina – Acenocumarina.

Administración

Periodo de latencia

Unión a proteínas plasmáticas.


Heparina

Dental treatment of patients with coagulation factor alterations: An update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007

Uso en profilaxis preoperatoria de la enfermedad tromboembólica venosa, IAM.

Buena relación beneficio/riesgo.

Actúa en la Vía Intrínseca.

Actúa a nivel de inhibición de la Trombinay el Factor Xa (Stuart-Power Activado).

Dosis única diaria sin monitoreo.

Efecto activación de la antitrombina.

La HBPM no forma complejo heparina-antitrombina-trombina para inhibir a la antitrombina. A diferencia de la HNF.

Fondaparinux (Inhibidor selectivo de Factor Xa), químicamente relacionado a Hepraina.

“Minor Oral Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy”, Ladi Doonquah, MD, DDS, *, Anika D. Mitchell, BBMedSci, MBBS, Dent Clin N Am 56 (2012) 25–41.


TACO

J Oral Maxillofac Surg 1996

Wahl M. J. Dental Surgery in Anticoagulated Patients .Arch Intern Med, Aug 1998;158:1610-1616

Campbell J.H, Alvarado F. y Murria R.A. Anticoagulation and Minor Oral Surgery: Should the Anticoagulation Regimen be altered?. J Oral Maxillofac Surg, 2000;58:131-136

INRMenor a 4 Mayor a 4

Reducir INR

Sangramiento menor. Ej: exodoncia única, interconsulta, no modificar TACO; post-operatorio

Sangramiento moderado. Ej: Exodoncias múltiples, considerar reducción de INR, Interconsulta.

Sangramiento significativo. IC: bajar INR a 3

“Minor Oral Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy”, Ladi Doonquah, MD, DDS, *, Anika D. Mitchell, BBMedSci, MBBS, Dent Clin N Am 56 (2012) 25–41.


Intra-Operatorio

INRInternational Normalized Ratio

Tratamiento Odontológico Valor mínimo de INR

Examen clínico, radiografías y modelos de estudio > 3.0 a 3.5Restaurativa simple, profilaxis supragingival. > 3.0 a 3.5

Restauraciones complejas, Raspado radicular y endodoncia < 3.0 a 3.5

Extracción simple, curetaje y gingivoplastía < 2.5Extracciones múltiples < 2.0

Gingivectomias, apicectomías,colgajo periodontal menor, implantes < 1.5 a 2.0

Extracción de todos los dientes < 1.5

Colgajos periodontales amplios, múltiples implantes, extracción de dientes impactados < 1.5

“Empleo del Rango internacional Normatizado (INR) en combinación con un antifibrinolítico (Ácido Aminocaproico) en paciente con Anticoagulantes Orales que requieren extracciones dentales”, J. Reyes Velásquez, J. Vidales Santiago, Med Oral Vol. XII, 2010, Nº 1, 11-17.


RECONOCIMIENTO DE PACIENTE CONTRASTORNOS HEMORRÁGICOS

Historia Clínica

Antecedentes Familiares

Historia Dental (Exodoncias)

Hemorragias Post Traumatismos

Medicamentos

Enfermedades

Hemorragia Espontanea

Pruebas de Laboratorio

Tiempo de Protrombina

Tiempo de Tromboplastina

Tiempo de Trombina

Tiempo de Hemorragia

Recuento Plaquetario

INR


Post-OperatorioInteracciones Medicamentosas

Potenciadores Inhibidores No InterfierenAAS Ácido AcetilsalicílicoFenilbutazonaTramadolAINES

ParacetamolDiclofenacoKetorolacoNaproxenoIbuprofeno / KetoprofenoTenoxicam

Azitromicina (Warfarina)MetroinidazolCefazolina

RifampicinaDicloxacilina

Amoxicilina / Ác. ClavulánicoClindamicinaLevo-Moxifloxacino

Vitamina K (Antagonismo farmacológico)

Vitamina C y E

Benzodiacepinas

Alcohol (exceso)

“Terapia Anticoagulante Oral TAO, Manual de Interacciones Farmacológicas”, J Foncuberta, J Tamargo, R Caballero, I Montserrat, A Santamaría, Lab. Novartis, Scientific Communication Management, S.L., 2003.“Guía Clínica de Tratamiento Anticoagulante Oral”, Dr. M. Díaz de Valdés, Dra. Gladys Bórquez, Dirección Médica, Servicio Laboratorio Clínico, 2009.


Hemostasia local

1.Mecánicos: Sutura

Férulas de acrílico

Pinzas hemostáticas

Apósitos compresivosÁc. Tranexámico

Ác. Aminocaproico

Ác. Tannico

2.Químicos: Acrílico

Colágenos

No colágenos

3.Elemtos eléctricos:

Electro-bisturí

Láser


Caso ClínicoPaciente sexo femenino, 67 años de edad.Consulta por posibilidades para Rehabilitación Oral Integral.

Enfermedades de base:- Arritmia- ASMA- Varices ( Riesgo de Tromboembolismo)- Depresión- Alergia estacional

Medicamentos en uso:- Acenocumarol 4mg (ingiere según programa diario)- Fluoxetina 20 mg 2 veces al día- Alprazolam 0,5 mg 2 veces al día- Clorfenamina maleato 4mg 1 vez al día - Omeprazol 2 veces al día- Aerotrop HFA 3 veces al día, inhalador- Salbutamol en caso de ahogos


Caso ClínicoPlan de Tratamiento:

- Exodoncia resto radicular pzas. 32.- Restauraciones de Composite piezas 1.2, 2.1, 2.2 y 2.3 - Prótesis Parcial Metal-Acrílica superior e inferior.

Interconsultas:

- Médico tratante (Cardiólogo)- Cirugía Maxilofacial


Caso ClínicoRx Retroalveolar Zona Pza. 32

Qué hacer??

Interconsulta:- Protocolo pre-intra-post Quirúrgico- Indicaciones especiales de atención- Horarios y/o días- Anestésicos- Fármacos- Indicaciones post-operatorias


Caso ClínicoSe puede atender??

SiLa debemos atender??


[email protected]

GRACIAS!!!

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