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¿Como controlar el uso de antimicrobianos en un hospital?
Dr. David Castelo
Internista / Infectólogo
MSL Anti-Infectives BdM
Consideraciones clave en el manejoantimicrobiano
Debe ser administrado A TIEMPO: Retraso = Mortalidad
Debe tener ESPECTRO APROPIADO: Debe abarcar los patógenos más comunes para el sitio de infección
DOSIFICACIÓN debe ser la adecuada para el paciente y la concentración y esquema ajustado a parametros pK/pD
Debe AJUSTARSE según respuesta clínica y hallazgosmicrobiológicosclinical response and microbiological data
DESCONTINUAR antibiótico cuando sea apropiado
Deresinski S. Clin Infect Dis 2007; 45:S177-S183Allerberger F et al. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 197-199.
Efectos indeseables de los antimicrobianos
Resistencia Bacteriana
Eventos Adversos (EA/EAS)
Hipersensibilidad / Alergia
Efectos Secundarios
Infección por Clostridium difficile
Diarrea / Colitis asociada a Antimicrobianos
Aumento en los costos de atención
Ohl CA, Luther VP. J. Hosp. Med. 2011;6:S4
Adapted from Kollef MH et al. Chest. 1999;115:462-474.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
“…selection of initial appropriate antibiotic therapy (ie, getting the antibiotic treatment right the first time) is an important aspect of care for hospitalized patients with serious infections.”
– ATS/IDSA Guidelines
Manejo Antimicrobiano Inadecuado(n=169)
Manejo Antimicrobiano Adecuado(n=486)
0
10
20
30
40
50
60
Mortalidad por todas las causas Mortalidad relacionada a Infección
24
42*
18
Mo
rtal
idad
Ho
spit
alar
ia(%
) 52* *P<.001
Importancia del Manejo Inicial Adecuado
ATS=American Thoracic Society; IDSA=Infectious Diseases Society of America.
Descenso en la aprobación de antibióticosTendencia en número de aprobaciones por clase
1. Bassetti M, et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2013;12:22.
ESKAPE : Resistencia Global
T.E.S.T. (www.testsurveillance.com, 2008)
Stewardship: ¿Porqué es importante?
CDC - Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs - 2014. Web: http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/ implementation/core-elements.html.
Elementos Principales del control de uso de antibióticos en hospitales
COMPROMISO: Personal, financiero, recursos.
RESPONSABILIDAD: Nombrar un líder responsable del programa de preferencia con experiencia previa.
CONOCIMIENTO: en farmacología de antibióticos.
ACCIÓN: Implementar al menos una de las acciones recomendadas como evaluaciones sistémicas.
MONITOREO: Prescripción y patrones de resistencia
REPORTE: regularmente al equipo involucrado.
EDUCACIÓN: a médicos acerca de resistencia y de uso adecuado de antimicrobianos.
Compromiso y Liderazgo
Muy importantes para el éxito del programa
Mensaje formal de la directiva donde se resalte los esfuerzos por mejorar el uso de antibióticos.
Describir los roles y responsabilidades de cada miembro
Asegurar que el equipo tenga suficiente tiempo para llevar a cabo estas actividades de control de uso.
Apoyar entrenamiento y educación
Asegurar la participación de personal fuera del equipo que pueda ayudar a las tareas.
Responsabilidad y Conocimiento
LIDER DEL PROGRAMA: Identificar a un individuo que se responsabilice de los resultados del programa. Usualmente médico. Infectología? MI? QFB?
LIDER DE FARMACIA: Alguien del área de farmacia que pueda Co-liderear el programa y coordine la restricción de formulario.
Personal entrenado en Enfermedades Infecciosas o un curso formal de Stewardship son más benéficos para el programa.
Apoyos Principales
Las actividades del equipo se benefician del apoyo externo.
Médicos y Jefes de Servicio: Como prescriptores son parte vital del éxito del programa y deben estar comprometidos.
Epidemiología/Comité de Prevención de Infección: Coordinar elmonitoreo y prevención de infecciones intrahospitalarias, apoyar con sus habilidades para análisis y reporte de datos además de acciones de enseñanza.
Calidad de la atención: Comunicación con pacientes sobre programa y asegurar la seguridad de los mismos
Apoyos Principales
Laboratorio: Guíar el adecuado uso mediante sugerencias de toma de muestra y asegurar el flujo adecuado de resultados.
Equipos automatizados pueden generar reportes de resistencia.
Antibiogramas deben guiar la desescalación o modificación.
Informática (IT): capaces de integrar el programa dentro del flujo de trabajo normal. Ejemplos:
asegurar el acceso a guías de manejo en computadoras del hospital
Sistemas de software decisión automática de manejo.
Reporte automatizado de uso de antibióticos.
Políticas que apoyan el Uso Apropiado de Antibióticos
Documentar la Dosis, Duración e Indicación:
Que sean fácilmente identificables y accesibles
Ayuda a modificar o suspender a tiempo tratamientos.
Desarrolle e implemente recomendaciones de manejo específicas para su unidad:
Basadas en guías nacionales y epidemiología local
Especialmente para problemas infecciosos comunes como:
Neumonía Adquirida en Comunidad / Infección de Vía Urinaria
Infección Intra-Abdominal / Piel y Tejidos Blandos
Profilaxis Quirúrgica
Intervenciones para mejorar el Uso de Antibióticos
Escoja las intervenciones según:
Tipo / Tamaño de hospital
Personal / Recursos disponibles
NO implementar demasiadas intervenciones al mismo tiempo!
3 categorías de Stewardship:
Generales
Controladas por Farmacia
Específicas a infección o síndrome
A) INTERVENCIÓN GENERAL
“Time-Out” de antibióticos:
Usualmente se inician de manera empírica mientras se esperan resultados definitivos pero rara vez se re-evalúa esta decisión.
El “Time-Out” o “Tiempo Fuera” propone que a las 48hrs de iniciado el manejo se tome un tiempo para razonar sobre su uso:
1. ¿Tiene el paciente una infección que responde a antibióticos?
2. ¿La selección, dosis y ruta de administración son adecuados?
3. ¿Podemos desescalar el tratamiento a uno más dirigido?
4. ¿Cuánto tiempo más requerirá antibiótico el paciente?
A) INTERVENCIÓN GENERAL
Autorización Previa:
Restricción del uso de ciertos antibióticos basado en:
Espectro
Costo
Toxicidad
La indicación debe primero ser valorada por un experto antes de ser administrada.
Se requiere de que dicho experto esté disponible y que la autorización se lleve de manera rápida.
A) INTERVENCIÓN GENERAL
Auditoría Prospectiva:
Revisión externa por experto en uso de antibióticos
Altamente efectiva en pacientes críticos y donde se usen antibióticos de amplio espectro
A diferencia del “Time-Out” la valoración del tratamiento es hecha por personal fuera del equipo tratante.
Hospitales medianos se benefician de este abordaje al tener un experto con quien revisar los casos.
B) FARMACIA:
Cambio automático (switch) de IV a VO: Cuando es médicamente apropiado se puede sustituir el manejo
intravenoso por oral.
Ajuste de dosis: En caso de falla organica (ya sea que se instale o se reponga)
Optimización de dosis: Ajuste de dosis según monitoreo de niveles séricos, presencia de
resistencias, penetración a SNC, infusión de betalactámicos, etc.
Alertas automáticas cuando se duplique espectro: Cuando los espectros de 2 o más antibióticos hacen innecesario la
aplicación simultánea (ej: IMP + METRO)
B) FARMACIA:
Ordenes de suspender automáticas:
Para esquemas donde la duración es fija, sobre todo profilaxis antibiótica en cirugía.
Detección y prevención de interacciones relacionadas a antibióticos:
Cuando existan y no sean detectadas por los médicos.
C) INTERVENCIÓN SEGÚN INFECCIÓN:
Neumonía Adquirida en la Comunidad:
Asegurar apego a guías, ajustar terapia a resultados de cultivos y optimizar duración.
Infección de Vía Urinaria:
Mayoría de antibióticos para esta indicación son en realidad Bacteriurias Asintomáticas.
Intervenciones se basan en evitar Urocultivos y tratamientos innecesarios a pacientes asintomáticos. Apego a guías.
Piel y Tejidos Blandos:
Intervenciones se centran en asegurarse que el espectro sea lo más estrecho posible
C) INTERVENCIÓN SEGÚN INFECCIÓN:
Manejo empírico de S. aureus MR (MRSA):
Iniciar cuando la sospecha es alta pero suspender cuando se obtengan resultados (si no es MRSA) o desescalar a betalactámicos si es sensible a meticilina.
Clostridium difficile:
Guías recomiendan suspender antibióticos innecesarios pero no ocurre generalmente.
Intervenciones se basan en revisar el esquema ante nuevo caso de CD, lo cual mejora la respuesta a manejo de CD y reduce recaída.
Monitorizando el Uso de Antibióticos
Valoraciones periódicas del uso de antibióticos para determinar la CALIDAD. Valorar que los médicos:
Aplicaron los criterios clínicos de infección
Prescribieron uno de los agentes recomendados según indicación
Documentaron en nota inicial la indicación y duración
Obtuvieron cultivos y demás laboratorios antes de iniciar manejo
Modificaron el tratamiento tras obtener resultados de cultivos
Se puede generar un formato de uso de antibióticos o usar el formato de auditoría de la CDC
Monitorizando el Uso de Antibióticos
Midiendo la prescripción:
DOT (Días de Tratamiento):
Suma de días totales que paciente recibió un antibiótico
DDD (Dosis Diaria Definida):
Suma de los Gramos de cada antibiótico comprado, otorgado o administrado divididos entre las DDD asignadas por la OMS.
EDUCACIÓN
El equipo debe dar actualizaciones regulares sobre:
Prescripción
Resistencia antimicrobiana
Manejo de enfermedades infecciosas
Uso actual de antibioticos en la institución.
Comunicación: Sesiones, pláticas formales e informales, posters o por medios electrónicos.
Midiendo los resultados
Dificil de medir pero sus efectos son múltiples
Se debe medir y reportar algunas variables para asegurar el éxito de las medidas:
Reducir la incidencia de Diarrea asociada a CD.
Reducir la incidencia de resistencia bacteriana
Costo total anual de fármacos (ahorro)
Una vez se logra establecer el programa se puede llegar a una “meseta” de beneficio. Pero retirar el programa puede elevar los costos de nuevo.
El futuro del Stewardship
www.slideshare.net/drcastelo
