José Aurelio Beltrán Valenzuela

José Manuel Yepiz Carrillo

¿Cómo se determina el riesgo quirúrgico?

VALORACION DEL RIESGO QUIRURGICO

Evaluación perioperatoriaProtocolo de estudio que permite establecer el estado físico y la historia médica que conlleva al establecimiento de un plan pre, trans o postoperatorio con fines de reducir las complicaciones de un evento quirúrgico.

Se desarrollará un plan anestésico que incluirá los medicamentos previos a la cirugía que pueden comprender los del tratamiento para las enfermedades concomitantes.

Evaluación preanéstesicaObjetivo: reconocimiento de patologías previas del paciente y de la patología quirúrgica actual.

1.- Paciente sano que requiere cirugía sin antecedente o patología agregada.2.- Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica, pero compensada.3.- Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica descompensada.4.- Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica incapacitante.5.- Paciente que, se le opere o no, tiene el riesgo inminente de fallecer dentro de las 24 horas6.- Paciente con muerte cerebral documentada cuyos órganos están siendo extraídos con fines de donación

El paciente que va a ser sometido a cirugía puede conllevar riesgo de complicaciones trans o postoperatorias.• Sistema cardiopulmonar• Sistema neurológico• Sistema Renal• Tromboembólico• Broncoaspiración

PREVENCION SECUNDARIALa comorbilidad incrementa el riesgo quirúrgico-anestésico, cardiológico y metabólico:• Enfermedades respiratorias• Diabetes• Nefropatías• Hematopatías

Factores de riesgo - complicaciones pulmonares

Edad de 60 años o más Asa II o más Enfermedades cardiovasculares Enfermedades pulmonares restrictivas

y obstructivas; hipoxemia y retención de CO2.

Acciones para reducir el riesgo:Evaluar la función

respiratoria (Rx tórax)Ejercicios respiratoriosEspirometría Sonda gástrica si paciente

nauseosa, o distensión abdominal

Gasometría arterial

Obesidad mórbida Diabetes Dificultad respiratoria Estómago lleno: ayuno

( mínimo 8 a 9 hrs), Metoclopramida

Hiperacidez: antagonistas H2, Inhibidores de la bomba de protones

Factores de riesgo de broncoaspiración

VALORACIÓN PERIOPERATORIA GENERAL

Riesgo perioperatorio:• Tipo específico de

cirugía• Estado clínico

(Capacidad Funcional)• Pruebas de

Laboratorio

Todos los pacientes que serán sometidos a cirugía no cardiaca deben ser evaluados para identificar la presencia de factores de riesgo asociados a complicaciones.

Historia clínicaInterrogatorio: Indicación del procedimiento quirúrgico Urgencia de la Cirugía Alergias intolerancia a medicamentos, anestésicos

especificando el tipo de reacción Enfermedades Patológicas Personales. Antecedentes quirúrgicos o Traumáticos Uso de medicamentos o suplementos

nutricionales. Factores de riesgo asociados a complicaciones

quirúrgicas Antecedentes de alteraciones cardiacas,

respiratorios, hemostáticos personales o hereditarios.

Posibilidades de anemia crónica, de embarazo. Posibilidades de antecedentes de complicaciones

personales o Heredo-Familiares anestésicos Historia de adicciones.

Examen Físico: Peso para determinar IMC Signos vitales Exploración específica

cardiaca y pulmonar Valoración de estudios

realizados

VALORACIÓN PERIOPERATORIA GENERAL

Valoración por Medicina Interna:

Evalúa a los pacientes sanos a partir de los 40 años y en menores de 40 años cuando exista co-morbilidad: Historia clínica Exploración física Exámenes

preoperatorios

Clasificación de Goldman: utilizada para determinar el riesgo cardíaco en procedimientos quirúrgicos.• 9 factores de riesgo.• Clasifica el riesgo en cuatro clases (I, II, III, IV)

Valoración por Anestesiología:

Objetivos en la evaluación del riesgo:

Determinar si existen factores de mal pronóstico

Decidir que pacientes requieren manejo perioperatorio intensivo

Toma de decisiones en cuanto a la técnica anestésica y cuidados peroperatorios

Decidir que estudio y que interconsulta se requiere.

La ASA recomienda la clasificación de riesgo anestésico de acuerdo al estado físico del paciente , circunstancias que pueden afectar las decisiones sobre el riesgo operatorio y el manejo, a través de una escala que califica del 1 al 6 según su estado clínico.

El cuidado anestésico es un proceso que abarca tres etapas pre, trans y post-anestésica.

Valoración en la paciente embarazada:Tomar en cuenta las variables fisiológicas propias del embarazo: Cambios Cardiovasculares Respiratorios Hematológicos Renales Hepáticos Glándula Tiroides.

Visita anestésica, la cual incluirá: Estado de salud materna e historia

anestésica Historia obstétrica relevante Examen en aparato Cardiorrespiratorio Exploración de columna cuando se

planea anestesia de raquia. Valoración de conteo plaquetario,

pruebas cruzadas, tipo sanguíneo Estado Fetal Prevención de aspiración. Elección de Técnica anestésica Valoración de riesgo de hemorragia

obstétrica.

Valoración por cardiologíaHistoria clínica cardiológica:-Valoración del estado hemodinámicoo Toma de la presión arterial en ambos brazoso Pulsos arteriales, presión venosa de la yugular,

auscultación cardiopulmonaro Evaluar ECG, hematocrito, electrolitos, función renal,

y análisis de orinao Examen de las extremidades en búsqueda de edema.

Mayor de 50 años Sintomatología que

sugiera enfermedad cardíaca

Antecedentes de cardiopatías

Cirugía de alto riesgo

Enfermedad cardíaca sistémica

Historia de enfermedad cardiovascular

Creatina sérica preoperatoria que exceda a 2.0 mg/dL

Pruebas diagnosticas en la valoración preoperatoria

• Exámenes esenciales previos a anestesia:– Hemoglobina o Hto– Tiempos de sangrado y coagulación

– Glucosa– Urea, creatinina– Química sanguínea– Rx. de tórax– EKG

• Validez por 90 días, si no se presenta un evento que pueda modificarlos

• Determinantes: Grado de cirugía, Grado de riesgo anestésico, Co-morbilidad

Grado de riesgo anestésico según la clasificación ASA

(Sociedad Americana de Anestesiología)

1- Consejo de salubridad general “Valoración preoperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto” Catalogo maestro de guía de práctica clínica2- Dr. Junker Gustavo (2011) “Valoración del riesgo operatorio en cirugía no cardíaca” REV URUG CARDIOL; 26: 173-1783- Dr. Krauss Juan (2005) “Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” Revista argentina de cardiología; Vol. 73, Nº 54- Dr. Jorge Yovanovich S. (2007) “Evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” REV. MED. CLIN. CONDES; 18(3) 265 – 271. 5- Dr. Y. W. Pun “Valoración del riesgo quirúrgico en cirugía de tórax, Parámetros del riesgo quirúrgico” (2004). Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España; 40(Supl 5):33-76-J. Freixinet Gilarta y J. Lago Viguerab (2004) “Valoración del riesgo quirúrgico. Índices de riesgo en cirugía torácica”; 40(Supl 5):45-50

Grado de cirugía según National Institute for Clinical Excellence

(NICE)

1- Consejo de salubridad general “Valoración preoperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto” Catalogo maestro de guía de práctica clínica2- Dr. Junker Gustavo (2011) “Valoración del riesgo operatorio en cirugía no cardíaca” REV URUG CARDIOL; 26: 173-1783- Dr. Krauss Juan (2005) “Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” Revista argentina de cardiología; Vol. 73, Nº 54- Dr. Jorge Yovanovich S. (2007) “Evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” REV. MED. CLIN. CONDES; 18(3) 265 – 271. 5- Dr. Y. W. Pun “Valoración del riesgo quirúrgico en cirugía de tórax, Parámetros del riesgo quirúrgico” (2004). Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España; 40(Supl 5):33-76-J. Freixinet Gilarta y J. Lago Viguerab (2004) “Valoración del riesgo quirúrgico. Índices de riesgo en cirugía torácica”; 40(Supl 5):45-50

Laboratorios y gabinetes en comorbilidades

EN NEUMOPATÍA OBSTRUCTIVA O RESTRICTIVA…(+)- Capacidad funcional- Espirometría- Retención de bióxido de carbono- Gasometría- Gamagrama pulmonar

EN CARDIOPATAS… (+)-EKG de12 derivaciones-Prueba de Esfuerzo -Ecocardiograma

EN NEFROPATAS… (+)-Determinación sérica de azoados(Cr sérica > de 2 mg/dl mayor morbimortalidad)-Depuración de creatinina

1- Consejo de salubridad general “Valoración preoperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto” Catalogo maestro de guía de práctica clínica2- Dr. Junker Gustavo (2011) “Valoración del riesgo operatorio en cirugía no cardíaca” REV URUG CARDIOL; 26: 173-1783- Dr. Krauss Juan (2005) “Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” Revista argentina de cardiología; Vol. 73, Nº 54- Dr. Jorge Yovanovich S. (2007) “Evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” REV. MED. CLIN. CONDES; 18(3) 265 – 271. 5- Dr. Y. W. Pun “Valoración del riesgo quirúrgico en cirugía de tórax, Parámetros del riesgo quirúrgico” (2004). Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España; 40(Supl 5):33-76-J. Freixinet Gilarta y J. Lago Viguerab (2004) “Valoración del riesgo quirúrgico. Índices de riesgo en cirugía torácica”; 40(Supl 5):45-50

Laboratorios y gabinetes según Goldman para determinación de riesgo quirúrgico

• EKG• Rx. PA de tórax• Bh completa • TP, TPT, tiempo de sangrado y plaquetas• Glucosa, urea y creatinina sérica• EGO• Grupo ABO y Rh

1- Consejo de salubridad general “Valoración preoperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto” Catalogo maestro de guía de práctica clínica2- Dr. Junker Gustavo (2011) “Valoración del riesgo operatorio en cirugía no cardíaca” REV URUG CARDIOL; 26: 173-1783- Dr. Krauss Juan (2005) “Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” Revista argentina de cardiología; Vol. 73, Nº 54- Dr. Jorge Yovanovich S. (2007) “Evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” REV. MED. CLIN. CONDES; 18(3) 265 – 271. 5- Dr. Y. W. Pun “Valoración del riesgo quirúrgico en cirugía de tórax, Parámetros del riesgo quirúrgico” (2004). Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España; 40(Supl 5):33-76-J. Freixinet Gilarta y J. Lago Viguerab (2004) “Valoración del riesgo quirúrgico. Índices de riesgo en cirugía torácica”; 40(Supl 5):45-50

Determinación de riesgo quirúrgico

1- Consejo de salubridad general “Valoración preoperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto” Catalogo maestro de guía de práctica clínica2- Dr. Junker Gustavo (2011) “Valoración del riesgo operatorio en cirugía no cardíaca” REV URUG CARDIOL; 26: 173-1783- Dr. Krauss Juan (2005) “Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” Revista argentina de cardiología; Vol. 73, Nº 54- Dr. Jorge Yovanovich S. (2007) “Evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” REV. MED. CLIN. CONDES; 18(3) 265 – 271. 5- Dr. Y. W. Pun “Valoración del riesgo quirúrgico en cirugía de tórax, Parámetros del riesgo quirúrgico” (2004). Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España; 40(Supl 5):33-76-J. Freixinet Gilarta y J. Lago Viguerab (2004) “Valoración del riesgo quirúrgico. Índices de riesgo en cirugía torácica”; 40(Supl 5):45-50

Grados de riesgo segúnclasificaciones funcionales

1- Consejo de salubridad general “Valoración preoperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto” Catalogo maestro de guía de práctica clínica2- Dr. Junker Gustavo (2011) “Valoración del riesgo operatorio en cirugía no cardíaca” REV URUG CARDIOL; 26: 173-1783- Dr. Krauss Juan (2005) “Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” Revista argentina de cardiología; Vol. 73, Nº 54- Dr. Jorge Yovanovich S. (2007) “Evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” REV. MED. CLIN. CONDES; 18(3) 265 – 271. 5- Dr. Y. W. Pun “Valoración del riesgo quirúrgico en cirugía de tórax, Parámetros del riesgo quirúrgico” (2004). Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España; 40(Supl 5):33-76-J. Freixinet Gilarta y J. Lago Viguerab (2004) “Valoración del riesgo quirúrgico. Índices de riesgo en cirugía torácica”; 40(Supl 5):45-50

Determinación de riesgo quirúrgico de Goldman

REFERENCIAS1. Consejo de salubridad general “Valoración preoperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto”

Catalogo maestro de guía de práctica clínica

2. Dr. Junker Gustavo (2011) “Valoración del riesgo operatorio en cirugía no cardíaca” REV URUG CARDIOL; 26: 173-178

3. Dr. Krauss Juan (2005) “Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” Revista argentina de cardiología; Vol. 73, Nº 5

4. Dr. Jorge Yovanovich S. (2007) “Evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca” REV. MED. CLIN. CONDES; 18(3) 265 – 271.

5. Dr. Y. W. Pun “Valoración del riesgo quirúrgico en cirugía de tórax, Parámetros del riesgo quirúrgico” (2004) Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España; 40(Supl 5):33-7

6. J. Freixinet Gilarta y J. Lago Viguerab (2004) “Valoración del riesgo quirúrgico. Índices de riesgo en cirugía torácica”; 40(Supl 5):45-50

Gracias..!!