INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

Introducción a la cirugía

•Generalidades, abordaje quirúrgico y complicaciones del abdomen

Castañeda Victoriano AlejandraFernández Solares Mireya

Arce Hernández Abraham IsrraelMuñoz Cuautle Manolo

Pared abdominalDivisión

Pared abdominalDivisión

Función de la pared abdominal

Contiene y protege los órganos del aparato digestivo

Su musculatura ayuda a la flexión anterior abdominal, colabora en la respiración accesoria, ayudar a la postura y al momento de la micción y defecación

Pared AbdominalLímites

Oblicuo Mayor (Externo) Oblicuo Menor (Interno) Transverso del Abdomen

Recto del Abdomen Piramidal

Pared AbdominalMúsculos de la pared anterior

Pared AbdominalDisección superficial

Pared AbdominalDisección media

Pared AbdominalDisección profunda

Pared ¾ partes superiores

1. Línea blanca bien desarrollada

2. Rectos derecho e izquierdo bien separados

3. Fascia del oblicuo mayor y aponeurosis débil o no existe

4. Presencia de ambas capas de la vaina del recto

Pared ¼ parte inferior

1. Línea blanca mal desarrollada

2. Rectos derecho e izquierdo muy cercanos entre sí

3. Fascia del oblicuo mayor fuerte y bien desarrollada

4. Solo existe capa anterior de la vaina del recto

Pared AbdominalComparación

De afuerahacia dentro

PielTejido subcutáneoAponeurosis AnteriorMúsculoAponeurosis PosteriorPeritoneo

Pared AbdominalPlanos

Pared AbdominalComparación

Pared AbdominalIrrigación

Arteria epigástrica superficial

Arteria epigástrica superficial

A. Epigástrica superior e inferior

• Intercostales inferiores (10 y 11) anastomóticas

A. Subcostal (rama anterior)

A. Lumbares anastomóticas

• Circunflejas iliacas profundas

A. Lumbares (4) anatomóticas

Pared AbdominalIrrigación

Pared AbdominalIrrigación

Pared inferior anteroexterna

A. Iliaca Externa

Pared AbdominalIrrigación

Vaina del Recto

Pared Abdominal Drenaje Venoso

Pared Abdominal Inervación

Perfora Músculos Anchos externos Inerva Oblicuo Mayor forma el NERVIO CUTÁNEO EXTERNO……..

Pared Abdominal Inervación

Penetran capa posterior de la vaina del recto y lo inervan Envían ramas perforantes a través de la capa anterior de la vaina Forman NERVIOS

CUTÁNEOS ANTERIORES

Nervio cutáneo anterior

Conducto inguinal En el adulto, el conducto inguinal es una grieta

oblicua que mide alrededor de 4 cm de largo.

Está localizada 2 a 4 cm arriba del ligamento inguinal entre las aberturas del anillo (inguinal profundo) y externo (inguinal superficial). El anillo inguinal subcutáneo se encuentra en la abertura de la aponeurosis del oblicuo mayor afuera y arriba de la cresta púbica, y el anillo inguinal profundo es una abertura de la fascia transversal que corresponde a la parte media del ligamento inguinal.

El conducto inguinal contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero.

Ligamento inguinal (de Poupart) Ligamento de cooper Ligamento lacunar (de Gimbernat) Ligamento inguinal reflejo (de Colles)

(En ocasiones se incluye el ligamento pactíneo [de Cooper], que también está formado por las fibras tendinosas de los musculos oblicuo menor, transverso y pectíneo.)

En el triangulo inguinal es donde se producen las hernias inguinales directas

Ligamento inguinal de Poupart Esta es la porción inferior engrosada de la

aponeurosis del oblicuo mayor desde la espina ilíaca anterosuperior en la parte externa a la rama superior del pubis.

El tercio medio tiene un borde libre

Los 2 tercios externos se insertan firmemente en la fascia subyacente del psoasiliaco.

Ligamento Lacunar (de Gimbernat)

Esta es la porción más inferior del ligamento inguinal y está formada por las fibras del tendón del oblicuo mayor que surgen en la espina ilíaca anterosuperior .

Ligamento pectíneo (de Cooper) Es una banda tendinosa fuerte, gruesa,

formada principalmente por fibras tendinosas del ligamento lacunar y fibras aponeuróticas de los músculos oblicuo menor, transverso del abdomen y pectíneo y, con variación, la hoz inguinal.

Ligamento inguinal reflejo (de Colles)

Está formado por fibras aponeuróticas del pilar inferior del anillo externo que pasan superointernamente hacia la línea alba.

Area conjunta

Es la fusión de fibras de la aponeurosis del oblicuo menor con fibras similares de la aponeurosis del músculo transverso del

abdomen justo en donde se insertan en el tubérculo púbico

Triángulo de Hasselbach

Los limites de este triángulo que suelen describirse son:

Superoexterno: vasos epigástricos inferiores (profundos)

Interno: vaina del recto (borde externo) Inferior (o base): ligamento inguinal

CLASIFICACIÓN DE INCISIONES ABDOMINALES

División o corte metódico de las partes blandas con un instrumento cortante o bisturí

Importante

AccesibilidadSeguridad extensión

Líneas de langer

Consideraciones :Exposición esperada Consideraciones para el cierre Evitar sitios con incisiones previas

Tipos de incisiones

Longitudinal

Transversal

Oblicua

Incisión longitudinal medianaSupra umbilicales --- infra umbilicales

Gastrectomias totales o parciales

Porcion inferior de esofago

Útero

Vejiga

paramedianaInicia en el borde costal

Transversas Superior Media Incisión de Pfannenstiel

Estomago y páncreas

Cirugías sobre colon derecho-Colon descendente y sigmoides-Operaciones del intestino delgado-Hernia umbilical 

Incisión transversalIncisión de Pfannenstiel

Incisión de Maylard

Incisión oblicua

Incisión de Kocher o subcostal

Incisión de Mcburney

Incisión de rocky Davis

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

¿Cuál es el mejor procedimiento de cierre?

SUTURA DE ADAPTACIÓN

Es aquella que puede responder a la movilidad de la pared y a los incrementos moderados de la presión intra-abdominal.

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Materiales de sutura

CatgutBiológicos Seda Lino

1ra. Generación Absorbibles 2da. GeneraciónSintéticos No absorbibles

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Suturas absorbibles

Ac. Poliglicólico Dexon

1ra.Generación Poliglactin Vicryl

Lactomer Polisorb

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Suturas absorbibles

Poliglecaprona Monocril Monofilamento Glycomer Byosin2da.Generación Poligluconato Maxon

Absorción lenta Polidioxanona PDS

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Suturas sintéticas Poliamida Nylon Prolene Surgilene Polipropileno Mopilen No Absorbibles Surgipro Monofilamento Mirafil Poliéster Ethibond Ti-Cron

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

¿QUÉ SE DEBE SUTURAR?

- Peritoneo- Aponeurosis- Músculo- Tejido celular subcutáneo- Piel

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

TÉCNICA: MEDIDAS GENERALES

- Recuento de gasas y compresas- Colocación de las asas intestinales en

forma adecuada- Colocar el epiplón mayor por encima de

ellas.- Cambio de guantes- Revisión de hemostasia general y de los

bordes- Iniciar el cierre con el paciente bien

relajado y SIN PRISA

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

TÉCNICA:

La segunda en bloque único peritoneo-aponeurosis es la preferida para reintervenciones y situaciones en que no estén bien diferenciados los planos

CIERRE

Por planos o anatómico En bloque

anatómica se sutura en un primer plano el peritoneo y en un segundo la fascia.

SUTURA

El material empleado en la sutura tiene que ser cuatro veces más largo que la longitud de la herida ya que en el postoperatorioaumentará la distensión y es necesaria la adaptación

Tienen peores resultados que las suturas continuas, debido a la formación de espacios arrosariados con zonas de mayor estrangulación de tejidos

Continua Puntos separados o sueltos

Sutura continua en bloque.

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

BASES PARA UN BUEN RESULTADO

- Cierre correcto.

- Conocimiento del paciente.

- Seguimiento postoperatorio.

CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN

CONCEPTO:Son aquellas que se colocan luego de la sutura habitual y que tienen por objetivo asegurar el mejor cierre de la laparotomía y así evitar la dehiscencia de la misma.

- Su función es activarse cuando fracasa el cierre principal.

- Se deben colocar cuando existen factores de riesgo.

CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN INTERNASe colocan en el interior de la herida, no tienen que retirarse y su morbilidad es menor.

- Puntos sueltos con material no absorbible Se dan a 2-3 cm de distancia uno de otros.

- Sutura continua de ida y vuelta.

- Sutura de Smead-Jones.Doble toma a cada lado, una cercana al

borde yotra más alejada (doble polea).

CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN EXTERNA

Son las más conocidas y las más utilizadas, pero no se adaptan a las posibles situaciones cambiantes del postoperatorio.

- Puntos totales múltiples con material no absorbible.Engloba todos los tejidos y se anuda en el exteriorsobre tubos de goma o silicona.

.- Suturas ajustables de retención.

CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

LAPAROTOMÍAS CONTAMINADAS

En cirugía sucia, la primera medida antes del cierre, es prevenir y “minimizar” la contaminación de la pared.

- Lavado de la pared con antibióticos antes del cierre.- El hilo monofilamento disminuye la adherencia bacteriana.- Debe ser irreabsorbible o de absorción lenta.- Cierre en bloque y con puntos sueltos.

CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

CIERRE EN RELAPAROTOMÍAS

Antes del cierre es aconsejable la extirpación de todos losplanos de la cicatriz anterior.

- Se duplican las complicaciones en comparación con un proceso normal.- La resistencia de la sutura que se realiza por segunda vez nunca es aceptable hasta al menos el cuarto mes.- Cierre en bloque con sutura continua y material no absorbible monofilamento.- Suturas de retención interna, con preferencia mallas no reabsorbibles.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES COMPLICACIONES

Tipos de complicaciones de los traumatismos abdominales

1. Afección general a todo el organismo= (FMO),

2. Afección exclusiva del abdomen

Complicaciones generales

Están en relación con la respuesta del organismo a la agresión, y pueden producirse alteraciones metabólicas, endocrinas e inmunológicas.

Alteraciones hormonales

Aumento de las catecolaminas, (noradrenalina) que, además de sus efectos vasomotor y cardíaco, tienen una acción glucogenolítica, antiinsulínica y lipolítica.

Aumento de la ACTH, hormona del crecimiento que contribuyen igualmente a la obtención de energía.

Cambios en regulación secretora de la aldosterona y la ADH.

Aliteraciones inmunológicas

Se producen alteraciones de los NQ reduciéndose la quimiotaxis, y alterándose la actividad bacteriana intracelular.

Disminuciòn C3 y properdina 3, del SER con disminución de la alfa-2-glucoproteína y la fibronectina 4 y de la función macrófago/ monocito.

Existe una respuesta inmunológica específica con disminución de los linfocitos T, sobre todo CD4, así como de interleucina 2.

Como consecuencia de la respuesta del organismo a la agresión, se producen alteraciones en la coagulación, respiratorias, renales y cardiovasculares que desembocan, finalmente, en complicaciones sépticas y en el denominado FMO

FMO

Disfunción de varios sistemas orgánicos a causa de los diversos tipos de lesión (hipoxia, traumatismo, etc.) o de manera indirecta a los efectos de la sepsis.

Hasta principios de 1980 se consideraba que el FMO era la consecuencia de una infección con sepsis generalizada, y que la tasa de infecciones podría reducirse con la administración profiláctica de antibióticos.

ABCESO ABDOMINAL ====LAPE

1985 Morton demuestra que el drenaje de los abscesos abdominales no revertía el FMO.

Posteriores estudios demostraron que la infección podía ser causa del FMO, pero que también podía existir FMO sin infección.

En los pacientes con TAG produce es SIRS (Sx. de reacción inflamatoria generalizada. Esta reacción en principio es beneficiosa y muchos pacientes la superan tras la reanimación inicial. Sin embargo, otros pueden terminar desarrollando un FMO, con o sin infección

Factores patogénicos FMO

Consumo no reconocido de O2 dependiente del flujo

Isquemia tisular y la reperfusiòn , La lesión del intestino delgado La adherencia entre LPMN y células

endoteliales.

Complicaciones abdominales

HEMORRAGIA POSTOPERATORIA.

+ frecuente durante las primeras 24 h después de un TA, siendo normalmente las vísceras macizas el origen de la hemorragia, sobre todo el hígado.

Hipotensión, taquicardia, distensión abdominal o salida de sangre por los drenajes y disminución de la Hg

En el caso de los traumatismos hepáticos:

– Evitar seccionar los ligamentos hepáticos para conseguir una mejor compresión.

– Las compresas se deben retirar una vez corregida la coagulopatía, acidosis e hipotermia y, en general, no debe sobrepasar las 24-36 h, si queremos evitar los problemas sépticos y el FMO.

Las embolizaciones selectivas pueden ayudar en casos seleccionados, sobre todo si se decide realizar un tratamiento conservador no Qx.

Complicaciones de la herida: infección, fascitis necrosante y dehiscencia de la herida

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA INFECCIÓN DESPUÉS DE TA :

Hemorragia Hipotensión, Tejidos desvitalizados,Contaminación por perforaciones intestinales o de IG PX. no preparados I Qx. prolongadas

TX: AB Y CIERRE DE PRIMERA INTENCIÓN

La fascitis necrosante es consecuencia de una herida infectada que no ha sido tratada adecuadamente. = dehiscencia de la herida y evisceración. Se origina una necrosis de la aponeurosis.

El Tx. 1.apertura de la herida y el desbridamiento amplio de toda la aponeurosis y el tejido muscular

A) Se muestra la coloración grisácea del tejido celular y la fascia necrótica de la pared abdominal. B) El divertículo perforado causante del cuadro

Síndrome compartamental  abdominal

=SCA cuando la PIA está por encima de 20 mmHg.

El SCA es más frecuente en los traumatizados.

El traumatismo hepático es la principal fuente de hemorragia.

La mortalidad puede acercarse al 50% en muchos estudios.

Medida de la presión intraabdominal.

La medida normal de PIA es cero o menos. La PIA se puede medir directamente introduciendo un catéter en la cavidad abdominal y conectándolo a un manómetro o traductor. MÈTODOS ALTERNATIVOS :

Presión en estómago, vena cava inferior, recto y vejiga.El más utilizado es la medición en vejiga urinaria

Peritonitis y abscesos

Consecuencia de un retraso diagnóstico de una perforación de víscera hueca, una mala exploración quirúrgica, una mala técnica Qx. Malas condiciones del enfermo , tiempos de intervención prolongados que provocan una dehiscencia en una anastomosis intestinal.

PREVENCIÒN: no dejar sangre acumulada en la cavidad peritoneal,

eliminar los tejidos necróticos, drenar adecuadamente las secreciones para

evitar su acumulación realizar un lavado exhaustivo de la cavidad

abdominal.

Sy Sx. -4-5 dìa de la IQx.y consiste en fiebre, taquicardia, hiperventilación y leucocitosis.

Abdomen distendido y doloroso.

Dx. TC y la ecografía abdominal.

Tx. ABCESOS: el drenaje percutáneo guiado por TC o ecografía y la inserción de una sonda de drenaje.

PERITONITIS DIFUSAS : Tx. Qx. con lavado de la cavidad y drenaje de las colecciones.

Obstrucción intestinal

Después de la 1 ª semana Intolerancia a la alimentación

oral, la distensión abdominal y la falta de emisión de heces y gases.

Dx. Diferencial : obstrucción

mecánica y el íleo adinámico. La causa puede ser una hernia interna por rotura de mesos que no haya sido correctamente tratada durante la primera intervención o bridas postoperatorias.

Colecistitis alitiásica

Se puede producir en todos los pacientes graves, sobre todo si están con VMA y NPT .

El Dx. es difícil La fiebre, dolor en HD y leve ictericia son los datos clínicos más característicos.

La ecografía abdominal establece el Dx.

Las opciones terapéuticas empleadas son la colecistectomía (abierta o laparoscópica), o la colecistostomía percutánea.

GRACIAS