CONDICIONES

PATOLOGICAS

PARTICULARES DEL

PACIENTE QUIRURGICO II

• Ceron Molina Jessica

• Reluz Fernandes de Cordova Mario

• Sanchez Godoy Gabriela

• Tasayco Paitan Vanessa

• Yengle Milla Yaritza

PATOLOGÍA

ENDOCRINOLÓGICA

Yaritza Yengle

Milla

DIABETES MELLITUS

Criterios de DM Hemoglobina glicosilada ≥ 6.5%

Glicemia de ayuno ≥ 126 mg/dL

Glicemia ≥ 200 mg/dL 2 h post carga

de 75 g de glucosa

Paciente con síntomas clásicos de

hiperglicemia, con glicemia aislada ≥

200 mg/dL

• Glicemias menor 150 mg/dl

• Pruebas de screeningen:• > 45 a

• IMC ≥ 25 con factores de riesgo (sedentarismo, HTA, enf CV, HDL < 35 mg/dl o TGC > 250 mg/dl)

• Hemoglobina glicosilada

• ECG en reposo

• Creatinina serica

Diferencias: tipo y tratamiento

• DM tipo II tratado solo con

dieta:

• Control de glicemia cada 6

horas o antes de iniciar el

procedimiento.

• Glicemia elevada iniciar

insulina rápida sc y suero

glucosado al 5% o al 10%

• DM tipo II tratado con

hipoglucemiantes orales:

• Suspender: • En la mañana antes de la cirugía los de acción

corta

• 24 horas antes los de acción intermedia

• Horas antes si son de acción larga.

• Administrar suero glucosado al 5%

• Control de glicemia cada 6 horas

antes del procedimiento.

• Glicemia elevada iniciar insulina rápida

sc y suero glucosado al 10%

• DM tipo I y tipo II tratados con insulina: mismo

esquema e ingesta oral

• Procedimiento es breve y de baja complejidad

• Administración de insulina sc.

• Si usa NPH, lenta o glargina

• La noche previa a la cirugía administrar dos

tercios de la dosis habitual nocturna y la

mitad de la dosis habitual matutina en la

mañana del procedimiento.

• Suero glucosado al 5%

• Cirugía de mayor duración y alta complejidad

• Insulina por infusión endovenosa.

• Administrar solución salina a concentración de

0.1 U/ml.

HIPERTIROIDISMOVanessa Tasayco Paitán.

INDICACIONES

• Pacientes con cáncer confirmado o nódulos tiroideos

sospechosos

• Pacientes jóvenes

• Embarazadas o mujeres que desean concebir poco

después del tratamiento

• Han tenido reacciones graves a los antitiroideos

• Bocios de gran tamaño con síntomas de compresión

• Paciente se rehúsa a tratamiento con yodo radioactivo I-

131

OBJETIVO

• Control completo y permanente de la enfermedad

• Mínima morbilidad

PREOPERATORIO

• Sistemas afectados por el Hipertiroidismo que influyen en

los procedimientos quirúrgicos:

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

PREOPERATORIOCARDIACO

• Fibrilación atrial presente hasta en un 8% de los pacientes

• Alto riesgo de arritmia incluso como hipertiroidismosubclínico

• La fracción de eyección del ventrículo izquierdo puede no incrementarse normalmente durante el esfuerzo.

RESPIRATORIO

• Disnea debido al aumento en el consumo de oxígeno y aumento en la producción de CO2, debilidad de músculos respiratorios y disminución en los volúmenes pulmonares.

PREOPERATORIO

• El paciente debe encontrarse eutiroideo conagentes antitiroideos y los fármacos debencontinuarse hasta el día del procedimiento, sieste no fuera el caso, la cirugía debe deposponerse

• Debe administrarse:

Solución de yodo de lugol o yoduro depotasio saturado (desde 7-10d antes de laoperación, 3 gotas 2veces/d)

PREOPERATORIO

• NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en

pacientes con la función tiroidea NO compensada.

PREOPERATORIOCONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

DEPÓSITO DE SANGRE

LABORATORIO

• Hemograma completo

• Perfil de coagulación (coagulación y sangría)

• Glucosa, úrea, creatinina

• Grupo sanguíneo y factor Rh

• Pruebas para VIH, hepatitis B o C.

• Examen de orina

• Riesgo Quirúrgico Endocrino Metabólico

• Dosaje de hormonas tiroideas (T4, T3, TSH)

• Evaluación pre-operatoria de las cuerdas vocales por laringoscopía directa o indirecta

• Riesgo Cardiológico

• EKG

• Ecocardiograma

• Prueba de esfuerzo

• Riesgo Neumológico

• Radiografía de tórax

• Capacidad ventilatoria

• Cáncer tiroideo coexistente

• Declina con el tratamiento de radioyodo

• Notoria oftalmopatía

• Reacciones a los medicamentos que ponen en riesgo su

vida

• Para los demás pacientes

TIROIDECTOMÍA TOTAL O CASI TOTAL

TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL

HIPOTIROIDISMO

INDICACIONES

• Nódulo tiroideo único

• Bocios multinodulares

• Bocios endotorácicos

• Bocios recidivados

• Cáncer de tiroides (cáncer folicular, Cáncer papilar,

cáncer medular, cáncer anaplásico)

PREOPERATORIO

• Sistemas afectados por el Hipotiroidismo que influyen en

los procedimientos quirúrgicos:

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

RENAL

DIGESTIVO

HEMATOLÓGICO

PREOPERATORIO

CARDIOVASCULAR

• Bradicardia

• Hipotensión

• Derrame pericárdico

• Bloqueo AV

• Insuficiencia cardiaca

• SICA

PREOPERATORIO

RESPIRATORIO

• Hipoventilación

• Atelectasias

• Neumonías

RENAL

• Aumento de riesgo de falla renal

• Disminución en la depuración de ciertos medicamentos

DIGESTIVO

• Mayor riesgo de íleo y vómitos

PREOPERATORIA

• NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en

pacientes con la función tiroidea NO compensada.

PREOPERATORIOCONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

DEPÓSITO DE SANGRE

LABORATORIO

• Hemograma completo

• Perfil de coagulación (coagulación y sangría)

• Glucosa, úrea, creatinina

• Grupo sanguíneo y factor Rh

• Pruebas para VIH, hepatitis B o C.

• Examen de orina

• Pruebas de función renal

• Riesgo Quirúrgico Endocrino Metabólico• Dosaje de hormonas tiroideas (T4, TSH)

• Evaluación pre-operatoria de las cuerdas vocales por laringoscopía directa o indirecta

• Riesgo Cardiológico• EKG

• Ecocardiograma

• Prueba de esfuerzo

• Riesgo Neumológico• Radiografía de tórax

• Capacidad ventilatoria

CORTICODEPENDENCIA

• Anotar

• Enfermedad de base

• Dosis y antigüedad del tratamiento

• Toma < 7.5 mg/d

• Tomar dosis diaria

• Toma ≥ 7.5 mg/d

• Tomar dosis diaria

• Omeprazol o Pantoprazol

• Inmunosupresión: mantener dosis

o sustitución EV

• Enfermedad suprarrenal o

hipofisaria

Yaritza Yengle Milla

Tratamiento de acuerdo a la cirugía

• Menor 25 mg

hidrocortisona/ 1 – 2 d

• Intermedia 50 – 75 mg

hidrocortisona/ 1 – 2 d

• Mayor 100 – 150

hidrocortisona/ 2 – 3 d

- Enfermedad ácido péptica

- Paciente con riesgo desangrado

Vallerie Sanchez Godoy

ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA

ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA

• La infección por Helicobacter pylori y los antinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de las úlceras.

Desequilibrio

Mecanismos protectores

Agentes agresores

Altas

concentraciones

de ácido y

pepsina en el

lumen

Moco

bicarbonat

o

PG

Mucosa GI

Ulceración de la mucosa

• Tratamiento quirurgico complicaciones:

- HEMORRAGIA

- PERFORACION

- PENETRACIÓN

- OBSTRUCCION

PR

EOP

ERA

TOR

IODejar lo Aines y tabaco---- 7 – 10 d

Realizar examen endoscópico previo

Antagonistas H2 Ranitidina 150 mg / 12 h

IBP Omeprazol 20 mg / d

Cirugia de Emergencia sin pre operatorio 20% mortalidad que

en Cirugia electiva

*porstergar en caso de

Hemorragia.

PACIENTE CON RIESGO DE SANGRADO

PACIENTE CON RIESGO DE SANGRADO

- La hemorragia es una preocupaciónimportante para el cirujano.

- La identificación de paciente conriesgo de sangrado es unarecomendación de alto nivel.

- Se valoran los factores quecontribuyen a aumentar laprobabilidad de sangrado excesivo.

HEPATOPATIAS

En las hepatopatías hay insuficiencia hepática y por ende hay alteraciones de la hemostasia, que puede ser secundaria a:

- Alteraciones de la Síntesis Hepática de los factores de coagulación.

- Déficit de vitamina “K”

- Disfibrinogenemia

- Hiperfibrinolisis

- Trombocitopenia

- Trastornos de la Función Plaquetaria.

Una de las

causas de riesgo

de sangrado en

paciente con

patología

gastroenterológi

ca

Hígado

Factores dependientes

de vit K

F V, VIII, XI, XII,

XIII

AT III

Plasminógeno

Fibrinógeno

Proteína C y S

FACTORES DE RIESGO

Pct. Asintomático Pct. Enfermedad Hepática Conocida

Historia Clínica y exámenes completos.

Antecedentes Efectos Adversos medicamentos.Uso detallado de medicamentos.Signos y síntomasLaboratorio Función Hepática

o Trata de disminuir el riesgo de complicación en el perioperatorio.

o Historia Clínica o Examen Clínicoo Laboratorio

PREOPERATORIO –HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS: Sirve para detectar anormalidades de la hemostasia.

Antecedentes personalesAntecedentes familiares

- Enfermedad de von Willebrand- Hemofilia

Antecedentes de otras enfermedades que contribuyan al problema hemorrágico

- Hepatopatías- Insuficiencia renal

- Hubo hemostasia inadecuado tras sufrir algún traumatismo?

- Cirugías previas sangrado inmediato vs tardío

- Sangrado excesivo durante el embarazo o menstruaciones (importante cuando es >1 sem).

- Episodios de hemorragia en la familia- Consumo de fármacos:

anticoagulantes, aspirirna, ATB: cefalosporinas, quinolonas.

• EXAMEN FÍSICO:

Piel y mucosas

EQUIMOSIS

HERMARTROSIS

HEMATOMAS FCTES ANTE GOLPES MINIMOS

ARAÑAS VASCULARES

PETEQUIAS

GINGIVORRAGIAS SIN CAUSA APARENTE

Valoracion

ESTASIS VENOSA

EXAMINAR EXTREMIDADES, PULSO

• Tiempo de coagulación

• INR 0.8 – 1.2

• TP 12 – 15 segundos

• TPT: 25-35

• Tiempo de sangría: 3-10 min

• Recuento de plaquetas

LABORATORIO

• Si el paciente tiene TP y INR prolongado y/o tiempo de coagulación prolongado:

- Administrar Plasma Fresco Congelado

- Vitamina K para normalizar los factores dependientes de esta vitamina.

• Se deben interrumpir los medicamentos que favorecen el sangrado como antiagregantes plaquetarios. Aspirina.

• Tratamiento no transfusional con Antifibrinolítico para la protección del coágulo

• Prevención de la hemorragia como: Acido Tranexámico (Transamin al 10%).

• Dosis EV 10mg/kg de peso corporal, no debe exceder los 100 mg/mL por minuto

• VARICES ESOFAGICA

• Esofagogastroduodenoscopia, para examinar las vías digestivas altas, buscando signos de sangrado.

• La decisión preoperatoria de suspensión o continuación del tratamiento antiagregante siempre debe basarse en una evaluación cuidadosa e individualizada de cada paciente.

Riesgo hemorrágico:- Las intervenciones consideradas como de

alto riesgo presentan un mayor beneficio con la suspensión preoperatoria de los AAP

- Las de riesgo moderado y bajo se benefician más manteniendo el efecto antiagregante hasta la intervención quirúrgica.

PATOLOGIA RENAL

Los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) e insuficiencia renal crónica (IRC) que son operados, ya sea electivamente o de urgencia, pueden tener complicaciones postoperatorias como resultado del deterioro de la función glomerular. Entre ellas:

• Incapacidad de regular los líquidos y electrolitos y de excretar productos nitrogenados,

• Aumento del número de infecciones debido a la desnutrición

• Alteraciones inmunológicas,

• Déficit en la cicatrización normal de las heridas.

Los cuidados Preoperatorios del

Paciente con Insuficiencia Renal

consiste en:

Mantener la volemia normal con aporte o

restricción hidroelectrolítica

Evitar el uso de drogas nefrotóxicas.

Utilizar la medicación perianestésica teniendo

en cuenta su metabolismo.

Tratar de mantener la presión arterial

intraoperatoria y postoperatoria normal.

Insuficiencia Renal Crónica

El riesgo quirúrgico aumentado por insuficiencia renal crónica es debido principalmente a una disminución de la tasa de filtración glomerular por debajo de lo normal que condiciona a una azoemia (BUN>100 ml/dl y creatinina >10mg/dl) y un desequilibrio en los líquidos y electrolitos.

Posee alteraciones en la cicatrización de las heridas, mayor incidencia de infecciones, alteraciones en la hemostasia y posee además las potenciales complicaciones de una agudización en su disfunción renal.

PERMITE EVALUAR

Causa de la

ERC Estadio de la

ERCManifestacione

s clínicas

Pruebas complementarias a solicitar:

PACIENTE CON IRC ESTADIOS 1 y 2

• EKG, RxT según edad, patología asociada y tipo de cirugía

• Pruebas para evaluar función renal , hemograma, sodio, potasio (medio interno), creatinina

ESTADIOS IRC 4

• ECG, RxT• Hemograma• Hemostasia básica

(plaquetas, INR, TTPA)

• Glucemia, Creatinina• Sodio, potasio• Equilibrio ácido-base• Calcio• Albúmina

ESTADIO 5En aquellas cirugías en las que

vayan a producirse cambios

importantes en la volemia y

reposición hídrica

Aspectos generales a valorar:

Recomendaciones:

Exploración de la piel y mucosas permite valorar el grado de

hidratación

Conocer la diuresis diaria para el manejo de líquidos

Valorar niveles de sodio en plasma, de encontrar hipo o

hipernatremia solicitar la osmolaridad plasmática y remitir al

nefrólogo para control.

Indicar aporte hidroelectrolítico adaptado a sus necesidades, según

el balance hídrico aproximadamente 1-1.5L/día

Valorar RxT: edema intersticial, derrame pleural

1) Homeostasis del sodio y la volemia

Aspectos generales a valorar:

2) Homeostasis del Potasio

Recomendaciones:

– Buscar cambios en el ECG asociados

con la severidad de la hiperkalcemia

– Objetivo preoperatorio: K+ 5,5 mmol/l

– Tratar preoperatoriamente si K+ >5,5

mmol/l

Recomendaciones:

• Determinar el equilibrio ácido-base preoperatorio.

• Mantener niveles de bicarbonato basales alrededor de 20-22 mmol/l.

• Evitar situaciones de hipoventilación.

Recomendaciones:

• Hemoglobina preoperatoria: 10mg

• Continuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas en el perioperatorio.

• Los criterios de transfusión son los mismos que para los pacientes sin

Insuficiencia renal.

3) Equilibrio Ácido-Base

4) Anemia

Recomendaciones:

Mantener niveles de calcio en rango normal (8.4 - 9.5 mg/dl) y el producto

fosfocálcico < 55mg/dl

Atención a las manifestaciones clínicas de hipocalcemia (parestesias,

confusion, tetania, alteraciones en ECG: prolongación del intervalo QT,

arritmias

Si los valores están fuera de los rangos recomendados remitir al paciente al

nefrólogo

Recomendaciones:

Considerar a todos los pacientes con ERC como pacientes de alto riesgo

cardiovascular incluso en ausencia de clínica previa.

Seguimiento de patología cardiovascular

Control de la presion arterial < 130/80 mmHg.

Determinar de albumina/proteinuria.

5) Metabolismo fosfato-calcio

6) Cardiovascular

DIALISIS

La diálisis debe realizarse el día anterior a la cirugía (24 hrs antes), si la diálisis se realiza el mismo día de la cirugía aumenta el riesgo de inestabilidad

hemodinámica, especialmente durante la inducción de la anestesia, debido al cambio brusco del volumen circulante (hipovolemia) y alteraciones Iónicas

Si se retrasa más de 48 horas después de la hemodiálisis los pacientes pueden llegar al quirófano con sobrecarga de líquidos, hiperkalemia y acidosis

metabólica.

En caso de cirugía de urgencia en que el paciente tenga un BUN > 100 mg/dl, o se encuentre en edema de pulmón o con un K > 5,5 mEq/l, éste requerirá

hemodiálisis de urgencia previa a la cirugía.

PATOLOGIA

NEUROLOGICAEvaluación preoperatoria del Sindrome

Colvulsivo y Sd Down.

Evaluacion preoperatoria del sd.

convulvsivo

• Convulsion: fenomeno paroxistico producido por

descargas anormales exesivas e hipersincronizadas de

un grupo de neuronas del SNC

• Epilepsia: trastorno convulsivo recurrente por proceso

cronico subyacente.

Evaluación preoperatoria

• Revisión cuidadosa de la historia clínica, • principalmente la evolución de la enfermedad,

• factores desencadenantes de las crisis convulsivas (ayuno, estrés, privación del sueno, alcoholismo y fármacos),

• Comorbilidades y su tratamiento.

• Se debe investigar el retraso mental, la hipotonía y los factores de riesgo para la aspiración y obstrucción de las vías aéreas.

• Los anticonvulsivos deben ser utilizados hasta el día de la operación, inclusive en las embarazadas y en los niños. • efectos adversos

• interacciones farmacológicas con los agentes anestesicos.

La evaluación pre-quirúrgica consiste realizar una serie

de pruebas dirigidas a descubrir donde está el foco

convulsivo y valorar que riesgos tendría el extirparlo

• Debe realizarse en personas en las que las crisis no se controlan adecuadamente con la medicación.

• sufrir crisis relativamente frecuentes (varias al mes) también valorar la severidad de las mismas.

• Por ejemplo: Una convulsión cada 1-2 meses puede, ser suficiente motivo para buscar una solución quirúrgica.

• En general, el niño o adulto candidato a cirugía debe de haber sido tratado correctamente y sin éxito durante al menos 1-2 años.

La valoracion PO esta diseñada para identificar

la base estructural y funcional del trastorno

convulsivo • 1.- Registro prolongado vídeo- EEG (electroencefalográfico):

filmación continua en vídeo del paciente para poder captar

las crisis que tenga y simultáneamente registrar la

actividad eléctrica cerebral mediante el

electroencefalograma (EEG) continuo.

Hospitalizacion entre cinco y siete dias, durante los que,

bajo control médico, se reduce la medicación antiepiléptica

para obtener un número adecuado de crisis.

El registro vídeo-EEG es la prueba más

importante en la evaluación pre - quirúrgica,

ya que permite localizar el foco epiléptico

• Localización de la región epileptógena por

medio del análisis digital del EEG.

•

La región azul oscura localiza la zona

epileptógena

• Este EEG durante un

registro simultáneo

con vídeo muestra el

inicio de un crisis

epiléptica en el lóbulo

temporal izquierdo

2. - Resonancia Magnética Cerebral (RM):

• Identificar lesiones estructurales

• la RM es imprescindible para evaluar a una persona con

epilepsia no controlada.

• Las lesiones frecuentes en la RM de las personas con

epilepsias focales no controladas

• son los tumores cerebrales benignos,

• las malformaciones o las cicatrices.

• Muchas de estas lesiones no se pueden ver en un escáner.

- Estudio neuropsicológico:

• Permite valorar el nivel cognitivo (inteligencia, memoria,

lenguaje) o de desarrollo en el niño pequeño.

• Los déficits neuropsicológicos ayudan a definir donde

está el foco epiléptico

• y a valorar el riesgo que la cirugía pueda tener sobre

ciertas funciones muy importantes (capacidad de hablar,

entender y memorizar).

Sindrome de Down

• Aproximadamente un 5-10% de los niños Down presenta

convulsiones que no sólo puede estar relacionada con un

cerebro anormal, sino que tambien con infecciones,

cardiopatía, u otro (Strafstrom et al., 1994)

• Es cada vez más frecuente recurrir a la práctica

quirúrgica en las personas con síndrome de Down.

• Por eso es importante conocer sus características

biológicas y orgánicas, con el fin de adoptar las medidas

personalizadas que mejor se ajusten a sus propiedades.

• Historial clínico y quirúrgico,

• Actuales problemas de desarrollo,

• Historia de las alergias y medicamentos,

• Un examen físico también se justifica, según lo permitido por el paciente. Aquellos que presentan mayores dificultades de expresarse a través del lenguaje, también pueden presentar mayor ansiedad o agitación

• La ansiedad y la agitación también producen respuestas de excitación del sistema nervioso simpático en el cuerpo ("lucha o huida") que pueden contribuir a complicaciones anestésicas.

• En la fase preoperatoria ha de dedicárseles tiempo

• explicarles con esquemas y dibujos cuando haga falta

pero con tranquilidad la planificación de los diversos

pasos que se van a seguir, dando cuenta de las

exploraciones y ajustándose a su capacidad de

comprensión.

• La presencia del familiar o del cuidador familiarizado

con ellas resulta muy útil porque puede facilitar la

comunicación y les ayuda a sentirse más seguros.

• para una persona con discapacidad intelectual la

presencia del familiar le da seguridad y sólo entonces se

deja manipular para realizar una exploración que les

resulta molesta, y colabora.

• Deben considerarse también los temas relacionados con

el consentimiento informado, teniendo en cuenta que

hay cada vez más personas con síndrome de Down cuya

autonomía va creciendo y entienden mejor los problemas

y situaciones que les rodean.

• Lógicamente necesitan buen asesoramiento, pero debe

tenerse en cuenta su opinión, ser informados, y participar

en el consentimiento.

GRACIAS…